ICU肠内营养中断现况调查及影响因素分析

黄培培 蔡喆燚 田飞 孙亮

(1.浙江省人民医院/杭州医学院附属人民医院,浙江 杭州 310014;2.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007;3.三峡大学第一临床医学院, 湖北 宜昌 433000;4.江汉大学附属医院,湖北 武汉 430015)

重症患者由于受感染、应激等的影响,免疫反应常需要消耗大量的能量,从而加速糖异生与蛋白质消耗,而细胞因子、胰岛素抵抗与肠道功能受损使糖原、蛋白、酯类吸收合成过程受损,常引发分解与合成代谢失衡。相关研究[1-2]表明重症患者的营养不良发生率达30%～50%。肠内营养(enternal nutrition,EN)由于能够有效维持危重患者胃肠道功能和改善患者的免疫功能及加速疾病康复常被作为首选营养支持途径[3]。美国肠内肠外营养学会(American society of parenteral and enteral nutrition,ASPEN)在营养支持治疗指南指出,危重患者宜在入院24～48 h内启动EN[4]。早期实施EN已被临床充分认可并广泛开展,但重症患者常受侵入性操作、腹腔高压及喂养不耐受等的影响,EN会被频繁中断,EN重新启动不及时常会导致喂养不达标的发生[5],EN喂养的频繁中断加重了重症患者营养不良的风险[6]。目前,已有学者意识到EN中断的危害,但各医院ICU 发生EN中断的现状未见报告,本研究基于指南、专家共识及相关循证研究调查湖北省14所医院ICU护士对EN中断医护的知识、态度、行为现状,旨在为护理管理者完善ICU对EN中断的管理流程,做出合理决策提供借鉴。

1 对象与方法

1.1研究对象 于2021年10-11月,采用便利抽样法,抽取武汉14所三级医院的575名ICU医护人员作为研究对象。纳入标准:(1)年龄>18周岁。(2)具备执业资质的ICU医护人员。(3)能正确理解问卷各条目的含义。(4)知情同意且愿意参与本研究。排除标准:(1)ICU休假人员,如病休、产休等。(2)ICU轮转、规培、进修的医护人员。依据方便抽样样本量计算公式,估算样本量为193名[7]。本研究纳入575名研究对象,符合样本量规则。

1.2方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1一般资料调查表 包括年龄、性别、职务、职称、ICU工作年限、学历、所在ICU类别、所在医院级别、是否为EN小组成员等内容。

1.2.1.2ICU EN中断知信行量表 该量表包括知识维度、信念维度、行为维度3个维度,共49个条目。该量表采用Likert 5级评分法的方式进行计分,分数越高表示ICU医护人员对EN中断知信行的掌握度越高。量表Cronbach′s α系数为0.953,重测信度为0.795,水平效度(S-CVI)为0.975[8]。

1.3预调查 正式问卷发放前采用便利抽样法选取40名ICU医护人员开展预调查,调查发现填写问卷的时间为5～12 min,量表总分为(168.23±15.85)分,其中,知识维度得分(51.85±7.92)分,信念维度得分为(47.33±3.91)分,行为维度得分为(69.05±9.32)分,临床一线医护人员能够理解调查问卷的条目并按照填写要求进行填写。

1.4调查方法 采用问卷星生成二维码的方式开展问卷调查,该问卷使用统一的指导用语,研究者在调查前向被调查者充分解释开展本次调查的意义、填写方法和注意事项,取得对方同意后,发放二维码。为避免重复作答,保证调查结果的真实性,同一手机号码仅能作答1次,问卷作答开放时长为2周,2周后答题通道自动关闭,调查结束后为减少偏移,调查资料均由双人核对后进行资料提取。本次调查合计发放575份问卷,所有问卷均回收,回收率100%。将量表填写的质量与答题时长(<5 min的样本予以删除)相结合进行考量,双人核对后删除无效问卷21份,剩余问卷554份,问卷有效率96.35%。

2 结果

2.1ICU医护人员EN中断知信行得分 ICU医护人员肠内营养中断知信行总分为174(161,187)分,知识维度为55(47,60)分,信念维度为50(44,50)分,行为维度为73(67,80)分。

2.2不同一般资料间EN中断知信行得分的单因素分析 见表2。

表2 影响ICU医护人员肠内营养中断知信行得分的单因素分析(n=554分)

2.3影响ICU医护人员肠内营养中断知信行水平得分的多因素分析 以单因素分析结果中具有统计学意义的变量作为自变量并进行赋值,将量表总分、知识维度得分、信念维度得分和行为维度得分分别作为因变量,进行多元线性回归分析,以P<0.05表示差异有统计学意义,见表3。

表3 自变量赋值

2.3.1影响ICU医护人员肠内营养中断知信行总分的logistic回归分析 见表4。

表4 ICU医护人员肠内营养中断知信行总分的logistic回归分析结果

2.3.2影响ICU医护人员肠内营养中断知识维度得分的logistic回归分析 见表5。

表5 ICU医护人员肠内营养中断知识维度得分的logistic回归分析结果

2.3.3影响ICU医护人员肠内营养中断行为维度得分的logistic回归分析 见表6。

表6 ICU医护人员肠内营养中断行为维度得分的logistic回归分析结果

2.3.4影响ICU医护人员肠内营养中断信念维度得分的logistic回归分析 见表7。

表7 ICU医护人员EN中断信念维度得分的logistic回归分析结果

2.4知信行水平得分与各维度得分的相关性分析 使用Spearman相关分析探讨量表总分与知识、信念及行为维度得分之间的相关关系[9]。见表8。

表8 ICU EN中断知信行水平得分与各维度得分的相关性分析结果

3 讨论

3.1ICU医护人员EN中断知识水平有待提高,中断信念水平需持续及行为水平有待改善 本研究调查显示,ICU医护人员EN中断知信行总分为174(161,187)分,处于相对较高水平,但EN中断知识维度处于中等水平,得分仅为55(47,60)分,其中医护人员对EN中断定义的认知普遍处于较低水平而对如何预防EN中断的护理措施的认知水平较高,表明医护人员在正确的识别和发现EN中断现象方面的能力较差。国外一项研究[6]指出营养不良的风险与EN中断的风险呈正相关。重症患者EN喂养中断发生的概率高达68.5%[10],EN喂养中断的日平均中断时间为8.9 h/d[11],远高于Uozumi等[12]的5.5 h/d,稳定持续的EN喂养是保证危重患者喂养达标的前提及改善患者疾病预后、减少住院时间的保障,因此管理者应进一步提升医护人员对EN喂养中断的认知水平,减少EN喂养中断的发生,早期干预进而降低由EN中断引起的并发症的发生概率。在信念维度中条目“认为肠内营养喂养中断的预防比治疗更重要”的得分最低,说明医护人员对EN喂养中断预防的态度积极性欠佳。管理者应加强医护人员态度转变的相关教育[13]。ICU医护人员EN喂养中断行为水平处于总分的中等偏上水平,本调查发现条目“我会主动去学习EN喂养中断的相关知识”得分仅为(3.59±0.92)分,表明在一定程度上ICU医护工作者缺乏自主学习意识,除此之外高学历、较高职称者EN喂养中断行为处于相对较高水平,但低学历、职称低者EN喂养中断变化水平较为缓和,这可能是临床经验积累相关,该结论与周华等[14]的研究相似,总体来说ICU医护人员EN喂养中断行为水平较高需要持续保持,但是低学历和低年资人员的行为态度相对于主体处于偏低水平,管理者应加强该类人员的临床教学任务和自主科研能力培养其科研兴趣和主动带教意识从而正向的引导EN喂养中断行为水平的提高[15]。

3.2ICU医护人员肠内营养中断知信行各维度得分与总分之间呈正相关 本研究单因素分析结果显示,知识维度的促进因素为接受相关培训越全面、学术期刊了解频率高,即接受EN培训的机会越多,从学术期刊了解知识的频率越高,ICU EN喂养中断的知识水平越高,研究指出[16]定期组织培训,能够有效提高医护人员对EN喂养中断早期发现、正确处理的能力,减少EN中断,管理者可结合医护人员工作年限分层级组织规范化培训,满足不同属性的医护人员学习需求,以提高医护人员对ICU患者EN喂养中断整体认知水平。高学历是信念维度得分的促进因素。知信行理论指出认知积累与态度的改变和行为的转变呈正相关[17]。学历水平越高,自主获取知识的能力越强,对ICU EN喂养中断的重要性认知越好[18]。行为维度的促进因素为高学历、接受相关培训越全面;相比于初级职称,ICU医护人员EN中断行为维度促进因素为高级职称;相比于从不了解学术期刊,ICU医护人员行为维度的促进因素为频繁了解期刊,基于此管理者可通过培训加强ICU医护人员对EN中断的知识水平,提供支持性的学术环境,不断培养和激发医护人员科研能力、兴趣,提升医护人员对ICU EN中断事件关注度及认知能力,以改善ICU EN支持患者预后[19]。相关分析显示,ICU医护人员EN中断知信行总分与各维度得分均呈正相关,建议管理者拓宽视野,积极加强EN相关知识培训[20],建立培训方法与培训内容动态更新机制,逐渐提高ICU医护人员EN相关知识的宽度与厚度,只有充分掌握EN中断相关知识,并知晓其危害,才能端正态度,更好的促进EN中断应对行为。

3.3建议 EN的实施更利于危重患者维持肠黏膜细胞的正常结构,保护肠道屏障功能,降低应激性高代谢,改善内脏血液循环,而EN中断的发生则会引起患者机体所需的能量、蛋白质、维生素和矿物质等重要营养素的获取缺失,机体在代谢和调节过程中出现短暂的调整和适应反应,而EN的频繁中断则会导致危重患者EN不达标,营养状态较差及病情恶化的发生,因此如何提高ICU临床医护人员的EN中断知识水平,减少EN中断的频率是未来营养护理的不可忽视的问题。相关研究[21]指出,基于容量管理的EN喂养方案能显著改善患者营养状况。建议临床管理者以层次性和目标为导向围绕过程环节构建EN喂养中断预防及管理流程,内容可涉及中断原因评估、输注方式适宜性判别、喂养剂量/速度的调整、胃肠不耐受监测等,进而规范EN安全输注,以期改善EN中断现况。循证实践在优化EN流程,提高喂养达标率,改善患者营养状况中发挥着重要的作用[22]。医护人员可依据当前调查结果,分析EN中断中的不足,并基于证据开展循证实践,规范EN操作行为,降低EN喂养中断的发生,提高危重患者EN实施的连续性和有效性。

致谢 感谢华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科米元元老师无私授权使用其量表,并协助问卷的发放、数据资料审核,以及其对本研究写作提供的指导。