痛性糖尿病周围神经病变评估工具及非药物干预的研究进展

刘 锐，卿 艳，钟印芹，田雪莹，房 鑫，刘 琳

1.长春中医药大学护理学院，吉林 130117；2.广州中医药大学深圳医院（福田）

糖尿病是21 世纪最大的健康挑战之一。国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation,IDF)调查显示，2019 年全球糖尿病（diabetes mellitus，DM）患病率为9.3%，我国糖尿病病人约1.1 亿例，居世界第1位,且未来将持续增长[1]。糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症，病人出现疼痛、麻木、感觉异常等[2]，其中以疼痛为主要症状的称为痛性糖尿病周围神经病变(painful diabetic peripheral neuropathy, PDPN)[3]，表现为灼痛、电击样痛、刺痛、冷痛等。疼痛是一种持续状态，慢性疼痛将会导致病人出现焦虑、抑郁、睡眠障碍和生活质量下降等问题。目前，PDPN 的治疗以药物为主，但病人药物治疗依从性低，停药率高，对疼痛治疗的满意度仅为27.9%[4]。现对国内外PDPN 患病率、评估工具和非药物干预措施进行综述，为PDPN 管理提供科学依据。

1 患病率

丹麦一项队列研究显示，PDPN 患病率为10%，疼痛性质依次是灼痛、冷痛、电击样痛（发生率分别为71.8%、36.4%、38.2%）[5]。Malik 等[6]调查显示，疼痛最初发生在脚部（90%～97%），其次是手指/脚趾（51%～77%），最后是腿部（42%～60%）。土耳其的一项横断面调查得出PDPN 患病率为22.9%[7]。中东一项大规模调查显示，DPN 患病率为33.3%，PDPN患病率为43.3%[8]。非洲一地区筛查出糖尿病病人中PDPN 患病率为15%[9]。我国一项研究得出DPN 患病率为21.3%，PDPN 患病率为21.2%[10]。综上可知，PDPN 患病率为10%～44%，存在一定差别的原因可能为：不同国家、地区病人存在个体差异性，测评工具和对疼痛管理策略不同。随着患病率的增加亟须对疼痛的测评工具及干预策略展开深入探究，减轻疼痛为病人带来的进一步损害。

2 评估工具

2.1 神经病理性疼痛量表（Douleur Neuropathique 4 Questionnaires,DN4)

DN4 由法国神经病理性疼痛组Bouhassira 等[11]编制，共5 个维度、10 个条目，量表内容为疼痛特征（灼痛、冷痛、电击样痛）；疼痛区域感觉异常和感觉障碍（刺痛、针扎、麻木和瘙痒）；检查疼痛局部区域的感觉缺陷（触摸和刺痛的感觉减退）；摩擦是否导致疼痛严重程度增加或疼痛的存在，“是”计1 分，“否”计0 分，≥4 分即为神经病理性疼痛，灵敏性和特异性分别为82.9%、89.9%。现 已 被 土 耳 其[12]、印 度[13]、波 斯[14]、阿拉伯[15]等国家翻译，均具有较高的灵敏性和特异性。我国研究者将量表中“tingling”译为“蚁走感”，其余条目不变，特异度为94.0%[16]。该量表最大的优点是简单、快捷、灵敏、准确，在国际上既被用作诊断PDPN 的工具，也被广泛用于PDPN 的评价指标。量表内容对不同性质的疼痛描述全面、有效，便于后续提出具体的干预措施，也可应用于医院、社区、研究院及家庭等环境下评估。目前国内使用较少，后续则需要更多的研究证明DN4 在PDPN 评估中的应用效果。

2.2 利兹神经病理性疼痛症状与体征自评量表（Self-Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Pain Scale,S-LANSS）

S-LANSS 由Bennett 等[17]编制并逐渐完善，分为神经性疼痛和伤害性疼痛（5 项症状评估和2 项体格检查），≥12 分即为神经病理性疼痛，其中一项体格检查是用手指施以不同压力按压或触碰疼痛和非疼痛部位，病人自评或访谈时可正确识别出75%、80%的疼痛类型，敏感性为74%～78%。李君等[18]对原始量表汉化，评估痛阈时仅靠针头自身的重力不施加外力,敏感性和特异性为80.0%、97.1%。S-LANSS 是可靠、有效的自评量表，对疼痛评估无侵入性，这对伤口难以愈合的糖尿病病人更为适用，应用场合较灵活。从评估方式看，为自评量表，主观性较强；从内容来看，对疼痛性质评估较为全面，但对于疼痛评估过于主观，临床可作为评价PDPN 的辅助工具。

2.3 神经性疼痛症状量表（Neuropathic Pain Symptom Inventory,NPSI）

NPSI 由Bouhassira 等[19]编制，共5 个维度、12 个条目，内容为灼痛、绞榨痛、受压痛、自发性疼痛持续时间、电击痛、刀刺痛、一过性疼痛发作次数、触摸诱发痛、压力诱发痛、冷诱发痛、针刺痛、麻刺痛，测评时间约7 min，组内相关系数 (ICC) 均较高（＞0.90）,现已被日本[20]、德国[21]、意大利[22]等国家翻译，均有良好的可靠性和有效性。我国汉化的NPSI 所有条目ICC 均在0.80 以上，信效度良好，准确性高、专业性及可操作性强，临床可用于评估各种原因引起的神经病理性疼痛的变化和治疗效果[23]。NPSI 是国际公认的用于评估神经病理性疼痛的量表，有研究显示NPSI 可用作直肠癌[24]、帕金森病[25]、脊髓损伤[26]神经性疼痛的特异性量表。该量表条目数适中，内容清晰，语言易懂，加入疼痛持续时间和频率是其区别于其他量表的特点之一。

2.4 简版McGill 疼痛问卷（Short Form of the McGill Pain Questionnaire，SF-MPQ)

SF-MPQ 由加拿大麦吉尔大学Melzack[27]开发并逐步完善，内容为11 个疼痛性质、4 个疼痛情感和视觉模拟量表（VAS）评估疼痛的强度，无计0 分,轻度计1分,中度计2 分,重度计3 分。修订后的量表保留了原来的灵敏性和可靠性，Cronbach's α 系数为0.85，内容简洁易懂，测评时间为2～5 min。SF-MPQ 量表在疼痛性质评估的基础上额外增加了对疼痛心理及强度的评估，更贴合临床实际，整体评估内容较为全面。国外常用于对PDPN 进行评估，国内虽未广泛使用，但其简短的内容和适度的条目数量使其更有针对性，现国内暂无汉化版本。

3 非药物干预

3.1 心理干预

认知行为疗法在国外的研究中发展较早、较成熟，在PDPN 治疗中是一种常用且有效的干预措施。Higgins Diana等[28]采用认知行为疗法对PDPN 病人进行12 周的培训，通过改变病人对疼痛的认知，帮助病人掌握正确应对疼痛的行为技巧来降低神经性疼痛评分。正念减压疗法是通过正念练习改善自我调节，帮助病人形成开放和接受的态度。Nathan 等[29]使用马萨诸塞大学提供的正念减压课程观察改善PDPN 病人疼痛，12 周后简明疼痛量表（BPI）疼痛干扰评分降低≥1分、疼痛灾难化评分及抑郁评分分别减少46.5%、42.0%。Taheri等[30]的研究采用接纳和承诺疗法帮助病人积极面对、接受和坚持功能性计划达到了疼痛缓解的目的。情绪释放疗法（EFT）是将认知疗法、暴露疗法和穴位刺激结合的一种减压技术。Peta 等[31]通过磁共振成像观察EFT 对慢性疼痛病人大脑激活的影响，EFT 治疗后病人BPI 评分降低21%，抑郁、焦虑和躯体症状评分显著减少13.5%、37.1%、28.0%，生活满意度提高了8.8%。

以上心理疗法缓解疼痛的原则是帮助病人形成对疼痛的正确认知、掌握应对技能，使病人出院后可更好地居家自我管理。病程较短的PDPN 病人主要关注疼痛的缓解，相对病程较长的病人更愿意接受学习疼痛的自我管理。心理疗法对PDPN 疼痛有小到中等程度的缓解，国内仅有情绪释放疗法一项技术的文献，研究者应积极引进更多有效的疼痛应对技能帮助病人获益。心理干预需治疗师一对一进行干预，受时间、地点、经济等因素无法在大规模人群中开展，难以满足病人掌握应对疼痛技能的需求。随着电子通信技术的发展，基于网络平台的干预在控制血糖方面发挥了重要作用，可为病人提供专业化、标准化、规范化的连续性医疗服务，具有保护病人隐私、提高依从性、减轻经济负担等优点。未来研究可探索网络化的管理模式对于PDPN 病人疼痛缓解的有效性。

3.2 运动疗法

运动是糖尿病管理的基石，也是强化生活方式干预的重要举措。有氧运动不仅可以控制血糖水平，对PDPN 病人疼痛症状也有显著改善。Amiri 等[32]对PDPN 病人进行4 个月的有氧运动联合阻力运动训练，干预结束后疼痛评分显著下降。Naimat 等[33]观察有氧运动对PDPN 的影响，运动类型为自行车、跑步机和行走，10 周后评分由（79.1±8.9）分降为（39.2±8.4）分。微循环障碍是导致DPN 发病的重要病理基础，微循环障碍时血液流速减慢，导致神经组织缺血缺氧。推测疼痛改善的机制是有氧运动通过运动增加肢体血流量减轻对神经的损伤，进而缓解疼痛。

中等强度的有氧运动对PDPN 病人疼痛有一定缓解，美国运动医学会（ACSM）指出，运动也存在剂量-反应关系，足够剂量的运动有利于最大化减轻疼痛症状[34-35]。但伴有重度疼痛的病人存在安全性问题，运动前可进行风险筛查避免运动风险发生。运动疗法缓解PDPN 的研究有待进一步深入，抗阻运动、有氧运动、高强度间歇运动及整合运动对疼痛的缓解尚未明确，需探究最优的运动类型、形式、强度、频率、时间和周期对疼痛缓解。

3.3 神经调控技术

脊髓电刺激(spinal cord stimulation, SCS)是通过手术植入装置提供温和电脉冲来调节慢性疼痛通路，是非药物治疗中缓解疼痛有效的方法。高频脊髓电刺激采用独特的波形和均匀的脉冲宽度产生刺激幅度低于异感阈值，故病人获益较大。多项研究表明，高频脊髓电刺激可缓解糖尿病神经病变病人的疼痛[36-38]。研究证明，高频脊髓刺激在改变痛性糖尿病神经病变大鼠模型的机械异常性疼痛行为测定、感受野大小和机械敏感性的电生理测定中有显著疗效[39]。Chen 等[40]观察高频脊髓刺激对痛性糖尿病周围神经病变的影响，植入后随访12 个月、24 个月，84.7%、88.9%的病人报告疼痛至少缓解50%。

国外已有高质量的临床研究证实，高频脊髓电刺激缓解PDPN 的有效性。国内对该项技术的应用尚未成熟，仍需进一步研究来阐明潜在的作用机制，探究高频脊髓电刺激频率、时间、强度对PDPN 疼痛的影响，以优化高频脊髓电刺激的镇痛效果。

3.4 芳香疗法

芳香疗法是提取芳香植物的根、花、叶、茎等高浓缩物质，精油分子经鼻吸入起到缓解疼痛、调和情绪等功效。有研究观察芳香疗法按摩对糖尿病神经性疼痛病人的影响，选取迷迭香、薰衣草和桉树精油混合而成，4 周后疼痛评分、DN4 评分显著降低[41]。作用机制为精油吸入后刺激嗅觉受体细胞，冲动传递大脑边缘系统，嗅觉系统-边缘系统交织的神经元作用于大脑中枢神经内分泌系统，释放β-内啡肽和脑啡肽进而减轻疼痛；迷迭香、薰衣草和桉树均具有镇痛和松弛肌肉的作用[42]。按摩与皮肤感觉纤维相互作用增加精油入血吸收率，达到镇痛效果。研究证明，迷迭香提取物（酚类和类黄酮化合物）是通过减少高葡萄糖对细胞的损伤来减轻神经元凋亡，降低半胱天冬酶3 的水平，发挥镇痛作用[43]。

芳香疗法按摩操作简单、无时间地点限定、副作用小、依从性高，便于病人居家实施，临床推广应用性强、安全性高，是疼痛管理中有效的补充替代疗法。我国芳香疗法相关研究现处于初级阶段，国外将芳香疗法用于不同疾病有一定基础，今后可借鉴相关研究对精油剂量、治疗时间、用法展开大样本、多中心的临床研究，以制定规范的操作流程及评价指标。此外，研究者也可对我国具有芳香气味的中药材进行探究，以推广具有中医特色的芳香疗法。

3.5 中医外治法

PDPN 属中医“痹症”范畴，“不通则痛”和“不荣则痛”是疼痛发作的主要原因。中医外治有熏、洗、灸、推拿等，对改善疼痛有一定疗效。金利荣等[44]使用推、搓、摩、叩等手法按摩足部，补法揉足三里、三阴交等穴，2 周后PDPN 观察组总有效率为95.24%。曹柏龙等[45]探究八段锦联合针刺对气虚血瘀型PDPN 的效果，平补平泻针刺阳陵泉、足三里等穴，8 周后治疗组总有效率为83.87%，疼痛评分下降。中医特色护理技术不仅可有效缓解疼痛且副反应较小、满意度高，今后可进一步推广中医特色护理技术在PDPN 中的应用。

近年来，国家陆续发布《中医药文化传播行动实施方案(2021—2025 年)》《关于加快中医药特色发展若干政策措施的通知》等文件，在国家政策的引导推动下中医特色护理技术也在临床广泛应用。但中医外治法缓解PDPN 的研究较为缺乏，现有研究质量不高，对疼痛的缓解作用及机制未明确。经查阅文献未见刮痧、艾灸、火龙罐、中药熏洗疗法缓解PDPN 的文献，下一步可验证中医特色护理技术单独及联合应用对PDPN 的治疗效果。

4 小结

国外已初步验证各种非药物干预方法对疼痛缓解的有效性，下一步可继续探索最佳的干预方案并逐步向大规模人群推广。国内非药物干预形式单一，亟须科学、有效的干预方法帮助病人缓解疼痛。由于疼痛的复杂性，研究者应积极引导病人参与对疼痛的长期管理，提高病人整体生活质量。在“互联网+”医疗健康发展的背景下，以互联网为依托的平台干预不仅可为病人提供连续性的优质护理服务，也可实现优化医疗资源、信息互通共享。建议在今后的研究中可借助互联网平台展开大样本、多中心的随机对照试验，减轻病人疼痛，以推进护理高质量发展。