维持性血液透析病人正念疗法的研究进展

申 微，秦月兰，李 珍，刘旺兴，赵琼玲

1.湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院），湖南 410005；2.湖南师范大学医学人文研究中心

慢性肾脏病是全球性的重大公共卫生问题，严重威胁人类健康，并将导致终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)的发生，而维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是ERSD 病人延长生命的主要治疗方法[1]。沉重的疾病和经济负担让MHD 病人普遍面临巨大压力，出现焦虑、抑郁、恐惧等心理问题和其他应激反应，严重影响治疗效果和生活质量[2]。如何有效调节MHD 病人的心理问题、改善自我管理能力是改善其健康结局和生活质量的关键。正念疗法（mindfulness therapy）作为一种非药物治疗方式，在提高病人心理健康水平、改善自我管理能力和健康结局等方面取得显著效果[3]。因此，现对正念疗法相关概念和机制进行介绍，并对其在MHD 病人中的应用形式及效果进行归纳总结，以期为透析病人实施有效自我管理提供理论依据。

1 正念疗法的概述

正念起源于2600 年前的《四念住经》，是佛教中最为核心的一种禅法，后被人们称之为“观禅”或者“内观禅”。于20 世纪70 年代被西方引入，此后一直被心理学界和医学界所关注。随后一些学者为“正念”赋予了新内涵，至今仍被广泛应用。1982 年，美国心理学家Kabat-Zim[4]认为正念就是一种以有意识察觉(on purpose)、活在当下(in the present moment)以及不做判断(nonjudgementally)的特定方式来觉知。此后，Kwee[5]进一步阐述正念的概念，其认为正念是指有意识地对当下进行非评判的觉察。

2 正念疗法的作用机制

近年来，正念疗法的应用效果虽然得到了一定的验证，但其作用机制尚不明确，普遍认为主要包括神经生理学机制和心理学机制。

2.1 正念疗法的神经生理学机制

正念疗法在脑电研究、大脑成像研究等神经科学领域的机制证据越来越多，以脑机制为主，与负责记忆、注意、感觉加工及情绪处理等功能的脑结构有关，这些脑区包括大脑皮层中线结构（CMS）、杏仁核、前岛叶和外侧前额叶皮层等，通过对大脑额叶区域神经活动的改变以及对机体免疫系统功能的改善，来提高个体分配注意的能力，改变与特定情绪相关脑区的活动水平[6]。但目前对正念起效的脑神经机制研究尚在初始阶段，主要集中在正念对脑部结构、脑电生理、脑区激活和连接的改变等，未来还需进行更多研究来获得精准定位到神经网络上的证据。

2.2 正念疗法的心理学机制

研究者试从多角度分析并诠释正念疗法的心理学机制，核心是通过改变对事物和相关体验的记忆力、注意力和觉知力，来改善其对外界刺激的反应和自我调节能力，促进身心健康。Baer[7]提出正念训练与认知行为疗法在某种程度上效果类同，提及正念疗法对病人的心理学机制，特别是对其认知水平上的改变效果。病人在接受训练的过程中，让自身的感知、思维以及情绪等暴露在外界，通过这种外在的暴露，实现条件反射的正常表现，而减少回避行为。Shapiro 等[8]基于元认知诠释正念的作用，提出元机制之所以发挥作用，是因为正念会形成再感知，即形成意志、态度以及注意模型，在此基础上提出对人体的作用主要是人类情绪调节与管理、价值体现、灵活性以及暴露。翟成等[9]提出病人在接受正念训练的过程中，元觉知是元机制形成的基础，且认知转变机制，特别是在注意力控制、接纳态度、灵活性表现、自我价值体现与价值观反映等发挥了重要作用。2007 年，Barnes 等[10]提及正念是一类典型的心理特征，正念疗法的作用将会带来较高的心理预期与关系满足感。

3 正念疗法在MHD 病人中的应用

3.1 正念疗法在MHD 病人中的应用形式

3.1.1 正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)

正念减压疗法是一种以正念为核心的概念，以冥想训练方法为基础，通过系统性的正念练习来管理压力的心理疗法，目前广泛应用于MHD 病人[11]。其具体内容包括身体和呼吸的正念冥想、身体扫描冥想训练、正念运动冥想、3 min 呼吸空间冥想、声音和想法冥想、困境探索训练、友善冥想、分离技术等。通常干预周期为8 周，每周1 次，每次2 h 左右。我国学者以MHD 病人需求为导向，依托互联网来实施正念减压疗法，突破了时间和空间的局限，降低了费用，实时进行在线指导，取得了较好的效果[12]。

3.1.2 正念认知疗法(mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)

MBCT 是由MBSR 与传统的认知行为疗法（cognitive-behavioral therapy, CBT）相结合而形成，用以改善病人的抑郁、焦虑和不良认知，是第三代认知行为治疗技术之一[13]。通过集体正念训练来促进病人情绪调节和认知行为的提高，防止周期性焦虑、抑郁等负性情绪的复发。通常干预周期为8 周，每周1 次，每次2 h 左右。MBCT 治疗优势明显，不仅有利于病人的身心健康，还可促进医患关系的良性发展。我国MBCT 治疗模式在MHD 病人中的应用尚处于起步阶段，仅有少量报道，且未明确干预者的资质和治疗经验，因此，在我国MHD 病人中的安全性和有效性待进一步验证。

3.1.3 接纳与承诺疗法(acceptance and commitment therapy,ACT)

ACT 与MBCT、CBT 一样，同属第三代行为疗法，被国内外学者广泛应用于恶性肿瘤、慢性病管理、妊娠分娩及精神心理疾病等领域[14]。ACT 的核心概念是心理灵活性，以关系参照理论为基础，包括正念、自我接纳、认知解离、以自我为背景、明确价值和承诺行动6 个过程。ACT 治疗模式较灵活，近年来，研究者开始在不同年龄段的MHD 病人中进行尝试，并取得一定的效果。但目前国内外ACT 干预时间、频率及模式没有明确界定，研究样本量较少，随访时间短，未来还需进行大量的深入探究，进一步探索ACT 应用于MHD 病人领域的可行性。

3.2 正念疗法在MHD 病人中的应用效果

3.2.1 缓解焦虑、抑郁等负性情绪

疾病带来的心理和经济压力，导致透析病人角色适应不良，生活信心丧失，自我评价降低，影响生活质量和疾病预后[15]。焦虑、抑郁是MHD 病人透析初期较为常见的负性情绪。正念可对MHD 病人心理调节与治疗起到良性循环的作用，让病人建立起全新认知，用平和的心态对待世间万物，理性应对各种压力，继而逐步提高其自身的生活品质[16]。Hedayati 等[17]指出，正念不仅参与情绪处理，还能在个体情绪失调时发挥作用，提 高 正 向 影 响。Thomas 等[18]对41 例MHD 病 人 进行了为期8 周的正念冥想干预，结果显示正念冥想可有效改善病人的焦虑、抑郁症状。梁萍萍等[19]对60 例MHD 病人实施为期6 周的正念减压干预，有效缓解了病人的焦虑、抑郁情绪。但目前国内研究存在样本量少、干预时间较短等问题，今后还需开展多中心、大样本干预性研究，开发出更加有效的个性化干预方案。

3.2.2 提高治疗依从性

有研究者将治疗依从性定义为病人行为与临床医嘱的一致程度，包括饮食、服药、定期复查及不良生活习惯的改变等[20]。MHD 病人依从性主要包括饮食依从、用药依从、液体摄入依从和透析方案依从4 个方面[21]，其治疗依从性很大程度上决定了治疗效果。而目前我国MHD 病人治疗依从性处于较低水平，其中对疾病不重视、血液透析知识欠缺、经济负担过重、生活和工作压力较大以及社会支持的缺乏等是主要的影响因素[22]。梁萍萍等[19]对研究对象采用个人练习与小组授课、讨论结合的形式进行为期6 周干预训练，证实正态减压疗法能有效减轻MHD 病人的负性情绪，提高治疗依从性。

3.2.3 改善睡眠质量

研究表明，MHD 病人睡眠障碍发生率为60%～80%，主要表现为日间疲劳嗜睡、失眠易醒、醒后难以入睡、不宁腿综合征等，其中，失眠是最常见的症状[23]。长期存在的睡眠障碍不仅加重了症状困扰，降低了病人的生活质量，同时还造成生理功能紊乱，增加相关健康问题和死亡的风险。正念通过降低病人的睡前觉醒来改善睡眠质量，对睡眠障碍的治疗起到良好效果。张丽等[24]对80 例MHD 病人的研究发现，经正态减压疗法干预后，试验组入睡时间、睡眠时间、睡眠质量、睡眠效率、睡眠障碍及日间功能障碍各维度总分均显著低于对照组(P＜0.01)，表明正态减压疗法能有效改善MHD 病人的睡眠质量，有助于提高病人生存质量。该结果与相关研究结果[25-26]一致。但以上研究用于测量睡眠质量的工具标准不一，信效度不明确，可能在一定程度上影响研究结果。

3.2.4 缓解疲乏症状

目前，MHD 病人疲乏发生率为60%～97%，其以疾病相关因素、生活方式、透析后疲乏和焦虑、抑郁等负性情绪为主要影响因素[27]。马旭梅[28]对50 例MHD病人分步骤实施持续8 周的MBSR 干预，主要内容包括信任-社会支持、全身躯体扫描、呼吸-冥想练习、瑜伽静坐练习、行走冥想练习、混合练习等。干预由接受过正念训练的专业人员实施，采用多维疲乏问卷(Multidimensional Fatigue Inventory，MFI-20)进行效果评估，结果显示，干预组疲乏总分及各维度总分均显著低于对照组，表明正念能有效降低MHD 病人疲乏[28]。研究表明，MHD 病人普遍存在口渴、营养不良、腰背疼痛、体力活动能力下降等表现，而正念饮食、正念运动作为补充和替代医学，被证实能够通过激发本体感受来觉察身体内部，以帮助病人进行饮食调节、运动锻炼和健康管理，由此，可在国内MHD 病人中开展相关研究，为其提供更多有效的治疗策略。但目前国内对正念疗法和MHD 病人疲乏的相关研究甚少，还需在不同时间、不同人群及不同地域间进一步进行多维度实证研究。

3.2.5 改善相关生物学指标

Palta 等[29]对非裔美国老年人采取正念疗法，通过干预发现8 周后试验组病人的收缩压及舒张压分别降低21.9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和16.70 mmHg，但对照组平均收缩压却有所上升，上述临床试验结果表明正念疗法对病人的血压调节有明显的影响。Sohn 等[30]对MHD 病人进行为期12 周的MBCT，主要内容包括正念冥想、愤怒管理和沟通技能培训等，分别在基线、干预8 周及12 周后测量生化指标，包括Kt/V（反映透析充分性的指标）、血清清蛋白(ALB)、血清肌酐（Scr）清除率、钙/磷(Ca/P)和透析期间体重增加(IDWG)，结果显示MHD 病人的Kt/V 和Scr 清除率显著降低，表明MCBT 能有效改善MHD 病人的血清肌酐水平。方盼[31]的随机对照试验研究显示，在MBSR 治疗期间，试验组的整体动脉压呈下降趋势，反之对照组则无明显变化或血压有所升高；血红蛋白水平略有改善(P=0.01)，在Ca、ALB、Scr 清除率和尿量方面差异无统计学意义(P＞0.05)，表明正念疗法对MHD 病人的血压、电解质、ALB、Scr 清除率、尿量等基础疾病重要临床指标无负面影响，安全性良好，可显著提高MHD 病人的外周血血红蛋白水平，改善贫血症状，并稳定血磷水平。血液透析相关生物学指标的改善有力地证明了正念疗法的应用效果，但除生物学指标的改善外，还需进一步论证正念能够减少MHD 并发症的危险因素。

4 小结

综上所述，正念疗法可有效改善MHD 病人的负性情绪、依从性、睡眠质量及疲乏。随着正念疗法在我国的发展与普及，正念疗法通过多种形式和方式被医学界广泛应用于糖尿病、癌症、高血压等各种慢性病的防治和护理。但正念疗法在MHD 病人领域中处于初级探索阶段，相关研究较少，缺乏理论指导，干预实施的标准和效果不一。因此，亟须建立科学、有效、可行的MHD 病人的个性化正念干预方案，并进行多中心、大样本的干预性研究，有效提升透析病人自我管理水平，提高病人生活质量。