网络化认知行为疗法在肠易激综合征病人中应用的研究进展

李宁宁，祝 筠

1.山东第一医科大学护理学院，山东 250000；2.山东省立医院

肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一种常见的肠-脑相互作用的疾病[1]，是指在不存在任何胃肠道结构、炎症、免疫学或生化病理的情况下，反复出现腹痛、腹胀、腹部不适，同时伴有排便习惯以及大便性状改变；除胃肠道症状外，病人还经常伴随精神心理症状，如抑郁、焦虑、敏感、愤怒和躯体症状。该疾病影响了全球近10%的人口[2]。由于病人病情的长期性和反复性，严重影响了病人的生活质量及身心健康[3]，同时对国家医疗卫生造成了极大消耗，给社会经济带来沉重负担[4]。肠易激综合征的治疗方法多样，包括药物干预、生活方式干预和心理疗法[5]。肠易激综合征治疗指南[6]建议对标准药物治疗无效的病人进行心理干预，如认知行为疗法(CBT)、放松疗法、催眠疗法等，以上疗法均已被证明对肠易激综合征病人有益。国家健康和护理卓越研究所(NICE)指南[7]建议对难治性肠易激综合征病人进行CBT。尽管有强有力的证据证明CBT 的有效性[8-10]，但传统的CBT 常采用面对面的方式进行，存在成本较高、对治疗师资质要求高、受时间地点限制等诸多问题，难以在临床大规模应用，从而不能及时地对病人进行有效的干预。为了解决这一问题，美国胃肠病学学院的肠易激综合征指南[11]提出，基于电子技术支持的心理疗法可能会改善这一状况。随着互联网在全球的普及，基于网络的CBT(Internet-delivery CBT,ICBT)可以弥补传统CBT 的局限性，使病人能够在任何时间和地点[12]接受标准化的循证治疗，并降低医疗成本[13]。现对ICBT 用于肠易激综合征病人的相关研究进行综述，以期为促进ICBT 在我国肠易激综合征病人中的应用和推广提供参考。

1 ICBT 的概述

1.1 概念

CBT 是由美国著名精神病学家Aaron Beck 提出，是通过改变一个人的思维和行为方式来改变不良认知，达到消除负面情绪和行为的一种治疗方法[14]。ICBT 是一种认知行为治疗的形式，它以多媒体为工具，通过电脑或智能手机上的软件，将CBT 的基本步骤和内容通过音频、图像和视频定期传达给病人[15]，帮助病人更好地认识自己的消极思想，使用认知技术来对抗负性思维，纠正错误认知，从而达到消除消极情绪，同时减轻身心症状的作用。

1.2 ICBT 在肠易激综合征病人中的作用机制

肠易激综合征的确切病因尚不清楚，研究表明由多种复杂的因素相互作用导致疾病的发作和恶化，可能的机制和学说是生物、心理和社会因素综合的结果[16-17]。大量研究表明，CBT 可改善肠易激综合征病人的焦虑、抑郁、生活质量和胃肠道症状[8-9,18-19]。研究显示，CBT 通过降低海马旁回和右下扣带皮层的神经活动，改善腹部症状和焦虑症状[20]。一些研究显示CBT 可直接改善肠易激综合征胃肠道症状，从而减轻了病人的心理痛苦。此外，一项针对肠易激综合征的CBT 的Meta 分析结果显示，CBT 减轻腹部症状比心理症状更有效[21]。肠易激综合征中的认知和行为转变可能通过直接参与肠易激综合征的脑-肠相关过程从而有助于腹部症状的改善，并因此减轻焦虑和抑郁等心理痛苦。

2 ICBT 在肠易激综合征病人中的应用

2.1 减轻肠道症状

有学者在纸质手册的基础上为肠易激综合征病人开发了一个Web-CBT 自我管理程序，该程序可在具有互联网访问权限的计算机上访问[22]。它是自定进度的，由8 个课程组成。干预方案包括了解肠易激综合征的生物-心理-社会模型和大脑-肠道连接，改善肠道症状，养成规律的饮食习惯，降低对肠易激综合征症状的高度警惕，识别与胃肠道相关的无用想法，认识到这些自动思维如何影响行为、情绪和胃肠道症状，以及接受和处理情绪。Web-CBT 课程通过重复简短的学习和练习，以互动的方式传授认知和行为技能和技巧。该计划和互动练习的内容是根据参与者的症状和他们在计划内之前的反应量身定做的，使他们能够专注于计划中与个人相关的方面。Everitt 等[23]将558 例难治性肠易激综合征病人随机分为基于电话干预的CBT（TCBT）组、基于网络干预的CBT(WCBT)组、对照组（TAU）。TCBT 组的参与者收到了一份详细的自我管理CBT 手册，包括家庭作业和记录表，并在第1 周、第2 周、第3 周、第5 周、第7 和第9 周与CBT 治疗师进行了6 次1 h 的电话会议,在第4 个月和第8 个月时接受2次、每次1 h的强化治疗。WCBT 组参与者可以在线访问程序，在第1周、第3周和第5周进行3次30 min的电话治疗，在第4个月和第8个月进行2次、每次30 min的强化治疗。对照组所有的参与者都收到了1 份基于NICE 指南的肠易激综合征生活方式和饮食的标准信息表。在基线、随机分组后第3 个月、第6 个月和第12个月使用肠易激综合征严重程度评分系统进行评估，结果显示，在长达12 个月的随访中，两种CBT 干预效果都优于对照组。 Owusu 等[24]对招募的36 例肠易激综合征病人进行为期12 周的随机对照试验，试验组采用基于网络的CBT，Regul8 程序是由英国南安普敦大学北京学院的1 个研究团队开发的经过严格测试的基于网络的CBT 程序。该程序的内容与原始版本相同，但界面、视频和图形得到了增强，由8 个部分组成，计划在12 周内完成；对照组为空白对照。分别在基线、随机分组后1 个月、2 个月和3 个月使用肠易激综合征症状严重程度量表进行评估，结果显示胃肠道症状显著改善。

2.2 改善生活质量

Zemedy 是一款应用程序，由英国的数字健康公司Bold Health 与首席研究员合作设计，由8 个模块组成，侧重于心理教育、放松训练、锻炼、压力管理的认知模型、对肠易激综合征症状应用CBT、通过暴露疗法减少回避、行为疗法和关于饮食的信息。用户与聊天机器人互动，聊天机器人提供信息并鼓励实施具体计划、家庭作业和练习，Zemedy 设计干预疗法在8 周内完成。Hunt 等[25]对121 例肠易激综合征病人进行了为期8 周的交叉随机对照试验。干预组采用Zemedy 进行CBT，对照组为空白对照，在基线和干预8 周后，使用肠易激综合征生活质量量表、胃肠道症状评定量表和食物恐惧问卷、内脏敏感性指数、胃肠道认知问卷、抑郁焦虑压力量表和病人健康问卷-9 进行评估。然后，两组进行交叉治疗。所有参与者在治疗后3 个月再次接受评估。结果显示胃肠道症状的严重程度和生活质量明显改善。Melissa[12]通过互联网招募了54 例肠易激综合征病人，并将其随机分配到治疗组和对照组，治疗组接受为期5 周的ICBT，干预包括5 个模块，每个模块的主题分别为心理教育、压力管理、肠易激综合征特定的灾难性思维、暴露疗法、行为疗法。治疗组的参与者每周按指示完成家庭作业，并通过电子邮件向治疗师提交书面材料，治疗师在48 h 内回复，提供个性化的反馈和鼓励。对照组作为空白对照。在治疗前、治疗后第6 周和治疗后3 个月随访时分别使用胃肠道症状评定量表、肠易激综合征生活质量量表进行评估，结果显示干预组生活质量明显改善。

2.3 改善心理状况

Lee 等[26]招募160 例患肠易激综合征的女性实习护生，将其随机分为ICBT 组、表达写作组和等待名单对照组3 组，该研究基于Mind Over Mood[27]开发了ICBT 干预，并通过互联网提供给ICBT 研究参与者，该方案由13 个会话组成，涵盖压力管理的行为、情绪和认知部分，13 个干预环节分为3 个部分：第1 部分集中于行为策略、腹式呼吸和渐进式肌肉放松训练，第2部分集中于情感策略、表演和记录愉快的活动，第3 部分重点介绍认知策略，教参与者如何识别负面情绪并记录，识别过程中治疗干预持续6 周。表达写作组：要求参与者写下1 d 中使他们感受到情绪强烈的事情，本小组没有向参与者提供额外的学习材料或反馈，表达写作的内容不受格式和内容的限制，但字数需在200～300 字，共安排了为期6 周的13 次表达写作干预会议。等待名单对照组：不接受任何干预，在研究完成后，提供ICBT 干预。在基线和干预开始后2 周(干预期间)、6 周(干预结束)、18 周使用肠道症状严重程度量表、状态-特质焦虑量表、流行病学研究中心抑郁量表进行评估，结果显示，与等待名单对照组相比，ICBT 组和表达写作组焦虑和抑郁程度显著减轻。Ljótsson 等[28]将195 例诊断为肠易激综合征的病人随机分为试验组和对照组两组，试验组进行ICBT，对照组进行基于网络的压力管理干预（ISM）。ICBT 干预方案包括正念练习（使参与者立即意识到当前的胃肠道症状、思想、感觉和行为冲动的正念练习）、暴露疗法（通过吃某些食物、参加体育活动和紧张的情况，从而引发胃肠道症状）和行为疗法（通过分散注意力、休息和服用非处方药等方式减轻或消除胃肠道症状）。基于网络的压力管理干预方案包括渐进式放松训练、饮食策略、问题解决策略、提升睡眠质量策略。两种治疗都是通过互联网进行的，持续10 周，并在干预后6 个月进行随访，结果显示， ICBT 组的病人在肠易激综合征症状、焦虑、抑郁方面改善优于对照组。

2.4 增加经济效益

Ljótsson 等[29]将61 例肠易激综合征病人随机分为ICBT 组和等待名单对照组。ICBT 组由1 名在线治疗师指导，强调通过暴露和正念训练来接受症状干预。持续时间为10 周，分为5 个疗程，病人只有完成当前疗程才能进入下一个治疗步骤。采用胃肠道症状分级量表测量肠易激综合征症状的严重程度。两组病人均在治疗前和治疗后进行评估，只有ICBT 组在治疗结束后12 个月进行评估，收集了所有评估点的卫生经济数据。研究发现，ICBT 组更具成本效益，可以减少社会成本，且成本效益持续在干预后12 个月仍存在。Andersson 等[13]将肠易激综合征病人随机分为试验组和对照组两组，试验组进行ICBT 治疗，对照组加入论坛进行讨论，试验组接受为期10 周的ICBT，治疗师通过电子邮件提供支持，每例参与者的平均治疗时间为165 min，治疗包括暴露疗法和正念练习；对照组的参与者参加了讨论论坛。在干预前、干预结束后、干预结束后3 个月和干预结束后1 年随访时评估经济数据，结果初步证明，互联网提供的治疗是一种具有成本效益的治疗方式；从社会角度来看，试验组节省了经济成本。McCrone 等[30]将558 例肠易激综合征病人随机分为TCBT 组、WCBT 组、对 照 组3 组。TCBT 组 干 预方案为1 份详细的自我管理CBT 手册，包括家庭作业和记录表，并在第1 周、第2 周、第3 周、第5 周、第7 周和第9 周与CBT 治疗师进行了6 次1 h 的电话会议,在4 个月和8 个月时接受2 次、每次1 h 的强化治疗；WCBT 组参与者可以在线访问regula 8 程序，在第1周、第3 周和第5 周进行3 次30 min 的电话治疗，在第4个月和第8 个月进行2 次30 min 的强化治疗；对照组干预方案包括常规医疗咨询和药物治疗。研究结果表明，从医疗保健的角度来看，ICBT 和TCBT 这两种疗法都具有成本效益，研究结果增加了重要的研究证据来支持NICE 指南中的建议，即应为肠易激综合征病人提供CBT。

3 思考与展望

肠易激综合征是一种常见的慢性胃肠疾病，在世界范围内具有较高的患病率，肠易激综合征是一个健康问题，严重影响病人的身心健康及生活质量，同时也是一个社会问题，会导致缺勤、失业焦虑、工作效率下降和医疗费用增加，增加社会医疗保健负担。ICBT在改善肠易激综合征症状严重程度、生活质量、心理状况和成本效益方面优于标准治疗或等待治疗。而且干预后肠易激综合征症状改善会持续很长时间。未来还需从以下几方面进行深入研究。第一，加强ICBT 的临床研究。目前，有关ICBT 在肠易激综合征病人中的研究较少，现有研究多存在样本量小、ICBT 方案的内容、持续时间和操作者等异质性较大，长期效果不明确等问题，需要进一步的研究和标准化，开展长期的纵向追踪研究，探讨其对肠易激综合征病人干预的长期干预效果。第二，提高ICBT 的参与度及病人的依从性。当前ICBT 的脱落率较高且病人依从性较差，未来应根据病人的反馈及时做出调整，使干预措施更适合病人且更容易实施，ICBT 实施过程中需要参与者一定程度的知识和技能来使用互联网和现代通信设备。因此，建议未来的干预措施包括对互联网使用的指导，为病人提供必要的技术支持；此外，增加有吸引力的美学设计，并结合游戏和测验，增加趣味性，促进病人主动学习症状管理技能，提高病人的积极性。第三，保护病人信息隐私及伦理安全。随着数字健康技术的发展，用户隐私和相关的伦理安全问题已经成为新的挑战。所有的智能设备都需要尊重病人的隐私，未来需要强有力的监管体系和安全措施来有效保护病人的隐私和信息安全。第四，培养专业治疗师，构建多学科干预团队。CBT 实施和传播的一个主要障碍是缺乏在这种干预中受过充分训练的治疗师，为了将CBT 确立为肠易激综合征病人的标准治疗，需要通过为临床医生提供培训机会来使其学习如何在肠易激综合征病人中应用CBT，从而提高其可用性，建立心理学科、营养学科、胃肠病学科等多学科管理团队合作，以整合的方式提供CBT。