影像科护士处方权的研究进展

王蒙婷，韩世范，2，张 倩，朱瑞芳，2，杨素云

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院；3.山西白求恩医院(山西医学科学院 同济山西医院）山西医科大学第三医院

人口老龄化的加剧和慢性病病例数的增多是威胁居民健康和影响国家经济发展的重大公共卫生问题。目前，全球都面临着医疗资源缺乏和医患供需不平衡的困境，难以满足公众对高质量健康服务的需求。为应对这些问题，全球已有70 余个国家及地区设立高级实践护士角色，44 个国家或地区授予了护士处方权[1]。多项随机对照试验和系统评价表明，授予护士处方权成为缓解医生短缺、提高医疗质量和病人满意度、改善病人结局、拓宽护士执业范畴的有效路径[2-6]。由此可见，授予护士处方权已成为一种全球性趋势。目前，我国研究人员对于各个临床专科的护士处方权内容已有一定研究，但尚未涉及影像科。且由于不同国家医疗卫生体制存在差异，探索适合我国国情的影像科护士处方权内容将十分必要。本研究对国内外影像科护士处方权必要性、现状和内容进行综述，以期为我国影像科护士处方权内容的制订提供参考。

1 我国设立影像科护士处方权的必要性

随着我国医学技术的不断发展，医学影像技术在临床上的应用也越来越广泛，已由单纯的X 线放射技术发展为功能全面、应用广泛的综合技术，成为临床上诊断与治疗疾病不可缺少的辅助手段[7]，包括超声（ultrasound，US）、X 射线、电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁 共 振 成 像（magnetic resonance imaging，MRI）等[8]。临床医疗数据大多源自影像诊断，检查量每年以30%以上的增长率递增，而影像医师的增长率只有4.1%[9]。有研究表明，影像检查并不是绝对安全的，在检查过程中也存在一些风险，同时由于影像科检查病人及病种的增多，病人突发事件不在少数。刘秋玲[10]探究了放射科收治的27 例病人的临床资料，发现病人中突发对比剂过敏性休克、低血糖反应、失血性休克的情况占比达62.96%。脑血管病人在检查时可能突发意识丧失、癫痫发作，应使病人保持呼吸道通畅，必要时给予注射镇静剂。骨盆骨折病人因大量失血引起的失血性休克，应立即止血并给予大量补液。影像科检查时病人大多取平卧位，检查结束后突然坐起下地，回心血量及心输出量骤减，引起脑供血不足而发生晕厥。在进行增强CT 造影时可能发生对比剂过敏风险[11]，过敏的急性重度不良反应包括休克、呼吸骤停、惊厥、支气管痉挛、喉头水肿、肺水肿、心搏骤停等，严重威胁病人生命安全，而急性不良反应的发生占碘对比剂不良反应的86.4%～96.3%，虽然发生率为0.42%～0.48%[12-14]，但由于检查基数大，国内外均有严重急性不良反应致病人死亡的报道[15-16]，遇到此种情况需立即对症处理。病人在进行肝脏、胆囊、胃、十二指肠等腹部检查前通常要求其禁食、禁水，某些病人长时间不进食可能会突发低血糖；某些特定检查需要求病人清洁肠道，在肠道准备期间病人空腹时间长，大多数糖尿病病人肝糖原合成功能下降，也易发生低血糖。杨旻星等[17]研究发现，病人在肠道准备期间，包括检查当天，病人低血糖发生率为9%。低血糖可能会导致病人出现心慌、颤抖、出冷汗、面色苍白，同时有头晕、烦躁和精神错乱等神经症状[18]，病人在检查时发生突发情况应立即给予治疗，对于疑似低血糖昏迷病人，应立即测量血糖，并即刻静脉注射50%葡萄糖溶液，对于意识仍然不清的病人必要时可选用氢化可的松静脉推注。病人需做影像学检查，例如增强CT、增强MRI 时，医生需为其开具检查单，但检查当天由影像科护士评估病人的适应证和禁忌证，签署知情同意书，告知检查可能发生的不良反应，由护士直接开具检查单及检查用药，一定程度上也节省了病人的就医时间，同时医生的看诊数也会增加，一定程度可缓解医生资源短缺的问题。

影像科工作人员多由医技人员和护士构成，这2类工作主体均无处方权，对于影像科的要求一般为建立相关急救制度和方案、对于护士的要求为做好急救仪器和药品的准备工作，加强护士的风险意识，但在病人突发紧急情况时医技人员和护士尚无开具抢救药物权利，需等到内科或外科医师到来，由此很大程度上会错过病人治疗的黄金时间，失去最宝贵的抢救时间窗，从而造成严重后果。赋予影像科护士处方权能够在病人就医过程中解决一些危及生命安全的突发情况，改善病人的临床结局。同时，护士可开具检查单及检查用药，也节省了病人的时间，改善了病人就医体验。赋予护士处方权是护理专业发展的必然趋势，借鉴国外影像科护士处方权的发展经验，对影像科护士处方权的申请资质及处方内容进行界定和探讨，为我国护士处方权的落地和政策制订提供参考。

2 国外影像科护士处方权的研究现状

护士处方权在美国、英国、瑞典等欧美国家开展均较早，美国护理协会(American Nurses Association，ANA）于1970 年重新修订护理实践法案[19]，护士处方权逐渐得到社会认同，爱达荷州1971 年率先赋予护士处方权[20]。英国的护士处方权起源于社区保健, 并在1992 年通过《护士处方法》[21]，护士处方权自此合法化。国外针对具体影像科室的处方内容研究涉及较少，需从影像科特定及突发事件的处方内容和形式进行描述。国际护士理事会2021 年制定的《护士处方权指南》中提到了护士处方权模式，包括独立处方、补充处方、结构化处方、紧急给药处方和其他处方，其中紧急给药处方就包含急救药物处方，通常是当对病人造成潜在伤害的即时健康问题的紧急处置模式，包括心搏骤停、过敏反应、呼吸窘迫等威胁生命的紧急情况[22]。护士在临床中与病人接触最多，通常可以第一时间发现病人的病情变化。英国国家处方集（British National Formulary，BNF）规定了医疗紧急情况，如变态反应、低血压和休克可开具的处方药物，低血压和休克的处方药物为肾上腺素、多巴胺、盐酸麻黄碱、阿托品等；针对病人在影像学检查中突发癫痫情况时，护士可开具的处方药物为丙戊酸、苯巴比妥、苯妥英钠等抗癫痫药物；对于手术、结肠镜检查或影像检查需要肠道清洁病人可开具的药物是柠檬酸/碳酸镁、聚乙二醇3350/抗坏血酸钠/硫酸钠/抗坏血酸/氯化钠/氯化钾口服液（PLENVU 口服液）、柠檬酸镁和甲基硫酸钠，并针对不同年龄段病人规定了服用的药物剂量，符合资质的护士可以在国家处方集中开具任何药物。目前在欧洲地区，爱尔兰、荷兰、英国3 个国家护士处方权的权限最广，护士拥有几乎完全的处方权力。美国限定处方护士在专科领域或自身职业范畴内开具处方，急诊和重症领域的高级实践护士开具的处方集中在临床诊断、急救药物等方面，南非在1978 年就已经授予了护士紧急用药的权利。加拿大、澳大利亚等国家也授予特定护士开具低危药物和急救药品的权限[23]，同时澳大利亚的执业护士可以直接开具药物处方B 超、X 线影像学检查，并由护士直接进行诊断[29]，印度在2016年允许在急症的护理环境中开具协议处方，使病人在出现紧急情况时能够得到及时、有效的救治。护士越来越多地获得国家及地区法规或其他政府机构授予的处方权利，护士处方权的授予一定程度上缓解了人口老龄化和慢性病带来的负担，提高了医疗资源的利用效率和医疗质量。

3 国内影像科护士处方权的研究现状

我国《护士条例》第十七条规定，护士在执业活动中发现病人病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危病人生命，应当先行实施必要的紧急救护[25]，但并未赋予护士在执业过程中开具处方的权利。国内针对影像科护士处方权的内容研究较少，只涉及发生特定情况，如高热惊厥、过敏性休克时的处方形式和具体药物的选择。韩慧慧等[26]应用德尔菲法对临床护士特定情况下药物处方权进行了探讨，研究结果显示，可以给予护士高热、低血糖、高血压急症等11 项特定情况时具体药物的处方权。山西省护理学会等机构于2018 年1 月发布了《新时代护士处方权内容专家共识》，论证了护士处方权申请资格和糖尿病、肿瘤、急诊、社区护士、助产士等各个专科的处方权内容，还包括了在特定情况下如高血压、过敏性休克、高热等急症发生时非专科临床护士药物处方权的内容和处方形式，处方形式都为独立处方或协议处方[27]，共识的出现为我国影像科护士处方权内容的制定提供借鉴和参考。韩世范团队在前期研究基础上整理了《未来高级实践护士处方集》，其中也包括了急诊药物处方集及处方形式，为护士处方权合法化后我国未来高级实践护士药物处方集及处方形式提供依据。

我国台湾地区专科护理师（clinical nurse specialist，CNS）又称开业护士（nurse practitioners，NPs），台湾地区开业护士协会（Taiwan Association of Nurse Practitioners，TANP）于2006 年批准了有关开业护士执业范围的立法[28]，2014 年5 月赋予了专科护理师的处方权[29]，允许开业护士在医生的监督下执行医疗业务，包括侵入性与非侵入性的医疗业务，非侵入性医疗业务包括代为开立预立特定医疗流程所需表单，其中就包含开业护士可开具实验室及影像检查单。王声韵等[30]基于德尔菲专家函询对护士处方权内容进行了研究，研究内容提及对于影像学检查中的X 片、CT 检查、B 超3 类作为非药物处方，处方形式是独立处方或补充处方，药物处方内容中的诊断用药对比剂如碘海醇、泛影葡胺等作为补充处方。对于影像科这种特殊检查科室，目前只有少量研究涉及影像科护士的非药物处方和药物处方的内容，国内关于护士处方权内容的研究和探讨大多集中于针对人体某个系统。《新时代我国高级实践护士药物处方范围专家共识（续）》对临床各系统的护士药物处方内容进行整理、归纳和深入研究，最终形成包括呼吸系统、心血管系统等11 个系统、58 类、348 种处方药物的我国护士处方权内容[31]，对于影像科面对的特定和常规情况，应进行护士处方内容的再研究。

4 国内护士处方权的政策推进

关于护士处方权的设立，安徽省在多年前做出护士处方权的尝试，探索给予高年资护士在高血压、糖尿病以及伤口换药等特定范围内的处方权，并在医师的指导下开具处方[32]，但是同期未颁布关于护士处方权的相关法律作为支撑。

深圳市第七届人大常委会第十次会议表决通过《深圳经济特区医疗条例》修订稿，于2023 年1 月1 日起正式实施，该条例提及可在全国率先赋予护士一定的处方权，可以开具检查、治疗、外用药的处方[33]，此条例的出台对于护士处方权的发展具有突破意义。

在政协十三届全国委员会第3 次会议中，李思进教授提案《关于适当授予护士处方权的提案》：关于解决医疗供需失衡，试行授予护士有限制的药物处方权的建议，国家卫健委对此作出专项回复，明确下一步针对提出的授予护士处方权等建议，将开展专题研究[34]。同期及之后在全国两会上陆续有代表提出关于“授予护士处方权等建议”的提案。

四川大学华西医院于2022 年9 月30 日宣布将开展医护协议处方试点，有报道称华西医院病人由于当天无法进行肠镜检查，洗肠液可由高级实践护士开具，节省了病人的就医时间，改善了病人的就医体验[35]。

5 不足与展望

护士处方权在我国起步较晚，尚缺少护士处方权的相关法律和政策，加上传统观念的影响，实施难度较大。但是，护士处方权的潜在作用和发展前景不容低估，护士处方权是护理专业的重要体现，护士是护士处方权的决策主体，国家需出台相关法律、法规规范和保障护士处方权，对护士处方权的授予应设有严格的资质要求，在护士处方权的资格审查方面，应该高标准、严要求。国内外针对影像科护士处方权内容研究不足，应针对影像科护士处方内容进行进一步研究，为我国今后护士处方权内容制订提供参考。