从护士药物处方到慢性病食疗处方研究的逻辑思考

韩世范，朱瑞芳，张 倩，程俊香，陈雨露，冯耀清，董文静，杨素云，韩 颖，王 倩

1.山西医科大学第一医院，山西 030001；2.山西医科大学护理学院；3.山西白求恩医院(山西医学科学院同济山西医院） 山西医科大学第三医院

为应对人口老龄化带来的疾病负担加重、医疗资源供需不平衡和优质护理的需求增加等挑战，国际上实施了创新的卫生保健提供模式，如许多国家和地区尝试授予护士处方权以提高护理质量、提升护理效率，并解决不断增加的医疗保健支出问题，护士处方权的安全性已在各个国家的实施以及研究中得到验证[1]。《国际护士处方权指南》将现有的护士处方归纳为包括药物、治疗、检查、医疗设备、器械、敷料、特定治疗饮食等范畴[2]。其中药物处方为核心内容，主要有抗精神病药[3]、风湿性疾病治疗药物[4]、血制品、糖尿病治疗药物[5]、心血管病治疗药物[6]、疼痛管理药物[7]、免疫接种药物等，除此之外的可笼统称为非药物处方。我国现行法律法规将“注册的执业医师和执业助理医师”设定为具有处方权的法定主体，且将处方的内容限定为药物处方，2022 年6 月《深圳经济特区医疗条例》修订稿首次立法给予专科护士外用药物及非药物处方权。当前国内外研究多聚焦于护士药物处方权的立法和研究[8-10]。在我国护士药物处方权尚未得到国家立法规制之前，可以采取先行鼓励、发展护士非药物处方权的方式，缓解基层医疗人力资源紧张，满足部分病人的基础健康需求，发挥护士在健康促进和预防疾病中的关键作用。因此，本研究将通过文献回顾，分析国内外护士处方权从药物处方到非药物处方再到慢性病食疗的演变发展，重点对慢性病食疗的研究现状进行梳理，总结其逻辑演变规律和作用机制，提出药食同源理念下护士主导的慢性病食疗干预方案，以期为今后我国的护士处方权的发展和未来高级实践护士的培养提供参考和理论依据。

1 从护士药物处方到非药物处方的逻辑演变

1.1 从医疗处方到护士处方

处方是开具和管理药物或治疗方案的说明或指导，处方权是开具处方的权威或程度[1]。在医学发展之初，处方权是医生特定的权利，随着生物-心理-社会医学模式的转变，民众的健康需求不仅限于疾病的单纯治疗，还有其他亟须满足的保健需求，促进了医学体制改革和人力资源优化。以美国、英国等为首的国家开始扩大和强化医疗辅助人员在卫生保健中的作用，探索通过授予其他医疗角色处方权来分担部分医师的职责，从而缓解医疗资源紧缺的问题。目前，全球至少有44 个国家或地区明确立法授予护士处方权，10 多个国家授予药师处方权[11]。其中开放护士处方权是世界卫生组织和国际护士多次大会上呼吁的主题[2]，截至2022 年4 月，美国25 个州、哥伦比亚特区和北马里亚纳群岛、关岛已立法全面开放高级执业护师（nurse practitioner,NP）含处方权在内的所有诊疗权限[2]，护士处方权已成为国际化发展趋势。

1.2 从护士药物处方到护士非药物处方

非药物治疗方法是指除药物以外的其他治疗方式，在文献中常见有护理措施处方、营养处方、检查处方、运动处方、急救时的抢救措施处方[12]、心理处方、戒烟戒酒处方[13]等。20 世纪50 年代，运动处方这一概念被美国生理学家米波维素提出并在当时产生了一定影响，随后西德的黑廷格和拉缪提出了不同运动强度、持续时间和频率可能会对人体产生不同影响的科学假说并进行探究，为现代运动处方的研究奠定了基础[14]。之后全科医生（GPs）及其初级卫生保健小组发现运动处方可以改善生活质量和减少病人处方药的用量[15]。20 世纪80 年代初，我国才引入西方运动处方的概念和理论，如今运动处方已经在健身、慢性病防治等领域得到应用。现代运动处方包括运动频率、运动强度、运动时间、运动方式、运动进程和总运动量6 项主要内容，简称“FITT-VP”原则[16]。中华人民共和国国家卫生健康委员会发布的《健康教育处方》（2020 年版）阐述了健康教育处方的定义，即以一种非医疗干预手段为基层医务人员提供一种适用、易操作的工具，以此为大众提供科学、规范、精准、有效的个体化健康教育服务。健康教育处方通常针对常见病、多发病或有普遍意义的健康问题，由专家撰写并统一标准和规格，供医务人员使用[17]。健康教育处方对促进疾病康复、改善病人生活质量、提高病人依从性有重要意义[18]，主要包括简易疗法处方、疾病防治处方及妇幼保健处方等。汪苗等[19]对安徽省1 056 名医护人员进行了护士处方权认知的问卷调查，结果表明，医护人员对护士拥有导尿、灌肠等护士非药物处方权给出了较高的赞成率，但针对药物处方权，医生的赞成率较低。侯小莉[20]应用质性研究的方法，采访了分布在9 个领域的13 名专科护士，询问其是否支持专科护士在专科范围内具有非药物及有限药物处方权，结果表明，13 名专科护士均表示支持，且认为授予护士非药物处方权及部分药物处方权有利于优质专科护理的开展。目前，我国尚未从国家层面对护士处方权立法，因此，直接授予护士药物处方权将有一定的风险，应尝试从非药物处方、补充处方和协议处方方面逐步开放药物处方。但由于目前尚未有非药物处方的统一概念，笔者在综合相关文献的基础上将护士的非药物处方定义为：根据病人的病情，由护士独立开具或与医疗团队合作开具的检查、饮食、运动、健康教育等非药物处方。与药物处方可能对病人造成不利影响相比，非药物处方安全性较高，可以先行试行。

1.3 从护士非药物处方到慢性病食疗处方

护士作为直接与病人接触的医疗人员，对病人实施饮食护理是护理工作范畴之一，饮食护理在促进病人康复和预防疾病方面起着重要的作用。通过提供个性化的饮食护理，护士可以帮助病人改善营养状况、增强免疫力、促进伤口愈合、减少并发症的发生、提高病人生活质量、增强病人满意度。护士可以通过评估病人的饮食习惯、健康状况和营养需求，确定病人的饮食问题和营养风险，同时监测病人的饮食摄入情况和营养状况，考虑病人的偏好、文化背景、药物相互作用等因素，为病人制定个性化的饮食计划，开具个体化饮食处方，包括能量配比、饮食内容、食物选择和饮食限制，确保饮食计划的可行性和可接受性[21]。在国外，营养支持护士（nutrition support nurse，NSN）是专门负责提供与营养支持相关的护理服务的专业护士，他们在医疗团队中扮演着关键角色，负责评估、规划和管理病人的营养支持方案，致力于改善病人的营养健康，避免营养相关的疾病和损害，缓解病人营养相关的诊断治疗反应[22]，按照病人身体状况及疾病类型等制定个性化、科学、合理的饮食方案[23]。2022 年世界卫生组织（WHO）指出慢性非传染性疾病已取代传染性疾病成为“全球头号杀手”，这无疑是威胁民众健康的首要因素。我国第七次全国人口普查结果显示，我国60 岁及以上人口为2.64 亿人，占比达到18.70%，65 岁及以上人口1.91 亿人，占比为13.5%[24]。意味着我国已经进入了深度老龄化社会的边缘，而老年人正是慢性病的高发人群。面对日趋严重的人口老龄化现状以及慢性病病因复杂、病程长、治疗费用高、病情波动性大、致残致死率高的特点，慢性病的防控工作仍面临着巨大的挑战[25]。慢性病已被证实与不良生活方式如不健康饮食、吸烟、酗酒密切相关。《中国居民膳食指南科学研究报告2021》指出：国内居民的健康膳食理念提高，食物摄入结构发生变化，营养不足状况得到根本改善，但是膳食不平衡问题依旧突出，膳食相关慢性病问题日趋严重。通过合理的膳食模式可以降低慢性病患病风险以及人群全因死亡风险。同时，合理饮食习惯、平衡膳食可明显减轻慢性病对健康的危害，对防治慢性病具有十分重要的作用。因此，立足健康中国战略，参考国际慢性病饮食干预经验，结合我国饮食营养干预现状，本课题团队创新性地提出“护士饮食处方”这一概念，给予护士饮食处方权可以提高医疗团队的工作效率和病人的就诊便利性，护士可以根据病人的饮食需求和治疗目标直接制定饮食处方，无需等待医生的批准，从而节省时间和减少等待时间，也可以进一步强化护士的专业角色和责任。对于慢性病居家的病人而言，给予护士饮食处方权可以提高饮食护理的连续性和一致性，从而促进病人的治疗效果和健康管理[26]。

2 非药物处方的研究进展

2.1 国外护士非药物处方的研究现状

目前药物护士处方权在国外已相对完善[27]，而护士非药物处方权发展有所不同。国外营养支持护士从业者(nutrition support nurse practitioner)可以开具营养处方，并根据与营养相关的产品、设备、药物和程序的环境信息改变处方模式[28]。但是运动处方(exercise prescription)和理疗处方(physical therapy prescription)[29]在国外是由主治医生或者家庭医生所开的治疗处方。主治医生根据自己的治疗意愿、理疗师的专业水平以及可用的治疗设备开具理疗处方，并由理疗师对病人进行治疗[30]，目前护士尚未参与。

2.2 我国护士非药物处方的研究现状

我国对护士主导的非药物处方尚在探索阶段。韩江莉等[31]研究团队在2005 年对未接受任何治疗的血脂异常门诊病人给予6 周的饮食和健康教育非药物干预后，病人的血胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平升高。2007 年，本课题组对医嘱中涉及的临床护理工作内容决策主体进行德尔菲专家咨询，确定了护士独立决策的工作内容16 项、医护共同决策的工作内容11 项[32-33]，其中涵盖了多项非药物处方内容[9]；2017 年8 月，安徽省选派78 名高年资护士下沉到社区卫生服务中心，并授予其疾病检查、检验和解读报告、采集病史、体格检查、精神检查、咨询服务等非药物处方权[34];2019 年，广东省多家医院中医护理门诊也允许中医护士进行中医非药物干预[35]。2020 年，McKennons[36]就糖尿病病人使用的补充健康方法进行了探讨，病人常用西洋参、香蕉、小檗碱、芦荟凝胶、胡芦巴、亚麻籽、肉桂、牛奶蓟、大豆等作为糖尿病病人的胰岛素增敏剂及碳水化合物吸收抑制剂，且瑜伽、按摩和太极在内的身心疗法已经有初步证据支持在糖尿病病人中使用。继2020 年本课题组提出“护士饮食处方”以来，2023 年本课题组再次提出“家庭护士食疗理论模型”，解决了长期以来食疗干预缺乏科学理论支持这一瓶颈[37]。通过对慢性病的病理生理机制以及干预的探究构建了非营养素慢性病干预理论模型，对非营养素慢性病管理的干预提供系统的指导，对未来慢性病三级预防、临床、社区干预策略的实施提供理论支持。护士通过开具饮食处方或农产品处方，运用到慢性病的预防、治疗、康复的各个阶段，对慢性病的控制、治疗、预后有积极的意义。

2.3 护士非药物处方研究未来发展的趋势

护士非药物处方所包含的种类较多，从常规检查、慢性病健康教育、常规器械与敷料的非药物处方到急救时的抢救措施处方、运动处方等，逐步开放可能成为未来我国非药物处方的发展趋势[38]。由于我国各地区的医疗水平与护理水平有差异，城市和乡镇、各医院和各科室的医疗水平和护理水平也有所不同，建议选择有代表性的试点，从小范围试点逐步推广到全国各地。随着我国人口老龄化，慢性病食疗逐渐成为非药物处方权的重要内容。饮食护理作为护理学的重要组成部分，食疗护理学对于慢性病护理发挥着至关重要的作用，建议护理本科课程增设《食疗护理学》课程，培养护生具备扎实的食疗护理知识和技能，在健康预防和促进中发挥重要作用。

3 慢性病食疗干预方案及机制研究

3.1 从中医药膳提出食疗理念

在我国，中医护理饮食疗法强调食物的药用价值，将食物视为药物，认为不同的食物具有不同的性味和功效，可以通过食物的选择和搭配来达到治疗疾病的目的，既没有西药副作用大，同时费用也合理，具有较好的发展前景。习近平总书记在 2016 年《全国卫生与健康》大会上强调中医食疗方在健康促进中有着重要的作用。邳州市中医院在病人中推广慢性病食疗，取得了良好成效，结果显示，97% 的病人愿意接受医院食疗方的宣传，99% 的病人愿意按照慢性病食疗进行饮食[39]。

3.2 药食同源理念下的食疗干预方案

因文化传统、科学知识、饮食习惯、消费水平、农业生产、食品加工等方面的差异驱动出现多元食品文化，造就了各地区/各国多样的膳食方案。在欧洲，研究者认为地中海膳食模式是心血管健康[40]，甚至世界上最健康、最好的饮食模式之一，其饮食组合主要是富含抗氧化剂和抗炎的食物。饮食特点是高摄入的蔬菜、豆类、新鲜水果、非精制谷物、坚果和橄榄油(特别是特级初榨橄榄油)[41]。已有研究证明，该饮食可以减轻心血管疾病、乳腺癌、抑郁症、结肠直肠癌、糖尿病、肥胖症、哮喘、勃起功能障碍和认知能力下降的负担，甚至可以预防这些疾病发展[42]。DASH 饮食生活方式主要包括水果、蔬菜和低脂肪乳制品，减少饱和脂肪、总脂肪和胆固醇的摄入量，主要摄入内容包括全谷物、家禽、鱼和坚果，它减少了红肉、糖果和含糖食物的摄入量[43]。

2022 年4 月26 日，中国营养学会结合当前疫情常态化防控和制止餐饮浪费等有关政策，正式发布了《中国居民膳食指南(2022)》，首次正式提出了以东南沿海一带（浙江、上海、江苏、福建、广东）膳食模式为代表的“东方健康膳食模式”[44]，主要特点是清淡少盐、食物多样、蔬菜水果豆制品丰富、鱼虾水产多、奶类天天有，并且拥有较高的身体活动水平[45]。药食同源发展历史悠久，最早源于古代神农尝百草时期，随后古代医药学家发现了食物兼具的药性，作为可“药食两用”的本土化食材，最终发明了药膳[46]。现在，药食同源物质已呈现多样化使用形式，如药粥、药酒、药茶、煲汤料、刺身等[47]。总之，药食同源物质可作为提高全民身体健康素质的有效途径之一，服务于“健康中国”。“功能食品”起源于我国 “食养”和“食疗”，主要指含有特定营养物质或具有保健功能的食品[48]。国外功能食品随着药食同源的发展也日益流行。功能食品目前仍没有统一的定义及范围，但从功能层面看，无论含有功能因子的食品，还是相关应用具有特定功能的食品原料等，均属于功能食品的范畴[49]。换句话说，食品是船，功能原料是帆，如果将食品和药品比作一条线的两极的话，那么功能食品则较靠近食品[50]。

3.3 食疗干预背后的作用机制

我们可以将食疗干预看作是“食物协同”概念的最好例证之一，这也是现代营养的一个基本原则，即各种营养物质和食物呈现出多种相互作用，并相互增强的积极影响，在这样一种措施中，其效益是由于这些元素的协同和/或累积效应，共同带来了总体效益，没有单独的食物原则可以脱离整个饮食模式，也不能单独解释饮食干预带来的好处。

众所周知，肥胖可以缩短寿命并引发沉重的继发性慢性疾病负担。大规模的流行病学研究普遍表明，随着超重和肥胖的增加，全因死亡率呈线性增加[51]。而对于肥胖带来的糖尿病、高血压等慢性疾病，最好的策略是生活方式干预，特别是通过增加身体活动、遵循健康和平衡的饮食和富含纤维和抗氧化的食物，是健康可持续的生活的关键，且已经被用于治疗肥胖[52]。迄今为止发表的一些科学证据表明，饮食在预防肥胖和体重增加方面起着主要作用[53]。研究表明，除了已知的地中海饮食对心血管和代谢疾病的影响外，地中海饮食对控制体重和更年期都有作用。在降低肥胖、心血管和代谢的风险方面，地中海饮食与药物干预不相上下。减肥的一个基本要点是采用一种能创造永久的可接受的能量平衡饮食，而长期坚持饮食是一个关键因素。

“能量输入/能量输出”模型源自热力学第一定律，即能量既不能被创造，也不能被破坏的原理。当能量摄入超过能量消耗时，体重就会增加，西方饮食中含有高含量的精制碳水化合物和n-6多不饱和脂肪酸（PUFA），这是促炎细胞因子和内源性大麻素的来源，导致体重增加[54]。

4 护士主导的食疗干预实践现状

4.1 在门诊病人护理中的应用

2017 年6 月—2018 年9 月广州中医药大学第二附属医院开设了中医护理门诊并实践和探索中医门诊护士非药物处方权，医院授予出诊护士非药物处方权，包括治疗类、耗材类、评估类物品的独立处方权，并且出诊护士可在专业范围内根据病人情况对其进行规范化处理，如对有失眠、便秘、肩颈痛、哮喘等病症予以刮痧、艾灸等处理。从多方面对护士出诊效果进行评价，包括病人满意度、出诊护士感受、出诊护士完成工作量、护理疗效等，结果表明非药物处方权对病人和出诊护士都有出色的效果[35]。这一举措不仅满足了病人多元化的健康需求，发挥了中医药在健康促进中的作用，同时也扩大了护士的服务范围与职能，提升了其专业能力与职业自信，对促进学科发展有重大意义。

4.2 在住院病人护理中的应用

2004 年，张金慧等[55]使用新饮食疗法对2 型糖尿病病人进行食疗干预，主要措施包括根据饮食型号及合并症、病人自身体质指数等个人身体状况、饮食禁忌及对限制饮食能量并从“各型号每周食谱表”中查出每周中每天每餐的具体食谱。研究认为，新食疗干预可提高病人的饮食依从性，降糖效果显著。2014 年，赵翠等[56]将鼻咽癌病人分为对照组与干预组，对照组采取常规饮食护理，观察组则在常规饮食护理基础上加用药膳食疗干预，观察并记录干预6 个月后两组病人的营养状况，发现药膳食疗干预能改善鼻咽癌病人的营养不良状况。2015 年有研究对腹膜透析门诊长期随访的20 例病人进行利水消肿食疗干预，结果表明利水消肿食疗干预增加了腹膜透析病人的超滤量，缓解了病人的容量负荷状态[57]。

5 基于食疗干预机制构建临床护理方案的逻辑思考

5.1 疾病发生发展的机制与食疗干预的机制

代谢综合征是一系列临床病理状态的集合，包括脂质代谢紊乱、血压升高、胰岛素抵抗（IR）。代谢综合征是多种代谢紊乱的集合，核心是胰岛素抵抗，其与糖尿病和心血管病发生风险显著升高相关[58]。

炎症和氧化应激与动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病和代谢综合征等各种慢性病的发病机制密切相关[59]，目前认为造成胰岛素抵抗的原因之一是全身低度的慢性炎症。促进代谢综合征发展的各种致病途径最终达到促炎状态，这解释了在代谢综合征病人中可见各种炎症标志物的升高，如白细胞介素（IL）-6、C 反应蛋白(CRP)和肿瘤坏死因子-α。在肥胖症、2 型糖尿病、心血管疾病和其他代谢综合征相关慢性疾病中可观察到慢性低度炎症。

众所周知，地中海饮食与心血管疾病的低风险有关，地中海饮食成分包括橄榄油、鱼、谷物、蔬菜和水果的抗氧化和抗炎特性被证明可以降低代谢综合征的发生风险[60]。一项对 50 项前瞻性研究和随机对照试验的荟萃分析表明，坚持地中海饮食越久，代谢综合征及其成分的逆转程度越高[61]。哈佛大学公共卫生学院的一项研究指出，地中海饮食、DASH 饮食本身都具有很强的抗炎属性，研究结果显示膳食炎症指数与机体的炎症氧化应激呈正相关[62]。

5.2 以食疗为主导的主动干预与护理及健康的关系

护理的内涵随着医学科学的日益发展而不断拓展。1980年，美国护理协会(American Nurses Association，ANA)对护理的定义为：“护理是诊断和处理人类对现存的或潜在的健康问题的反应的科学”，是公认的最具规范性和科学性的注解[63]。多年来，护理学一直试图从专业和教育的角度来概念化先进的护理实践。高级实践护士角色的出现，先进护理实践发展的历史背景在文献中有很好的记录。

根据《护理学基础》可知，狭义的护理定义是以照料病人为主的医疗、护理技术工作，而广义的护理是一项以人类健康服务为核心的学科。护理学是自然科学和社会科学相互交叉融合的一门综合性学科。一个完整的护理过程包括诊断和处理两部分：对病人进行诊断，然后利用干预措施为病人提供药物治疗、用药指导、用药注意事项、健康教育、心理咨询和疾病的预防等服务，从这种意义上来讲可让护士在一定程度上主动干预健康，护士从评估诊断到决策实施的过程会有更高的自主性。护理学是以医学和人文社会科学理论为基础形成的交叉学科，有其独特的理论体系。用中医食疗的基本理论指导饮食调护，是中医临床“辨证施治”的一个重要组成部分，其体现了药疗、食疗相结合，是中医临床护理中的一个重要特点[64]。实施以食疗为主导的主动干预，提高了饮食依从性，通过改善生活方式提高了健康素养水平。

6 小结与展望

传统的以学科为中心的发展理念已不能满足新时代我国人口老龄化、慢性病高发等社会需求，新时代我国医疗卫生事业发展的战略下我国护理学科发展应以“健康为中心、病人为核心”。在推广全民健康覆盖和实现可持续发展的目标中，护理工作发挥越来越重要的作用[65]。鼓励护士主导慢性病的食疗干预不仅是时代产物，也是战略需求。随着目前对个性化护理和医学的重视，基因组学的基础科学研究成为一个重要领域，以个人基因信息为基础，结合蛋白质组学、代谢组学、人体微生物组学等学科的精准食疗将是未来医学发展的新境界，也是我国中医学和西方医学相结合的最佳形式[66]。