脑卒中相关性感染风险因素的研究现状

于秋晶

天津医科大学总医院滨海医院 （天津 300480）

脑卒中属于常见脑血管疾病，多由脑缺血或出血所致，且起病突然、进展迅速，若不及时治疗，可严重威胁患者生命安全[1-2]。目前，临床治疗脑卒中以改善脑血循环、溶栓、抗血小板等对症治疗为主，但脑卒中发生后1 周内常伴有感染，如肺部感染、泌尿感染等，使得病情更加复杂，不仅增加临床治疗难度，还可导致脑卒中死亡风险大幅升高[3-4]。目前，临床对于脑卒中相关性感染（stroke-associated infection，SAI）发病机制尚未明确，虽有发生机制、预测因素等方面的探索，但未能完全明确其危险因素，使得临床在防治SAI方面无确切干预手段。临床认为，SAI 的发生与免疫抑制关系密切，且脑卒中类型、患者营养状况、合并症、侵袭性操作等多种因素也与其存在密切关系[5-6]。为此，本研究就SAI 风险因素研究进展进行综述，以便于高风险患者的早期干预。

1 疾病相关因素

1.1 脑卒中严重程度

目前，临床认为脑卒中严重程度与SAI 发生率存在明显相关性，重度脑卒中患者卧床时间较长，呼吸道分泌物清除能力减弱，咳嗽反射降低，加之该病患者中老年人较多，呼吸系统已出现不同程度退行性变化，使得误吸风险增大，从而易诱发肺部感染[7-9]。同时，重度脑卒中患者易出现肢体功能障碍、腹肌无力等情况，引起排尿不畅，增加泌尿系统感染风险，且大小便失禁也会造成皮肤浸渍、感染[10-11]。秦文军等[12]分析血管介入治疗的急性缺血性脑卒中患者合并肺炎感染的相关危险因素发现，术前美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分＞15 分、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分≤8 分患者感染风险明显升高，提示病情严重程度与感染关系密切。

1.2 脑卒中类型及部位

目前，卒中类型与SAI 的相关性尚未明确。有研究认为出血性脑卒中感染风险更高，考虑与出血性脑卒中患者卧床时间长、侵袭性操作有关，且出血性脑卒中患者全身免疫抑制更严重，从而导致免疫功能低下，增加SAI 发生风险[13-14]。李晖等[15]分析老年脑卒中患者并发肺部感染情况及其危险因素，单因素分析发现脑卒中类型与老年脑卒中患者肺部感染的发生具有相关性，但多因素分析未能将脑卒中类型作为肺部感染的独立危险因素。另有研究认为，脑卒中类型与SAI 无明显相关性，且脑卒中部位与感染的相关性也尚未可知[16]。

2 患者相关因素

2.1 年龄

临床认为，随着年龄的增长机体呼吸道机械屏障功能减退、咳嗽反射降低、支气管弹性下降、黏膜纤毛运动能力降低，对外界病原菌抵御能力降低，感染风险增加[17-18]。丑晓华等[19]开展的一项分析院内SAI 危险因素的研究指出，年龄≥65 岁为脑卒中患者发生肺炎的高危因素，提示年龄与SAI 发生关系密切。季银和等[20]研究指出，年龄的增长使患者免疫功能下降，使其成为SAI 易感人群。沈萍等[21]研究指出，年龄为重症脑卒中患者呼吸机相关肺炎的高危因素。随着年龄的增长，机体各器官功能均出现退行性变化，免疫功能下降，对于致病菌的抵御能力下降，且咳嗽反射减弱，有害物质清除能力降低，故易出现呼吸机相关肺炎。张静波等[22]研究显示，年龄的增长可降低机体免疫功能及营养状况，且患者呼吸系统的机械屏障功能也随之下降，抵御及清除有害物质的能力减弱，故会增加感染风险。

2.2 意识障碍

意识障碍与SAI 关系密切。意识障碍是指人对自身状态及周围环境的识别、觉察能力障碍，表现为昏睡、意识模糊、昏迷等。当患者存在意识障碍时，咳嗽反射能力减弱，使得气道内分泌物难以排出，且可引起食管下段括约肌功能障碍、胃排空延迟、吞咽协调能力下降等一系列病理生理变化，从而增加呛咳、误吸等发生风险，故吸入性肺炎发生风险更高[23-24]。同时，意识障碍患者卧床时间增加，尿管留置时间随之延长，泌尿系统感染风险增加。牛红梅[25]的研究指出，伴有意识障碍的脑卒中患者可发生神经源性肺水肿、急性颅内高压、气道分泌物增多，使肺部对细菌的免疫力降低，加之肺水肿的渗出物利于细菌生长，从而增加肺部感染风险。林萍等[26]的研究指出，意识障碍为脑卒中患者并发肺炎的危险因素，临床需加以重视。

2.3 吞咽障碍

吞咽障碍可影响患者饮食全过程，增加进食难度，使得机体摄入营养减少，极易引起营养不良，造成免疫功能降低，易引发肺部、泌尿系统感染[27-28]。高正伟等[29]发现，吞咽障碍为脑卒中相关性感染的独立危险因素。

2.4 低蛋白血症

一旦脑卒中患者合并低蛋白血症则提示全身营养状况差，可造成细胞免疫及体液免疫功能异常，导致抵抗力降低，增加感染发生风险。王文利等[30]研究结果显示，合并低蛋白血症为急性脑卒中患者发生感染的独立危险因素，临床可针对性监控高危群体，并予以针对性干预措施，防止感染发生。罗娅等[31]选择2013 年8 月至2014 年9 月某院540 例急性脑卒中患者，均采集晨痰送检，分析医院感染发生的相关危险因素，结果提示，低蛋白血症患者多伴有营养不良，体内相关补体水平及吞噬细胞能力降低，需及时予以营养支持，从而纠正低蛋白血症，减少感染风险。

2.5 糖尿病

糖尿病属于代谢性疾病，会抑制白细胞吞噬能力，影响抗体形成，导致免疫功能降低[32]。同时，持续高血糖可引起红细胞携氧能力及变形能力降低，造成肺部微环境恶化，使SAI 发生风险升高。梁金斌等[33]采用多因素Logistic模型分析400 例脑卒中患者泌尿系统感染相关风险因素发现，糖尿病为独立危险因素，提示临床需重点关注该类患者，并采取积极措施降低感染风险。

3 医源性因素

3.1 侵袭性操作

侵袭性操作包括有创机械通气、深静脉置管及鼻饲管喂养等一系列损伤机体的操作。临床认为，有创机械通气可损害患者咽喉部，破坏气道防御屏障，使致病菌抵御能力减弱，且该类操作会影响纤毛清除能力，抑制咳嗽反射及吞咽动作，使得反流物易吸入肺内，从而增加肺部感染风险[34]。同时，长时间机械通气可为细菌生长提供便利，从而增加呼吸道感染风险。深静脉置管过程中，若微生物污染接头或管腔，则会导致大量细菌繁殖，从而增加机体感染风险，且穿刺过程中其他部位病原菌也可经血液播散至导管，引起穿刺部位感染。刘志娟等[35]研究指出，侵入性操作为脑卒中患者发生肺部感染的高危因素，考虑患者在救治过程中常需进行气管插管、胃管留置等一系列侵入性操作，会增加呼吸道与外部环境接触机会，降低气道防御能力，给细菌的繁殖创造一定有利条件，从而增加肺部感染风险。

3.2 抗酸药物

脑卒中患者存在较高的应激性溃疡及消化道出血风险，故临床多使用质子泵抑制剂等抗酸药物预防。但该类药物会降低胃液酸度，难以抑制胃内革兰阴性菌繁殖，使其易经胃逆蠕动传播至口咽部，一旦发生误吸，则增加肺部感染风险。何雨峰等[36]研究发现，抑酸药物与脑卒中患者发生下呼吸道多重耐药菌感染关系密切。

4 小结

SAI 为脑卒中患者的常见并发症，不仅会增加患者痛苦，还会增加临床治疗难度，使得病情控制稳定性欠佳，不利于机体康复。SAI 发病机制尚未完全明确，临床相关研究普遍认为脑卒中严重程度、患者年龄、意识障碍、吞咽障碍、低蛋白血症、糖尿病、侵袭性操作及抗酸药物为常见危险因素，上述因素相互作用可增加脑卒中后感染风险。故对于伴有上述因素的脑卒中患者需高度重视，并予以相关干预，以降低SAI 发生风险，改善患者预后。此外，临床还需针对SAI 各种危险因素的作用效价、相互关系开展深入研究，并充分结合脑卒中后机体免疫状态，开展更为全面的防治，从而降低脑卒中后感染风险。