分期切开复位内固定术治疗开放性踝关节骨折患者的临床效果

顾晓娟

江苏省昆山市中医医院 （江苏 昆山 215300）

踝关节骨折是临床常见创伤性骨折类型。骨骼无移位的踝关节骨折多采用石膏或支具固定，有移位的踝关节骨折多采用内固定术治疗。切开复位内固定术是临床治疗踝关节骨折患者的主要术式，且多采用急诊手术，以短期内恢复踝关节功能，避免骨骼畸形愈合导致的功能障碍，改善预后[1]。但病情复杂的开放性踝关节骨折由于创面污染严重、周围软组织损伤等原因，会增加急诊手术操作难度，延长手术时间，甚至损伤周围组织，增加术后并发症发生风险[2]。有研究显示，分期切开复位内固定术可在前期去除创面污染，减轻软组织肿胀，有助于修复损伤组织，在一定程度上降低手术难度，但会延长患者的治疗时间和住院时间[3]。基于此，本研究探讨分期切开复位内固定术治疗开放性踝关节骨折患者的临床效果，以期为临床选择最佳手术时机提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2022 年10 月医院收治的40 例开放性踝关节骨折患者，按数字随机表法分为两组，每组20 例。试验组男12 例，女8 例；年龄18～68 岁，平均（42.93±3.15）岁；骨折部位，左踝9 例，右踝11 例；致伤原因，交通意外伤12 例，高处坠落伤5 例，其他伤3 例；Gustilo 分型，Ⅲa 型11 例，Ⅲb 型5 例，Ⅲc 型4 例；Lange-Hansen 分型，旋前外旋Ⅳ度6 例，旋后外旋Ⅳ度14 例；创面面积12～36 cm2，平均（24.12±3.08）cm2。对照组男10 例，女10 例；年龄18～72 岁，平均（43.10±3.24）岁；骨折部位，左踝12 例，右踝8 例；致伤原因，交通意外伤10 例，高处坠落伤5 例，其他伤5 例；Gustilo 分型，Ⅲa 型8 例，Ⅲb 型6 例，Ⅲc 型6 例；Lange-Hansen 分型，旋前外旋Ⅳ度8 例，旋后外旋Ⅳ度12 例；创面面积12～40 cm2，平均（23.96±3.10）cm2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：经X 线、CT 等检查确诊为开放性踝关节骨折；单侧骨折；骨折至入院时间<12 h。排除标准：伴其他部位骨折；闭合性骨折；病理性骨折；陈旧性骨折；伴心、肝、肾等多脏器疾病。

1.2 方法

试验组采用分期切开复位内固定术治疗。一期手术：踝关节脱位患者行急诊手法复位，采用支具外固定，对患肢进行清创、缝合，留置负压封闭引流管，术中对胫距关节对位，以克氏针、张力带固定患侧；胫距关节脱位患者采用粗克氏针从足底至胫骨进行固定，或进行跟骨牵引；胫前动脉断裂患者进行血管吻合；若踝关节部位肿胀、皮肤回缩，可采用稀疏减张技术进行缝合，再对创面以负压吸引敷料覆盖，置入灌注引流管，采用庆大霉素灌注冲洗。二期手术：一期手术后3 d，去除负压吸引装置，清创、换药后，立即实施固定外踝切开复位内固定+外支架固定术（于踝关节后外侧做切口或做标准外踝切口，在腓骨长短肌前方充分暴露外踝骨折部位和下胫腓联合前部，于腓骨长短肌后方间隙暴露后踝，操作过程中注意保护腓浅神经），外踝部骨折患者需先进行复位，采用钢板固定，再固定后踝。三期手术：二期术后，对骨折创面继续清创，实施内踝固定术（患者取仰卧位，做标准内踝弧形切口，期间保护大隐静脉，将关节囊切开后，暴露骨折部位，直视下对骨折部位进行复位，以空心钉或钢板进行固定），旋前损伤患者术中需检查下胫腓关节的稳定性，若关节稳定性欠佳，可用皮质层螺钉固定。

对照组采用急诊切开复位内固定术治疗：存在血管神经损伤的患者可采用急诊手术矫治畸形脱位，确认无禁忌证后，于6～8 h 完成切开复位内固定术（于踝关节后外侧做切口或做标准外踝切口，在腓骨长短肌前方充分暴露外踝骨折部位和下胫腓联合前部，于腓骨长短肌后方间隙暴露后踝，以空心钉或钢板固定骨折部位）。

两组术后均抬高患肢，冰敷手术部位；术后4 周复查骨折愈合状况，并在医师指导下进行患肢负重练习；8～12 周后进行肢体完全负重练习（留置下胫腓螺钉的患者在完全负重练习前需取出螺钉，避免螺钉断裂）。

1.3 观察指标

比较两组恢复优良率（术后1 周采用Mazur 踝关节功能评价分级系统[4]评价，包括踝关节疼痛、活动、畸形等，总分100 分，90～100 分为恢复情况优，80～89 分为恢复情况良，70～79 分为恢复情况可，<70 分为恢复情况差）、肿胀消除时间、骨折愈合时间、住院时间，术前和术后3 个月的踝关节活动度（包括跖屈、背伸、外翻、内翻角度）、踝关节功能[采用踝-后足评分系统（American orthopedic foot and ankle society，AOFAS）[5]评估，内容包括疼痛、功能、力线情况，总分100 分，评分与踝关节功能呈正相关]、疼痛程度[采用疼痛数字评价量表（numerical rating scale，NRS）[6]评估，总分10 分，评分与疼痛程度呈正相关]，术后3 个月的距骨倾斜角（采用X 线片检查）、患侧内踝间隙（采用X 线片检查）及术后并发症（切口感染、内固定断裂、神经损伤）发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。计量资料以±s 表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组恢复优良率比较

术后1 周，两组恢复优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组恢复优良率比较

2.2 两组肿胀消除时间、骨折愈合时间、住院时间比较

试验组肿胀消除时间、骨折愈合时间均短于对照组，住院时间长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组临床恢复时间比较（±s）

表2 两组临床恢复时间比较（±s）

组别例数 肿胀消退（d） 骨折愈合（周）住院时间（d）试验组20 8.51±1.2610.25±2.4618.73±3.05对照组2012.47±1.3814.38±2.5112.47±1.86 t 9.477 5.255 7.837 P<0.001<0.001<0.001

2.3 两组踝关节活动度比较

术前，两组踝关节活动度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3 个月，试验组踝关节跖屈、背伸角度高于对照组，外翻、内翻角度低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组踝关节活动度比较（°，±s）

表3 两组踝关节活动度比较（°，±s）

注：与同组术前比较，aP<0.05

组别 例数跖屈背伸术前术后3 个月术前术后3 个月试验组 20 9.96±1.24 18.24±1.68a 12.86±2.41 28.43±3.64a对照组 20 10.12±1.36 14.13±1.52a 13.04±2.48 24.12±3.58a t 0.389 8.1130.2333.775 P 0.700<0.0010.8170.001组别 例数外翻内翻术前术后3 个月术前术后3 个月试验组 20 6.60±1.04 2.04±0.24a7.60±1.21 2.01±0.28a对照组 20 6.53±1.05 2.89±0.36a7.54±1.23 2.90±0.37a t 0.212 8.7860.156 8.578 P 0.833<0.0010.877<0.001

2.4 两组踝关节功能、疼痛程度比较

术前，两组AOFAS 评分、NRS 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3 个月，试验组AOFAS 评分高于对照组，NRS 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组踝关节功能、疼痛程度比较（分，±s）

表4 两组踝关节功能、疼痛程度比较（分，±s）

注：与同组术前比较，aP<0.05；AOFAS 为踝-后足评分系统，NRS 为疼痛数字评价量表

组别 例数AOFAS 评分NRS 评分术前术后3 个月术前术后3 个月试验组 20 48.83±5.28 83.61±3.27a 8.01±1.04 1.42±0.63a对照组 20 50.17±5.31 73.89±3.21a 7.89±1.06 2.51±0.72a t 0.800 9.4860.361 5.095 P 0.429<0.0010.720<0.001

2.5 两组距骨倾斜角、患侧内踝间隙比较

术后3 个月，试验组距骨倾斜角、患侧内踝间隙均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

表5 两组距骨倾斜角、患侧内踝间隙比较（±s）

表5 两组距骨倾斜角、患侧内踝间隙比较（±s）

组别例数 距骨倾斜角（°）内踝间隙（mm）试验组204.21±1.013.28±0.56对照组205.38±1.124.61±0.73 t 3.469 6.465 P 0.001<0.001

2.6 并发症

试验组术后发生切口感染1 例，并发症发生率为5.00%（1/20）。对照组术后发生切口感染2 例、神经损伤1 例，并发症发生率15.00%（3/20）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.278，P=0.598）。

3 讨论

踝关节是承担人体重量最重要的结构之一，由胫腓骨下端、距骨及其周围韧带组成，且关节结构紧密。一旦受到外力作用，踝关节极易发生严重骨折[7]。踝关节骨折属于关节内骨折，病情复杂的开放性骨折因周围软组织广泛损伤及大量皮肤缺损和创面污染，极易导致创面严重感染，延长住院时间，但急诊手术会因创面污染、感染等因素增加骨折复位难度及内固定难度，影响术后恢复效果[8]。因此，切开复位内固定术手术时机的确定对改善患者预后具有重要意义。

本研究结果显示，两组术后1 周恢复优良率和术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），说明分期切开复位内固定术的治疗效果、安全性与急诊手术均相似。但朱永敢等[9]研究发现，分期切开复位内固定术的治疗效果较好。本研究结果与其不同，可能是样本量不同和骨折类型不同导致了研究结果差异。试验组肿胀消除时间、骨折愈合时间均短于对照组，住院时间长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明分期切开复位内固定术能缩短患者软组织肿胀时间及骨折愈合时间，但由于分期术为避开软组织损伤期，需在一期清创、换药处理后3 d 左右实施切开复位内固定术，故而会延长患者的住院时间。术后3 个月，试验组踝关节活动度、功能及疼痛程度均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。原因如下：急诊手术因术前创面污染、皮肤缺损等问题会增加切口感染风险，影响手术效果，且手术时软组织处于软组织肿胀期，疼痛较明显；而分期切开复位内固定术先行清创、换药，确保创面无污染且软组织肿胀好转后再行内固定术，可避免不良因素影响手术效果，利于促进踝关节功能恢复。

需要注意的是，切开复位内固定术在对骨折块进行解剖复位时，也要恢复内踝、外踝的正常生理斜度，使胫骨远端踝穴与距骨体鞍状关节面相吻合，从而避免发生踝关节不稳定及远期创伤性关节炎；同时，因开放性骨折软组织损伤严重且广泛，后期愈合瘢痕会限制踝关节活动，因此术后可进行持续被动活动，根据患者耐受度增加活动范围，延长活动时间，进而增加踝关节活动范围，减轻踝部术后肿胀、疼痛程度，提高患者康复效果。

综上所述，分期切开复位内固定术治疗开放性踝关节骨折患者利于增加踝关节活动度，改善踝关节功能，减轻疼痛。