拔管时机对肺癌患者全身麻醉苏醒期复苏质量和并发症的影响

谢海娇（通信作者），胡晶晶，李涵

浙江省台州医院 （浙江 台州 318050）

肺癌的发病率和病死率在我国恶性肿瘤中均居首位[1]。目前，临床治疗肺癌的主要方法是全身麻醉胸腔镜下肺癌根治术，该术式可有效切除病灶，显著提高患者的5 年生存率[1]。但有研究显示，全身麻醉过程中的气管插管是导致患者发生呕吐、躁动、呛咳等并发症进而影响预后的主要原因之一[2]。拔管时机与拔管后并发症的发生密切相关，但目前临床关于最佳拔管时机还未达成共识[3-4]。对于全身麻醉手术患者，如何在保证复苏安全的前提下，科学评估拔管指征并选择最佳拔管时机，已成为麻醉复苏室医护人员急需解决的问题。我院于2021 年4 月开始在全身麻醉手术患者中实施一定麻醉深度下早期拔管，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年3 月至2022 年3 月我院收治的110 例择期行全身麻醉胸腔镜下肺癌根治术患者作为研究对象。将2020 年3 月至2021 年3 月实施完全清醒后拔管的55 例患者作为对照组，将2021 年4 月至2022 年3 月实施一定麻醉深度下早期拔管的55 例患者作为试验组。对照组男34 例，女21 例；年龄25～80 岁，平均（58.91±9.47）岁；平均体质量指数（21.59±1.24）kg/m2；平均病程（2.68±0.43）年；美国麻醉医学协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级，Ⅰ级29 例，Ⅱ级14 例，Ⅲ级12 例；平均术中出血量（61.36±27.31）ml；平均手术时间（156.97±55.58）min。试验组男35 例，女20 例；年龄25～79 岁，平均（58.89±9.37）岁；平均体质量指数（21.36±1.05）kg/m2；平均病程（2.56±0.39）年；ASA 分级，Ⅰ级26 例，Ⅱ级16 例，Ⅲ级13 例；平均术中出血量（61.29±27.43）ml；平均手术时间（157.45±55.63）min。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理审批号K20220903），患者家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准[5]：心功能Ⅰ～Ⅱ级，气道马氏分级Ⅰ～Ⅱ级；年龄25～80 岁；术前血浆白蛋白≥25 g/L，血红蛋白≥90 g/L；无明显通气功能障碍和高血压；吸烟者禁烟时间>2 周。排除标准[6]：气管插管困难；生理气道难以维持，存在误吸风险；存在慢性阻塞性肺疾病病史；存在中枢神经系统疾病病史；术中大量失血。

1.2 方法

两组麻醉用药、麻醉方式及手术方式均相同，插管方式均为麻醉诱导下经口气管插管。术后送至麻醉复苏室进行复苏，并给予监测心电图、测量血压及使用呼吸机辅助呼吸等常规处理，必要时给予止痛药止痛。两组拔管前均需备好呼吸机、气管插管包等急救物品。

对照组实施完全清醒后拔管，即术后3 h 内，符合以下指征可给予拔管：患者完全清醒（Ramsay镇静评分量表评分为2 分，即患者处于安静、合作状态）；脱氧5 min 后血氧饱和度≥95%；呼吸平稳、恢复自主呼吸；血红蛋白≥60 g/L；肌松药效消失，可持续握紧双手或能持续抬头5 s；动脉血气分析结果显示内环境稳定；生命体征平稳，无明显外科出血指征。

试验组采用一定麻醉深度下早期拔管，即术后1 h 内，符合以下指征可给予拔管：Ramsay 镇静评分量表评分为4 分（患者处于睡眠可唤醒状态）；脱氧5 min 后血氧饱和度≥95%；呼吸平稳、恢复自主呼吸；呛咳、吞咽等保护性反射恢复；血红蛋白≥60 g/L；动脉血气分析结果显示无CO2蓄积、低氧血症，内环境稳定；血流动力学稳定，生命体征平稳；无明显外科出血指征。

以上拔管方案由手术室科主任牵头编写，并邀请麻醉科、ICU 和胸外科等多科室专家进行修正和补充。

拔管后，立即对患者进行口腔清洁，给予低流量（3 L/min）鼻导管吸氧，严密观察生命体征，做好相关并发症的预防和处理。两组拔管后均需在吸氧状态下观察15 min，若期间患者生命体征稳定可在脱氧状态下继续观察15 min，确认患者生命体征平稳，且Steward 苏醒评分（清醒程度：完全清醒为2 分，对刺激有反应为1 分，对刺激无反应为0 分；呼吸道通畅程度：可按医师吩咐咳嗽为2 分，可自行维持呼吸道通畅为1 分，需要呼吸道支持为0 分；肢体活动度：可按医师要求做动作为2 分，肢体无意识活动为1 分，肢体无活动为0 分；清醒程度、呼吸道通畅程度、肢体活动度评分总和为Steward 苏醒评分）不低于4 分，动脉血气分析结果显示无CO2蓄积、低氧血症时，可转出麻醉复苏室。

1.3 观察指标

比较两组全身麻醉苏醒期复苏质量和并发症（呕吐、躁动、呛咳、咽痛、舌根后坠、喉痉挛等）发生率。复苏质量指标包括脱机时、拔管前5 min、拔管时、拔管后5 min、拔管后10 min 的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR），出麻醉复苏室时的动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）和氧合指数，以及拔管时间（入麻醉复苏室至拔管的时间）和麻醉复苏室滞留时间（入麻醉复苏室至转出的时间）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计量资料以±s 表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MAP、HR 比较

两组脱机时、拔管后10 min 的MAP、HR 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；试验组拔管前5 min、拔管时、拔管后5 min 的MAP、HR 均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组MAP、HR 比较（±s）

表1 两组MAP、HR 比较（±s）

注：MAP 为平均动脉压，HR 为心率；1 mmHg=0.133 kPa

MAP（mmHg）脱机时拔管前组别 例数拔管后10 min试验组 55 80.39±5.01 83.05±5.18 86.75±5.57 82.26±5.07 79.89±5.36对照组 55 80.42±5.04 86.43±5.21 98.33±5.72 88.89±5.13 80.03±5.42 t 0.0313.41210.7576.8170.136 P 0.9750.001 0.0000.0000.892 5 min拔管时拔管后5 min HR（次/min）脱机时拔管前组别 例数拔管后10 min试验组 55 67.03±3.67 66.37±3.23 75.07±4.39 69.37±3.89 66.67±3.26对照组 55 67.01±3.53 69.45±3.28 93.26±5.08 80.26±5.03 67.39±3.37 t 0.0294.96220.09212.7011.139 P 0.9770.0000.000 0.0000.257 5 min拔管时拔管后5 min

2.2 两组PaO2、PaCO2 和氧合指数比较

出麻醉复苏室时，两组PaO2、PaCO2、氧合指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组PaO2、PaCO2 和氧合指数比较（mmHg，±s）

表2 两组PaO2、PaCO2 和氧合指数比较（mmHg，±s）

注：PaO2 为动脉血氧分压，PaCO2 为动脉血二氧化碳分压，1 mmHg=0.133 kPa

组别例数PaO2PaCO2氧合指数试验组5587.33±7.8939.95±5.87 368.67±72.41对照组5588.53±7.0539.65±5.65 372.65±73.08 t 0.8410.2730.287 P 0.4020.7850.775

2.3 两组拔管时间和麻醉复苏室滞留时间比较

试验组拔管时间和麻醉复苏室滞留时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组拔管时间和麻醉复苏室滞留时间比较（min，±s）

表3 两组拔管时间和麻醉复苏室滞留时间比较（min，±s）

组别例数拔管时间麻醉复苏室滞留时间试验组5520.57±5.43 72.49±10.46对照组5529.86±5.21143.73±43.71 t 9.15511.755 P 0.000 0.000

2.4 两组拔管后并发症发生率比较

试验组拔管后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组拔管后并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

研究显示，气管插管是导致全身麻醉苏醒期并发症的主要原因，并可增加伤口出血和肺部感染发生的风险[7-9]。目前，临床研究多集中于麻醉药物对苏醒质量的影响，而对于拔管时机的研究较少[10-12]。临床常规拔管时机为全身麻醉术后3 h 内，但拔管时机的延迟会加重呼吸道黏膜的损伤，增加肺部感染风险，且不利于术后康复[13-14]。我院于2021 年4 月开始在全身麻醉手术患者中实施一定麻醉深度下早期拔管，由手术室、麻醉科、ICU和胸外科等多科室专家共同制定早期拔管方案。本研究结果显示，试验组拔管前5 min、拔管时、拔管后5 min 的MAP、HR 均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；出麻醉复苏室时，两组的PaO2、PaCO2、氧合指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；试验组拔管时间和麻醉复苏室滞留时间均短于对照组，拔管后并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。以上结果与邓小娥等[15]的研究结果相似，说明早期拔管不仅安全可行，且可有效缩短患者的麻醉复苏室滞留时间，促进患者早期恢复的同时可加快麻醉复苏室周转率。

虽然早期拔管具有以上优势，但实际应用时需充分考虑患者的个体差异，并充分评估其病情，避免意外发生。早期拔管并非是对拔管时间的过度追求，而是重点探讨最佳拔管时机，当患者可自主呼吸，无须呼吸机辅助通气时，即可给予拔管[16-17]。同时，由于早期拔管在一定麻醉深度下实施，拔管后要加强对患者生命体征的监测，避免因麻醉导致肺换气不足和肺容积减少[18]。此外，实施早期拔管的过程中需要注意以下几点：（1）术后给予有效镇痛措施和低流量吸氧，以提高患者的舒适度，重点观察患者的胸廓起伏、呼吸频率及血氧饱和度[19-20]；（2）严格执行拔管方案，须在患者具备早期拔管指征后进行拔管，拔管前备好抢救药物和设备[21]；（3）若拔管后患者存在舌根后坠情况，要及时予以唤醒，必要时予大流量面罩吸氧。本研究中1 例患者拔管后出现舌根后坠，医护人员立即将其唤醒，并协助取侧卧位，加大氧流量，数分钟后舌根后坠情况缓解，未出现呼吸抑制现象。

本研究存在以下不足：常规拔管时机选择全身麻醉术后3 h 内，其安全性和有效性已得到临床数据反复验证，但早期拔管会加重手术和麻醉对患者肺换气功能和肺容积的影响，因此拔管后需密切监护，及时发现异常并给予对症处理；出于伦理学考虑，无法采用随机对照试验验证早期拔管的优势，且本研究样本量较少，研究时间较短，以上因素均导致本研究结果存在局限性，后续研究可扩大样本量，增加观察指标，进一步讨论全身麻醉术后的最佳拔管时机。

综上所述，肺癌术后早期拔管可帮助患者平稳度过麻醉苏醒期，提高复苏质量，降低拔管后并发症发生率。