宫内节育器完全膀胱壁内异位一例

周家权 赵欣 王旭 廖章诚 张玉石

摘要：宫内节育器膀胱异位较为少见，尤其是远离子宫并完全膀胱壁内异位更为罕见。宫内节育器完全膀胱壁内异位早期无明显临床症状，且远离子宫，容易漏诊而延误治疗。本文报道1例宫内节育器完全膀胱壁内异位的诊疗过程，以提高该类疾病的诊疗认识。

关键词：宫内节育器；膀胱；异位

中图分类号： R691.4文献标志码： B文章编号：1000-503X（2023）04-0695-04

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15137

Intrauterine Device Totally Embedded in the Bladder Wall：Report of One Case

ZHOU Jiaquan^1，2，ZHAO Xin¹，WANG Xu¹，LIAO Zhangcheng¹，ZHANG Yushi¹

¹Department of Urology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

²Department of Urology，Hainan General Hospital（Hainan Affiliated Hospital of Hainan Medical University），Haikou 570311，China

Corresponding author：ZHANG Yushi Tel：010-69152511，E-mail：zhangyushi@126.com

ABSTRACT：Intrauterine device（IUD）migrating to the bladder is rare，especially the migration far away from the uterus into the bladder wall.Due to no obvious clinical symptom in the early stage and being far away from the uterus，the IUD totally embedded in the bladder wall is prone to misdiagnosis and delay in treatment.We reported one case of such migration，aiming to improve the clinical management of the IUD totally embedded in the bladder wall.

Key words：intrauterine device；bladder；heterotopia

Acta Acad Med Sin，2023，45（4）：695-698

宫内节育器（intrauterine device，IUD）是一种常见的长效避孕工具，每年有大量的生育期女性放置IUD^［1］。IUD整体上安全有效，但仍有较低概率会发生子宫穿孔并发症，约为0.4‰^［2］。IUD完全异位至膀胱壁内，尤其是非紧邻子宫的膀胱壁内异位较罕见。本文报道1例IUD远离子宫并完全膀胱壁内异位患者的诊治情况，以期对该类患者的临床诊疗提供帮助。

临床资料

患者，女，52岁，2022年4月因“尿痛不适9个月，发现膀胱异物4个月”收住北京协和医院泌尿外科。患者9个月前无诱因下出现尿痛，伴有尿频，能耐受，未处理。4个月前因尿痛加重，于当地行泌尿系彩色多普勒超声检查及CT提示膀胱异物。既往孕产史G3P1。1996年顺产后2个月于当地放置1枚IUD，未随诊。1998年意外怀孕并流产，当时妇科查体及经阴道彩色多普勒超声检查未见宫内IUD，考虑IUD已自行脱落，并于流产后3个月再次放置1枚IUD。3年前绝经后反复阴道出血，于当地行刮宫术，术中取出1枚IUD。专科查体未及异常。

辅助检查 包括尿常规在内的入院常规检查未见明显异常。经阴道彩色多普勒超声检查示膀胱右侧壁见强回声，长约1.2 cm，后伴声影，子宫、双附件区未见明显异常（图1A）；下腹平片（俯卧位）示盆腔右侧见“T”型致密影（图1B）；腹盆CT示膀胱右上壁可见“T”型高密度影，与膀胱壁分界欠清（图1C）；膀胱镜检示膀胱右顶侧壁可见膀胱黏膜下1条索影，长2 cm，表面可见结石形成，并嵌入膀胱壁内（图1D）。

治疗经过 全麻下行腹腔镜下膀胱部分切除术。术中见IUD位于膀胱顶壁偏右侧，与子宫相距较远，表面腹膜呈瘢痕样改变，未见肠道或网膜与之粘连。以超声刀切开膀胱顶部腹膜，显露膀胱顶侧壁，沿IUD周边切开膀胱，见IUD少许显露于膀胱内，表面附着钙化结石，大小约1.0 cm×0.5 cm，嵌入膀胱组织内。完整切除异位IUD，以3-0倒刺线连续缝合膀胱壁及腹膜切口（图2）。标本体外分离，剔除膀胱组织后发现IUD为T形，塑料材质，较软，尾部附着有尾丝（分离时断裂）（图3）。手术时间32 min，术中出血量极少，术后6 h疼痛评分2分。术后第4天拔除引流管，第8天拔除尿管并出院，无手术并发症，自行排尿，尿频、尿痛症状消失。术后3个月电话随访，患者无尿频、尿痛及下腹部痛症状，未诉其他不适，切口愈合良好，外院泌尿系彩色多普勒超聲检查示膀胱充盈良好。

讨论

目前，IUD是一种经济有效的避孕手段。在49岁以下亚洲女性人群中，IUD使用的比例高达27.0%；而在全球范围内，亚洲人群占比甚至高达83.0%^［1］。因而，IUD相关并发症最常见于亚洲人群。

生育期女性在放置IUD后需要定期隨诊，评估IUD在宫腔内的位置。除妇科查体外，经阴道彩色多普勒超声检查是最简便的随诊手段。定期随诊能早期发现IUD的位置异常，通过调整或取出IUD避免子宫穿孔或异位相关并发症的发生。本例患者置入IUD后未定期随诊，直到两年后因意外怀孕行经阴道彩色多普勒超声检查才发现IUD并不在宫腔内。此时，患者认为IUD已自行脱落，未进一步检查，并重新置入新的IUD避孕。类似此种重复置入IUD的情况也见于其他文献^［3-5］报道。在无明确证据表明IUD已自行脱落的情况下，需行腹部平片或者CT平扫，评估IUD的位置，避免异位IUD对患者造成的损害及由此产生的不必要医疗纠纷^［6］。

IUD异位目前机制不明，可能与瘢痕子宫或放置IUD时子宫损伤有关^［3，5］。本例患者为顺产，并不存在瘢痕子宫。然而，患者在产后2个月哺乳期内置入IUD，此时子宫较软，操作不当易造成内膜损伤甚至直接宫体穿孔，从而导致IUD异位。Shin等^［7］报道1例在放置IUD 10个月后意外怀孕并流产的患者，检查发现IUD已异位至膀胱左侧壁。这种短时间内IUD的宫腔外异位可能与术中操作不当有关。正常情况下，因膀胱后壁紧邻子宫，IUD膀胱异位常见于膀胱后壁。但本例患者IUD的膀胱异位位置与子宫相距较远，可能与顺产后子宫复旧不全、宫体变大并紧贴膀胱顶侧壁有关。在这种情况下，IUD异位出宫腔并附着于膀胱顶侧壁，而后子宫复旧以及绝经后的子宫萎缩，宫体逐渐远离异位的IUD，从而出现异位的IUD远离子宫现象。通过中英文文献检索，发现明确的类似病例共3例，均为膀胱顶侧壁异位^［8-10］，可能与本例患者的异位途径相似，但也不能除外IUD穿透宫体后游离于腹腔，再异位至膀胱这一途径的可能。

IUD膀胱异位最常见的症状是下腹部疼痛及尿路感染相关症状，这与IUD异位的位置相关^［10-11］。也有部分患者无明显症状，而是在剖宫产手术或偶然检查中发现^［5］。本例患者因IUD包埋于膀胱壁内，初始无明显症状，后由于局部慢性炎症反应等因素，IUD向膀胱腔内移位，最终引起患者出现尿频、尿急及尿痛等症状。IUD显露于膀胱腔后，引起尿中钙盐沉积并局部形成附壁结石，进一步加重患者的尿路刺激症状，且单纯的抗生素治疗效果并不明显。IUD的附壁结石持续增大并形成膀胱结石，产生的拖拽效应使IUD脱离膀胱壁，最终形成完全游离于膀胱腔内的活动性膀胱结石。移动的膀胱结石易堵塞尿道内口，使患者出现排尿中断症状，并易损伤膀胱黏膜而引起肉眼血尿。异位IUD的长期慢性炎症刺激，可使局部尿路上皮鳞状化生，甚至并发膀胱鳞状细胞癌^［12］。

IUD完全膀胱壁内异位的主要治疗手段是开放性或腹腔镜下膀胱部分切除术，术前需要完善CT及膀胱镜检查，评估IUD的位置情况。对于IUD主体位于膀胱浅肌层内的患者，也可以选择经尿道电切手段取出IUD。但经尿道电切存在术后膀胱穿孔而漏尿的风险，甚至需要再次手术修补膀胱^［4］。同时，有些IUD由于质地较硬、体积较大或嵌入膀胱壁内过深，并不适合从尿道取出，需要经尿道电切联合经腹手术才能最终取出^［4］。

参 考 文 献

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（收稿日期：2022-06-01）