普外科不同年龄老年住院手术患者手术安全性比较

郭晓波 韩伟 姜晶梅 王子兴 张璐雯 吴鹏 于晓初

摘要：目的 比較普外科不同年龄组老年住院手术患者手术安全的差异性，为临床术前评估、治疗决策提供参考。方法 从2015年1至6月和2016年1至6月开展的全国多中心调查项目中纳入≥60岁的普外科住院手术患者，描述患者特征及术后结局，探讨不同年龄组术后不良结局的风险因素。结果 高龄老年（≥75岁）占17.33%，非高龄与高龄老年患者患有3种及以上的基础疾病（13.18%比5.36%）、急诊手术（16.64%比7.62%）、美国麻醉医师协会评分≥3（48.68%比27.28%）及术后重返ICU（33.64%比12.00%）差异均有统计学意义（P均<0.001）。在术后结局方面，非高龄与高龄老年患者术后感染类并发症差异无统计学意义（7.29%比6.40%，P=0.410），而严重并发症差异有统计学意义（6.51%比2.60%，P<0.001），并且急诊手术是非高龄与高龄老年患者不同术后结局共同的独立风险因素。结论 高龄并不是手术的禁忌，根据患者身体状况、可利用手术资源等做好术前评估，老年患者依旧可以从中获益。

关键词：高龄老年；手术安全；普外科；手术并发症

中图分类号： R619文献标志码： A文章编号：1000-503X（2023）04-0549-07

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15518

Surgical Safety of Elderly Hospitalized Patients Stratified by Age in General Surgery

GUO Xiaobo¹，HAN Wei¹，JIANG Jingmei¹，WANG Zixing¹，

ZHANG Luwen¹，WU Peng¹，YU Xiaochu²

¹Department of Epidemiology and Biostatistics，Institute of Basic Medical Sciences，

CAMS and PUMC，Beijing 100005，China

²Department of Nephrology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Corresponding author：YU Xiaochu Tel：010-69155789，E-mail：yuxch@pumch.cn

ABSTRACT：Objective To compare the surgical safety of elderly hospitalized patients in different age groups undergoing general surgery，and provide references for preoperative evaluation and treatment decision-making.Methods The inpatients ≥ 60 years old in the department of general surgery were selected from a national multi-center survey conducted from January to June in 2015 and from January to June in 2016.The patient characteristics and postoperative outcomes were described，and the risk factors for adverse postoperative outcomes of patients in different age groups were explored.Results The elderly patients （≥75 years old） accounted for 17.33%.The non-elderly patient （< 75 years old） group and the elderly patient （≥75 years old） group had significant differences in the proportions of patients with three or more chronical diseases （13.18% vs.5.36%，P<0.001），emergency surgery （16.64% vs.7.62%，P<0.001），American Society of Anesthesiologists score≥3 （48.68% vs.27.28%，P<0.001），and postoperative return to the intensive care unit（33.64% vs.12.00%，P<0.001）.The occurrence of postoperative infectious complications showed no significant difference between the two age groups （7.29% vs.6.40%，P=0.410），while severe complications differed between the two groups （6.51% vs.2.60%，P<0.001）.Besides，emergency surgery was a common independent risk factor for the two age groups.Conclusions Advanced age is not a contraindication to surgery of elderly patients.With consideration to patients physical conditions and available surgical resources，elderly patients can still benefit from surgery.

Key words：the elderly；surgical safety；general surgery；surgical complications

Acta Acad Med Sin，2023，45（4）：549-555

随着人口老龄化的加深，老年人口的外科手术率也在上升^［1］，随之增加的则是手术并发症等不良结局。术后并发症已被发现与死亡率增加、更高的再入院风险等不良结局相关^［2］。此外，并发症数量也被发现与患者抢救失败存在明显的剂量-反应关系^［2］。因此，预防术后并发症对提高老年患者手术安全、延长健康期望寿命具有重要意义。既往研究表明年龄增长与术后并发症，如手术部位感染^［3］、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）^［4］及死亡^［5］有关。然而，考虑到老年患者各个年龄段异质性较大^［6］，且可能患有多种术后并发症，按年龄分组解释特定的并发症特征及预测术后结局显得尤为重要^［7］。然而，目前我国尚缺乏此方面研究。因此，本研究旨在比较<75岁和≥75岁普外科老年患者术后并发症发生率及特征的差异，并分析术后并发症的风险因素，为临床术前评估、治疗决策提供参考。

资料和方法

资料来源 来源于国家行业科研专项资助的多中心外科麻醉安全管理项目：现代手术麻醉安全管理体系建设与推广。研究现场包括4家具有区域代表性的学术/教学综合医院：北京协和医院、中国医科大学附属第一医院、中南大学附属湘雅医院、青海省人民医院。研究对象为2015年1至6月和2016年1至6月4家医院年龄≥60岁，需要麻醉师在场且住院时间至少为24 h的普外科需要住院手术的患者。该手术人群接受不同类别的手术（主要包括肠、胆和胃部手术），其中手术类别根据国际疾病分类第9版编码。本研究由中国医学科学院北京协和医学院伦理审查委员会批准（伦理审查编号：S-574）。

资料收集 由责任护士负责收集患者基线信息，包括年龄、性别、吸烟史、既往慢性疾病史、身高、体重、脉搏、血压、体温，以上均根据术前最后1次测量值记录。术前最后1次实验室检查指标包括血白细胞、血红蛋白、血小板、血清白蛋白、血清肌酐、血清尿素氮、空腹血糖。术中信息由麻醉师填报患者手术特征 （是否急诊手术、手术时长、术后重返ICU等）。由责任医生填报术后并发症或死亡结局，并由各科护士长对以上信息进行核对确认，统计团队每月反馈两次数据收集及质量情况。针对手术结局报告异常的科室，专家团队进行重新核查病例。详细信息参见该项目设计方案^［8］。

分类标准 根据既往文献及专业知识编码分类变量：（1）高龄老年：年龄≥75岁^［9］；（2）超重或肥胖：体重指数（body mass index，BMI）≥24 kg/m^2［10］；（3）高血压：收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 和/或舒张压≥90 mmHg，或服用降压药^［11］；（4）肾功能不全：肾小球滤过率估计值<90 ml/（min/1.73 m²）^［12］；（5）术前血清肌酐异常：男性血清肌酐＜59 μmol/L或血清肌酐＞104 μmol/L，女性血清肌酐＜45 μmol/L或血清肌酐＞84 μmol/L^［13］；（6）术前血清尿素氮异常：血清尿素氮<2.78 mmol/L或血清尿素氮>7.14 mmol/L^［13］；（7）血清白蛋白低：血清白蛋白<35 g/L^［13］；（8）共病数量：患有两种及以上数量的基础疾病认为患有共病，因此，根据基础疾病个数划分为无、2、≥3^［14］；（9）手术类型：根据手术部位划分为3类：胃、肠、肝胆胰及其他手术；（10）手术风险大：美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分≥3^［15］；（11）手术时机：择期手术和急诊手术；（12）术中大出血：出血量≥500 ml^［16］；（13）长手术时间：手术时长≥3 h^［17］。

结局定义 考虑两种术后院内并发症，分别是：（1）感染类并发症：切口感染、肺部感染、泌尿系感染、败血症类 （败血症、败血症休克、脓毒血症、全身感染）；（2）严重并发症：心力衰竭、呼吸衰竭类 （呼吸衰竭、术后再次插管上呼吸机、术后机械通气≥48 h）、急性肾功能衰竭、MODS、中枢神经系统并发症 （脑梗死、脑出血、术后昏迷≥24 h）。此外，死亡（院内死亡或出院30 d内预期死亡）作为严重并发癥的极端表现形式^［18］也被纳入。

统计学处理 采用SAS 9.4对资料进行描述与统计分析。分类资料以频数（率／构成比）表示，并用卡方检验或确切概率法比较不同年龄组（<75岁比≥75岁）基线特征及并发症结局。为确定不同年龄组感染类并发症和严重并发症的风险因素，先利用单因素分析法筛选P<0.1的危险因素，之后将所得危险因素结合临床知识及既往研究纳入多因素Logistic回归模型中。双侧P<0.05为差异有统计学意义。

结果

基本情况 共纳入3721例普外科老年住院手术患者。年龄60～98岁，平均（67.83±6.39）岁，大多数为男性，高龄老年占17.33%，且实施肠相关手术所占比例最大。在基础疾病方面，共病数量≥2患者占28.69%，而且以高血压（46.95%）和肾功能不全（32.87%）为主。此外，两个年龄组在共病≥3、术前血清肌酐异常、血清尿素氮异常、ASA≥3、急诊手术、术后重返ICU方面差异均有统计学意义（P均<0.001）（表1）。

术后并发症发生率及模式 普外科老年手术患者总的并发症发生率为7.98%，严重并发症发生率为3.28%，感染类并发症发生率为6.56%，其中肺部感染（2.69%）、切口感染（2.30%）占据主要地位。在感染类并发症方面，高龄老年患者患病率（7.29%）是非高龄老年患者（6.40%）的1.15倍，差异无统计学意义（P=0.410），但在严重并发症中，高龄老年患者患病率（6.51%）是非高龄老年患者（2.60%）的2.61倍，二者比较差异有统计学意义 （ P<0.001）（图1），其中肾功能衰竭（P=0.028）、呼吸衰竭（P=0.019）、MODS（P=0.035）相对突出。

非高龄老年患者以死亡（61.67%）、机械通气（48.33%）、肺部感染（46.67%）、呼吸衰竭（43.33%）、MODS（40.00%）为主要并发症，而在高龄老年手术患者中尽管死亡（62.07%）仍占据并发症的首位，但MODS（37.93%）、肾功能衰竭（34.48%）的位次则有所上升，分别上升至第3、5位（图2）。

术后不良结局的风险因素 校正风险因素（性别、吸烟史、BMI≥24 kg/m²、共病数量、白细胞计数、ASA≥3、手术类型、急诊手术、术中大出血、长手术时间、术后重返ICU）后，非高龄和高龄老年手术患者术后不良结局的风险因素显示，急诊手术是共同的独立风险因素，且在严重并发症中影响较大（非高龄 OR =8.11，95%CI=4.85～13.57，P<0.001）；高龄OR=4.19，95%CI=2.13～ 8.23， P<0.001）。在非高龄老年患者中，患有两种慢性病（OR=1.99，95%CI=1.18～3.36， P=0.050）及术中大出血（OR=1.90，95%CI=1.05～3.43， P=0.033）对严重并发症有影响，对感染类并发症无影响；而在高龄老年患者中，影响严重并发症的独立风险因素除急诊手术外仅有性别（OR=2.90，95%CI=1.29～6.51，P=0.010）（表2）。

讨论

本研究显示在普外科老年患者手术中，非高龄与高龄老年患者感染类并发症发生率差异无统计学意义，校正风险因素：性别、吸烟史、体重指数≥24 kg/m²、共病数量、白细胞计数、ASA≥3、手术类型、急诊手术、术中大出血、长手术时间、术后重返ICU 而严重并发症差异有统计学意义，如高龄老年患者较非高龄老年患者术后易发生呼吸衰竭、MODS等严重并发症，且急诊手术是非高龄与高龄老年患者共有的独立风险因素。

普外科疾病谱复杂，而本研究从所有普外科手术均可能出现术后结局切入，即从整体的角度探讨术后不良结局的风险因素，使其具有普适性。既往也有类似研究^{［2-3，7］}，同时考虑到外科手术之间异质性，本研究将外科手术按手术部位划分并进入模型调整。普外科老年患者术后感染发生率为6.56%，且以肺部感染、切口感染为主。既往研究显示术后感染的发生率为6.5%^［2］～9.8%^［19］，受医院^［20］、手术方法^［21］、研究结局^［22］的影响而不同。Tevis等^［7］研究显示5.75%普外科患者（≥18岁）患有两种及以上并发症，这一比例远高于本研究显示的多种并发症的发生率（2.39%）。尽管本研究对象为老年患者，但相比于ACS NSCIP数据库中纳入的所有并发症^［23］，本研究着重考虑与老年人更相关的术后并发症。按年龄分层来看，除吻合口瘘外，高龄老年患者术后各种并发症（尤其是死亡、呼吸衰竭）均高于非高龄老年患者，且肾功能衰竭、MODS等严重并发症位次上升。Legner 等^［24］的研究也有类似的发现。原因可能在于除已知的合并较多基础疾病外，高龄老年患者肌肉减少症^［25］、脆弱^［26］、術前精神失常^［27］的比例也较非高龄老年患者高，这些因素已被证明与术后不良结局密切相关。而严重并发症则往往是多种并发症共发之后的最终结局^［7］。因此，识别干预并发症的措施和积极治疗对降低老年患者的严重并发症发生率非常必要。

本研究普外科高龄与非高龄老年患者的感染类并发症发生率差异无统计学意义，而严重并发症发生率的差异则有统计学意义。一项在英国开展的病例对照研究显示<75岁和≥75岁接受结直肠手术老年患者常见术后并发症（肠梗阻、吻合口瘘、伤口感染等）差异无统计学意义 （P=0.184），而高龄老年人则患有更多的心脏并发症（4.7% 比0.5%，P=0.012）^［28］。手术部位感染等常见感染类并发症的特征在于发病率高但只要处理得当往往不致命，且与外科医生手术经验^［29］、抗生素使用时间^［30］有关，如外科医生倾向于使用保守治疗替代侵入性手术治疗高龄老年患者^［31］。而心肌梗死、MODS等严重并发症则与老年患者术前状况紧密相关，术前合并基础疾病越多，身体免疫力及机能下降越多，急诊手术可能性越大，术后严重不良风险越高。所以，除规范医疗操作外，也要在术前提高老年患者营养状态。对于患有基础疾病较多的患者，如慢性肺部疾病等应加强术前锻炼和肺康复训练，术前至少8周前戒烟等加强术后增强恢复计划，降低老年患者术后并发症可能性并加快功能恢复。

同時，本研究显示急诊手术是非高龄与高龄老年患者术后不良结局的共同独立风险因素。既往研究也表明与择期手术相比，急诊手术与并发症和死亡率的增加有关^［32］，50%的急诊患者会出现术后并发症^［33］。因此，应从患者和手术资源两个角度进行可以干预的急诊风险因素，如建立急诊手术绿色通道、加强急诊队伍培训、增加跨学科沟通交流以减少决策延迟等，降低急诊手术并发症。本研究显示长手术时间与非高龄老年患者感染类并发症有关。因此，减少手术时间对患者安全和外科医生都至关重要，如安排资深专家实施难度大、复杂度高的手术，或者根据手术时间的长短麻醉师使用不同的麻醉方法等。以往研究显示ASA评分与术后并发症密切相关^［34］，而本研究ASA评分与高龄感染类并发症之外的其他结局均有关。可能的原因为感染类并发症与医生手术水平、是否合理应用抗生素等相关因素有关。

本研究存在局限性。首先，本研究从临床真实数据出发，可能出现高龄老年患者选择保守治疗的情况，因此，在反映老年人情况时会出现一定的偏倚。其次，潜在的风险因素并不包括术中相关手术因素，如医生资历等，但根据受试者工作特征曲线下面积，训练得到的模型对区分不同老龄组的风险预测性能比较好。再有，本研究仅纳入住院期间内手术患者的并发症且由于样本量的问题将术后并发症二分法处理，一定程度上忽略了并发症之间的增量效应。

综上，本研究提示高龄老年术后结局更差，尤其在严重并发症上，因此，应重点关注高龄老年人群，并采取针对性预防措施以改善术后结局。

参 考 文 献

［1］Fowler AJ，Abbott TEF，Prowle J，et al.Age of patients undergoing surgery［J］.Br J Surg，2019，106（8）：1012-1018.DOI：10.1002/bjs.11148.

［2］Massarweh NN，Anaya DA，Kougias P，et al.Variation and impact of multiple complications on failure to rescue after inpatient surgery［J］.Ann Surg，2017，266（1）：59-65.DOI：10.1097/SLA.0000000000001917.

［3］Wan YI，Patel A，Achary C，et al.Postoperative infection and mortality following elective surgery in the International Surgical Outcomes Study （ISOS）［J］.Br J Surg，2021，108（2）：220-227.DOI：10.1093/bjs/znaa075.

［4］Dharap SB，Ekhande SV.An observational study of incidence，risk factors & outcome of systemic inflammatory response & organ dysfunction following major trauma［J］.Indian J Med Res，2017，146（3）：346-353.DOI：10.4103/ijmr.IJMR_1538_15.

［5］Al-Refaie WB，Parsons HM，Habermann EB，et al.Operative outcomes beyond 30-day mortality：colorectal cancer surgery in oldest old［J］.Ann Surg，2011，253（5）：947-952.DOI：10.1097/SLA.0b013e318216f56e.

［6］Sabharwal S，Wilson H，Reilly P，et al.Heterogeneity of the definition of elderly age in current orthopaedic research［J］.Springerplus，2015，4：516.DOI：10.1186/s40064-015-1307-x.

［7］Tevis SE，Cobian AG，Truong HP，et al.Implications of multiple complications on the postoperative recovery of general surgery patients［J］.Ann Surg，2016，263（6）：1213-1218.DOI：10.1097/SLA.0000000000001390.

［8］Yu X，Jiang J，Liu C，et al.Protocol for a multicenter，multistage，prospective study in China using system-based approaches for consistent improvement in surgical safety［J］.BMJ Open，2017，7（6）：e015147.DOI：10.1136/bmjopen-2016-015147.

［9］Keller DS，Lawrence JK，Nobel T，et al.Optimizing cost and short-term outcomes for elderly patients in laparoscopic colonic surgery［J］.Surg Endosc，2013，27（12）：4463-4468.DOI：10.1007/s00464-013-3088-z.

［10］中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组.我国成人体重指数和腰围对相关疾病危险因素异常的预测价值：适宜体重指数和腰围切点的研究［J］.中华流行病学杂志，2002，23（1）：5-10.DOI：10.3760/j.issn：0254-6450.2002.01.003.

［11］国家卫生健康委员会疾病预防控制局，国家心血管病中心，中国医学科学院阜外医院，等.中国高血压健康管理规范（2019）［J］.中华心血管病杂志，2020，48（1）：10-46.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2020.01.004.

［12］陳芳建，刘俊，朱庆文，等.糖尿病肾病中血清胱抑素C，肾小球滤过率（e-GFR），尿微量白蛋白与肌酐比值的相关研究［J］.中国卫生检验杂志，2012，22（4）：747-749.

［13］王鸿利，尚红，王兰兰.实验诊断学［M］.2版 北京：人民卫生出版社，2010.

［14］Yousufuddin M，Shultz J，Doyle T，et al.Incremental risk of long-term mortality with increased burden of comorbidity in hospitalized patients with pneumonia［J］.Eur J Intern Med，2018，55：23-27.DOI：10.1016/j.ejim.2018.05.003.

［15］Hackett NJ，De Oliveira GS，Jain UK，et al.ASA class is a reliable independent predictor of medical complications and mortality following surgery［J］.Int J Surg，2015，18：184-190.DOI：10.1016/j.ijsu.2015.04.079.

［16］Petrou A，Tzimas P，Siminelakis S.Massive bleeding in cardiac surgery.Definitions，predictors and challenges［J］.Hippokratia，2016，20（3）：179-186.

［17］Zhang T，Xu J，Wang T，et al.Enucleation of pancreatic lesions：indications，outcomes，and risk factors for clinical pancreatic fistula［J］.J Gastrointest Surg，2013，17（12）：2099-2104.DOI：10.1007/s11605-013-2355-6.

［18］Zattoni D，Christoforidis D.How best to palliate and treat emergency conditions in geriatric patients with colorectal cancer［J］.Eur J Surg Oncol，2020，46（3）：369-378.DOI：10.1016/j.ejso.2019.12.020.

［19］Wan YI，Patel A，Abbott TEF，et al.Prospective observational study of postoperative infection and outcomes after noncardiac surgery：analysis of prospective data from the VISION cohort［J］.Br J Anaesth，2020，125（1）：87-97.DOI：10.1016/j.bja.2020.03.027.

［20］Miller AC，Polgreen LA，Cavanaugh JE，et al.Hospital clostridium difficile infection （CDI） incidence as a risk factor for hospital-associated CDI［J］.Am J Infect Control，2016，44（7）：825-829.DOI：10.1016/j.ajic.2016.01.006.

［21］Crippa J，Grass F，Dozois EJ，et al.Robotic surgery for rectal cancer provides advantageous outcomes over laparoscopic approach：results from a large retrospective cohort［J］.Ann Surg，2021，274（6）：e1218-e1222.DOI：10.1097/SLA.0000000000003805.

［22］Alp E，Altun D，Ulu-Kilic A，et al.What really affects surgical site infection rates in general surgery in a developing country［J］. J Infect Public Health，2014，7（5）：445-449.DOI：10.1016/j.jiph.2013.11.006.

［23］Lawson EH，Hall BL，Louie R，et al.Association between occurrence of a postoperative complication and readmission：implications for quality improvement and cost savings［J］.Ann Surg，2013，258（1）：10-18.DOI：10.1097/SLA.0b013e31828e3ac3.

［24］Legner VJ，Massarweh NN，Symons RG，et al.The significance of discharge to skilled care after abdominopelvic surgery in older adults［J］.Ann Surg，2009，249（2）：250-255.DOI：10.1097/SLA.0b013e318195e12f.

［25］Curtis E，Litwic A，Cooper C，et al.Determinants of muscle and bone aging［J］.J Cell Physiol，2015，230（11）：2618-2625.DOI：10.1002/jcp.25001.

［26］Gordon EH，Hubbard RE.Frailty：understanding the difference between age and ageing［J］.Age Ageing，2022，51（8）：afac185.DOI：10.1093/ageing/afac185.

［27］Cho MJ，Lee JY，Kim BS，et al.Prevalence of the major mental disorders among the Korean elderly［J］.J Korean Med Sci，2011，26（1）：1-10.DOI：10.3346/jkms.2011.26.1.1.

［28］Khan MA，Pandey S.Clinical outcomes of the very elderly undergoing enhanced recovery programmes in elective colorectal surgery［J］.Ann R Coll Surg Engl，2016，98（1）：29-33.DOI：10.1308/rcsann.2015.0036.

［29］Macki M，Fakih M，Rubinfeld I，et al.The impact of different postgraduate year training in neurosurgery residency on 30-day postoperative outcomes［J］.Neurosurgery，2019，84（3）：778-787.DOI：10.1093/neuros/nyy277.

［30］Weiser MR，Gonen M，Usiak S，et al.Effectiveness of a multidisciplinary patient care bundle for reducing surgical-site infections［J］.Br J Surg，2018，105（12）：1680-1687.DOI：10.1002/bjs.10896.

［31］Hou TY，Gan HQ，Zhou JF，et al.Incidence of and risk factors for surgical site infection after colorectal surgery：a multiple-center prospective study of 3663 consecutive patients in China［J］.Int J Infect Dis，2020，96：676-681.DOI：10.1016/j.ijid.2020.05.124.

［32］Scott JW，Olufajo OA，Brat GA，et al.Use of national burden to define operative emergency general surgery［J］.JAMA Surg，2016，151（6）：e160480.DOI：10.1016/j.ijid.2020.05.124.

［33］Havens JM，Peetz AB，Do WS，et al.The excess morbidity and mortality of emergency general surgery［J］.J Trauma Acute Care Surg，2015，78（2）：306-311.DOI：10.1097/TA.0000000000000517.

［34］Hübner M，Diana M，Zanetti G，et al.Surgical site infections in colon surgery：the patient，the procedure，the hospital，and the surgeon［J］.Arch Surg，2011，146（11）：1240-1245.DOI：10.1001/archsurg.2011.176.

（收稿日期：2023-02-04）