实时三维子宫输卵管超声造影评估子宫内膜异位症患者输卵管通畅程度的效果分析

罗鹭 刘洁嫚 袁惠琦

【摘要】  目的    探讨实时三維子宫输卵管超声造影评估子宫内膜异位症患者输卵管通畅程度的临床效果。方法    以2020年1月—2021年3月惠东县妇幼保健计划生育服务中心收治的72例子宫内膜异位症患者为研究对象，全部患者均以实时三维子宫输卵管超声造影检查输卵管通畅度，评价图像质量，统计患者造影后不良反应，并以腹腔镜下输卵管通液术诊断结果为金标准，评价实时三维子宫输卵管超声造影对输卵管通畅性的诊断效能。结果    72例患者实时三维子宫输卵管超声造影图像质量优良率93.06%，患者造影后不良反应率12.50%，均为一过性症状。输卵管通液术诊断输卵管通畅107条（74.31%）、通而不畅13条（9.03%）、阻塞24条（16.67%），三维子宫输卵管超声造影诊断输卵管通畅性的灵敏度为94.59%（35/37），特异度为93.46%（100/107），诊断总符合率93.75%（135/144）。结论    实时三维子宫输卵管超声造影对子宫内膜异位症患者输卵管通畅程度具有较高的诊断效能，应用安全有效。

【关键词】  子宫内膜异位症；输卵管通畅度；实时三维子宫输卵管超声造影；评估

Analysis of the effect of real-time three-dimensional contrast-enhanced hysterosalpingography in evaluating the degree of tubal patency in patients with endometriosis

Luo Lu，Liu Jieman，Yuan Huiqi.The Maternal and Child Health and Family Planning Service Center of Huidong County，Huidong，Guangdong  516300

【Abstract】  Objective  To explore the clinical effect of real-time three-dimensional hysterosalpingographic ultrasound in assessing the degree of tubal patency in patients with endometriosis.Methods    Taking 72 patients with endometriosis admitted to our hospital from January 2020 to March 2021 as the research object， all patients were examined for tubal patency with real-time three-dimensional hysterosalpingographic ultrasound， to evaluate the image quality， and count the patients after the contrast. Adverse reactions， and the diagnostic result of laparoscopic tubal drainage is the gold standard to evaluate the diagnostic efficiency of real-time three-dimensional hysterosalpingography on tubal patency.Results    The excellent and good rate of real-time three-dimensional contrast-enhanced ultrasound images of the 72 patients was 93.06%， and the adverse reaction rate after the contrast was 12.50%， all of which were transient symptoms.Contrast-enhanced ultrasound was used to diagnose patency of fallopian tubes in 101 cases （70.14%）， 18 cases of patency （12.50%）， and 25 cases （17.36%） of obstruction. Based on the gold standard， the sensitivity of three-dimensional contrast-enhanced hysterosalpingography in diagnosing tubal patency was 94.59% （35/37）， the specificity was 93.46% （100/107）， and the total diagnostic coincidence rate was 93.75 （135/144）.Conclusion    Real-time three-dimensional contrast-enhanced hysterosalpingography has a high diagnostic efficiency for the patency of the fallopian tubes in patients with endometriosis， and it is safe and effective in application.

【Key Words】  Endometriosis；Fallopian tube patency；Real-time three-dimensional；Evaluation

中圖分类号：R711.7        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）14-0074-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.14.025

子宫内膜异位症指有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的位置，通常经由输卵管进入盆腔异位生长，为女性常见妇科疾病，病变可波及所有盆腔组织及器官，尤以卵巢、输卵管、子宫直肠凹陷等处常见，可引起输卵管粘连，降低输卵管通畅度及卵巢功能，是导致不孕症的重要原因[1]。子宫输卵管碘油造影是临床评估输卵管通畅度的传统方法，但是存在碘过敏、辐射损伤等并发症风险，临床应用受限。腹腔镜下输卵管通液术是临床诊断输卵管阻塞的金标准，但其操作复杂且有创，难以作为常规方法广泛使用，因此探寻一种简单有效的输卵管通畅程度评估方法成为研究和关注的重点。实时三维子宫输卵管超声造影是基于超声技术、实时三维技术、编码造影成像技术研发的诊断新技术，可以立体、清晰、真实的显像输卵管，在输卵管通畅性检查方面独具优势[2]。本文进一步分析了子宫内膜异位患者采用实时三维子宫输卵管造影评估输卵管通畅程度的临床效果，报道如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    以2020年1月—2021年3月惠东县妇幼保健计划生育服务中心收治的72例子宫内膜异位症患者为研究对象，纳入标准：（1）疾病诊断符合中华医学会《子宫内膜异位症的诊治指南》（2015）相关标准[3]；（2）临床诊断不孕症，怀疑为输卵管阻塞；（3）年龄≥18岁；（4）同期接受实时三维子宫输卵管超声造影和腹腔镜下输卵管通液术，检查时间间隔不超过3 d，获得完整影像学资料；（5）对本研究知情同意。排除标准：（1）合并严重内科疾病；（2）伴有阴道流血；（3）合并其他生殖系统疾病；（4）造影禁忌证。入选病例年龄21～37岁，平均年龄（29.15±7.46）；不孕时间1～4年，平均（1.87±0.42）年。本研究已获该院医学伦理委员会审批通过。

1.2    方法

1.2.1    实时三维子宫输卵管超声造影检查方法    检查采用配有三维成像及超声造影技术的美国GE VOLUSON E8四维彩色超声诊断仪，使用阴道容积探头，探头型号RIC5-9-D，探头频率6～9 MHz。检查于患者月经干净后3～7 d内进行，常规检查前准备，患者检查周期内不进行性生活、盆浴及阴道灌洗，检查前测定阴道微生物确认阴性，检查前日晚开始空腹禁食，视情况使用缓泻剂排空粪便，上机前排尽尿液。

检查前半小时，予以患者阿托品（规格1 mL/0.5 mg，国药准字H20053311，浙江仙居制药）0.5 mg肌注。检查时，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，窥阴器暴露宫颈，以双腔球囊封堵宫颈内口。具体操作方法：沿阴道送入双腔球囊导管至宫腔，取生理盐水2 mL注入球囊使充盈，回抽导管用球囊将宫颈内口封堵住。阴道超声探头外罩避孕套，均匀涂抹薄层消毒耦合剂，缓慢送入阴道穹隆部，通过倾斜、推拉、旋转等操作调整探头角度，以二维超声全面探查患者盆腔结构。取预先配制的混合液5 mL，混合液配比：庆大霉素（规格2 mL/8万U，国药准字H41020609，国药容生制药）80 mg+地塞米松（规格1 mL/5 mg，国药准字H22022889，吉林敖东药业）2.5 mg+阿托品0.25 mg+利多卡因（规格5 mL：0.1 g，国药准字H11022295，山西晋新双鹤药业）50 mg+0.9%氯化钠注射液10 mL，观察宫腔情况。调整探头角度，以有效显示双侧子宫宫角并尽量包括双侧卵巢的横切面，选择三维造影模式（编码造影成像）。取20 mL预先配制好的造影液经导管注入，造影液配比：注射用六氟化硫微泡（商品名声诺维，规格59 mg六氟化硫，国药准字J20130045，Bracco Suisse SA）59 mg+0.9%氯化钠注射液5 mL，充分混匀，使用前抽取2.5 mL加入0.9%氯化钠注射液中，配制成声诺维稀释液。实时采集双侧输卵管走行，观察两端显示情况，另通过编码造影成像观察患者卵巢周边及盆腔内微泡弥散情况。

1.2.2    腹腔镜下输卵管通液术检查方法    检查于患者月经干净后3～7 d内进行，患者术前准备、检查体位、消毒铺巾等操作与实时三维子宫输卵管超声造影基本相同。缓慢将宫腔镜送入患者阴道，镜下观察宫腔，找到双侧输卵管开口，插入硬膜外导管，沿导管缓慢注入美蓝溶液，观察液体流出情况。常规于腹壁建立腹腔镜通路，置入腹腔镜探查盆腔内情况，特别注意观察双侧输卵管形态、有无粘连及输卵管伞端美蓝溶液流出情况。

1.2.3    研究方法    请1名影像科医生和1名临床医生共同阅片，评价实时三维子宫输卵管超声造影图像质量，从输卵管形状连续性、轮廓清晰度、整体均匀性及有无伪影四个方面进行评价。图像质量分级标准[4]：输卵管显影清晰、连续，易于诊断为优；输卵管显影欠佳，但基本不影响诊断，或仅需联合二维实时监测结果为良；输卵管显影差，难以诊断，需进行重复试验为差。统计图像质量优良率，统计患者造影后不良反应。

基于三维子宫输卵管超声造影图像诊断输卵管通畅性，诊断标准[5]：推注造影液过程顺利，无阻力及反流，影像下可见造影剂自宫角迅速向输卵管移动，全程走行自然，编码造影成像模式下可见输卵管伞端溢出造影剂微泡强回声光点，环状包围卵巢，盆腔及附件周围亦均匀分布造影剂微泡强回声光点为输卵管通畅；推注造影剂过程中略有阻力，造影剂少量反流，影像下可见造影剂移动缓慢，输卵管显影不全，局部纤细，走行迂曲，编码造影成像模式下造影剂微泡强回声光点溢出缓慢且量少为输卵管通而不畅；推注造影剂时阻力大，需加压注射，造影剂大部或全部反流，影像下输卵管呈段状显影或完全不显影，伞端无造影剂溢出为阻塞。以腹腔镜下输卵管通液术检查结果为金标准，评价实时三维子宫输卵管超声造影对输卵管通畅性的诊断效能，本研究以输卵管通畅为阴性诊断，通而不畅和阻塞为阳性诊断。

2    结果

2.1    造影情况    72例患者中63例造影后无明显不适，9例造影后出现轻-中度疼痛或伴头晕、恶心呕吐，不良反应发生率12.50%，症状均为一过性，未予特殊干预，于造影结束休息60 min左右后自行缓解或消退。

2.2    图像质量分级    72例患者实时三维子宫输卵管超声造影图像质量评价：优51例，良16例，差5例，图像质量优良率93.06%（67/72）。

2.3    输卵管通畅性诊断结果    72例患者均为双侧输卵管诊断，共计输卵管144条，腹腔镜下输卵管通液术诊断：输卵管通畅107条（74.31%），通而不畅13条（9.03%），阻塞24条（16.67%），两种方法诊断结果比较见表1。基于金标准，三维子宫输卵管超声造影诊断输卵管通畅性的灵敏度为94.59%（35/37），特异度为93.46%（100/107），诊断总符合率93.75%（135/144）。

3    讨论

子宫内膜异位症会影响输卵管通畅度，是导致不孕的主要原因，采取敏感、简单、安全的手段评估输卵管通畅程度，可以为明确不孕症病因及临床有效治疗提供有价值的依据，具有重要意义。

实时三维子宫输卵管超声造影可以再现子宫和输卵管的三维空间架构，清晰直观地显示输卵管走行，实时追踪造影剂，动态观察其进入输卵管以及在输卵管内的移动情况，可以有效判断输卵管的形态，进而判断其是否通畅[6]。本次临床研究中，三维子宫输卵管超声造影采用的声诺维是第二代微泡造影剂，以其代替传统的生理盐水及双氧水造影，可以提高与周围组织对比的清晰度，更利于观察造影剂从输卵管伞端溢出，提高输卵管通畅性判断的准确性；此外超声造影可以实时追踪及观察造影剂在输卵管内的移动情况，从而有效预防和减少造影剂子宫内逆流引起的误判，提高诊断敏感度[7]。

与传统诊断方法相比，三维子宫输卵管超声造影具备以下优势：图像质量高，可以三维立体成像，成像清晰，能够动态观察子宫及输卵管的造型过程，便于医师观察及获得诊断；可以明确诊断子宫输卵管畸形，敏感度高，特别是对于输卵管僵硬、纤细、扭曲、反折的判断更为精准；造影使用微泡造影剂而非碘油，代谢快，安全性高；检查无辐射、副反应少，对怀孕影响小；检查同时即可存储成像分析，诊断效率高，等待时间少[8]。本次临床研究中，实时三维子宫输卵管超声造影图像质量优良率达93.06%，诊断输卵管通畅性的灵敏度、特异度与符合率分别为94.59%，93.46%和93.75%，与文献报道的诊断灵敏度（95.0%）、特异度（87.5%）与符合率（91.7%）基本相符[9]，肯定了诊断的有效性与可行性。不过，既往剖宫产史、子宫腺肌症或子宫肌瘤病史、附件结构复杂或伴有包块等因素会影响实时三维子宫输卵管超声造影图像的质量，进而影响对输卵管通畅度的判断和观察；另外造影过程中输卵管痉挛可能引起堵塞假象，盆腔粘连严重会影响输卵管位置的准确辨认，造影剂宫旁静脉逆流也会造成输卵管显像不清晰不完整，进而导致误判，是影响诊断准确性的重要因素[10]。因此，临床判断输卵管通畅程度可以实时三维子宫输卵管超声造影为首选方法，但仍无法完全绝对替代腹腔镜检查。

综上所述，实时三维子宫输卵管超声造影对子宫内膜异位症患者输卵管通畅程度具有较高的诊断效能，应用安全有效。

参考文献

[1]    石富文，杨敏，刘勇，等.实时三维子宫输卵管超声造影在子宫内膜异位症患者输卵管通畅程度评估中的应用[J].中国超声医学杂志，2019，35（7）：639-642.

[2]    周秋兰，王伟群，李盈，等.实时三维子宫输卵管超声造影联合推注压力评估输卵管通畅性[J].中华超声影像学杂志，2018，27（3）：232-236.

[3]    中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊治指南[J].中华妇产科杂志，2015，50（3）：161-169.

[4]    石秀玲，张巍，王丹，等.经阴道实时三维子宫输卵管超声造影在不孕症患者输卵管通畅性评价中的应用价值[J].中国计划生育和妇产科，2018，10（11）：88-91.

[5]    强也，毛书霞，吴意赟，等.经阴道实时三维子宫输卵管超声造影对不孕症患者的治疗作用[J].中国计划生育和妇产科，2019，11（10）：68-70，83.

[6]    GU P，YANG X，ZHAO X，et al.The value of transvaginal 4-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography in predicting the necessity of assisted reproductive technology for women with tubal factor infertility[J].Quant Imaging Med Surg，2021，11（8）：3698-3714.

[7]    袁领欢，谢玉环，丁尚伟，等.经阴道子宫输卵管实时三维超声造影的临床应用价值分析[J].中国超声医学杂志，2016，32（10）：935-937.

[8]   CHOWDHURY T S，SHUME M M，CHOWDHURY T A.Comparison of Hysterosalpingography and Laparoscopy as Diagnostic Tool for Tubal Infertility in Bangladesh[J].Fertility & Reproduction，2020，2（2）：70-74.

[9]    岳馨，楊通琴，方彦鹏.X线碘油和经阴道实时三维子宫输卵管超声造影诊断女性不孕输卵管阻塞的临床对比[J].影像研究与医学应用，2018，2（5）：78-79.

[10]    李运芳，那丽娟，曾繁燕.经阴道实时三维子宫输卵管超声造影在不孕症诊断中的作用[J].影像研究与医学应用，2020，4（6）：170-171.（收稿日期：2023-02-10）