不同针刺疗法治疗胰十二指肠切除术后C级胃排空延迟的 临床疗效比较：基于倾向性评分匹配的回顾性队列研究

李天宇，张亚敏，米沁东，李泽儒，包 飞，王维斌

中国医学科学院北京协和医院 1基本外科 2中医科，北京 100730

胰十二指肠切除术亦称Whipple术，是治疗病变累及胰头、十二指肠、胆总管下段及Vater 壶腹良、恶性肿瘤的常用术式。其因创伤大、切除脏器多、消化道重建复杂，被视为普通外科领域最困难、最复杂的手术之一[1]。胃排空延迟(delayed gastric emptying，DGE)是Whipple术后常见并发症之一，临床表现为恶心、呕吐、腹胀、反酸、食欲减退，不能耐受固体甚至流质饮食，常需长期留置胃管，不利于患者术后康复。DGE发生原因包括术前营养不良、恶病质、糖尿病，术中长时间麻醉、胃大部切除及消化道重建导致残胃蠕动功能减弱、胃肠激素分泌失调，术后继发腹腔感染、胰瘘、胆瘘等[2-3]，鉴于发生原因的多样性和发病机制的复杂性，临床需采取综合性治疗策略。近年来中西医结合的诊疗策略在腹部外科术后并发症治疗中的应用日渐广泛，其中中医针刺疗法被证实可有效治疗糖尿病胃轻瘫[4-5]、食管癌和胃癌切除术后[6]及胰十二指肠切除术后DGE[7]，但不同针刺疗法的疗效差异尚缺乏足量的循证医学证据。本研究基于倾向性评分法探究不同针刺疗法治疗胰十二指肠切除术后C级DGE的疗效，以期为最佳治疗决策的制订提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性队列研究，研究对象为2015年1月—2021年9月北京协和医院基本外科行胰十二指肠切除术后接受中医针刺疗法治疗的DGE患者(原发病均为胰头、胆总管下端或十二指肠壶腹区肿瘤)。纳入标准：(1)DGE诊断标准符合《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识(2017)》[8]，病情严重程度为C级(术后置胃管>14 d或术后7 d拔管后需再次置管，术后21 d不能进食固体食物，伴呕吐，需应用促胃肠动力药物)；(2)禁食、胃肠减压、促胃肠动力药物等常规干预无效后接受中医针刺疗法治疗。排除标准：(1)术中联合多脏器切除者；(2)术后肠梗阻、吻合口狭窄等机械性因素导致的DGE；(3)基础胃液引流量等重要临床资料缺失者。

根据针刺疗法的不同，将患者分为耳体针组和体针组。本研究已通过北京协和医院伦理审查委员会审批(审批号：K23C0191)，并豁免患者知情同意。

1.2 治疗方法

1.2.1 体针组

在常规静脉补液+促胃肠动力药物治疗的基础上，接受单纯体针疗法治疗。取穴：足三里、上巨虚、下巨虚、合谷、内关、三阴交，腹部穴位可暴露者加取中脘、天枢、气海、关元。操作方法：75%酒精消毒穴位区域皮肤。采用一次性无菌针灸针(规格φ0.25×40 mm或φ0.20×25 mm)直刺相应穴位，深度约20～38 mm(依据不同穴位或患者体型适当调整进针深度，以得气为度)，留针20 min后拔出。每周治疗2～3次，治疗终点为临床症状缓解，患者可自主进食，并遵从患者主观意愿。

1.2.2 耳体针组

常规治疗同体针组。患者接受耳针联合体针疗法治疗，体针疗法的选穴、操作方法及行针手法同体针组。耳针疗法选取的耳穴包括胃、脾、胰、胆、肝、十二指肠、小肠、大肠、艇中、三焦、皮质下等[9]。采用平刺或斜刺的手法为主，避免伤及软骨，轻捻转不提插，以得气为度，留针时间、治疗频率及治疗次数同体针疗法。

1.3 观察指标

收集两组患者的临床资料，包括：年龄，性别，体质量指数，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级，基础疾病，是否术前减黄、新辅助化疗，手术时间，术中出血量、输血量，是否保留幽门，术后至开始针刺治疗的时间，治疗次数，有无术后严重并发症情况(腹腔感染、胰瘘、胆瘘、吻合口瘘、术后出血等)。

由于DGE的治疗决策主要取决于胃液引流量[10]，故本研究以胃液引流量下降率为主要结局指标，其为胃液引流量变化值(基线胃液引流量-治疗后胃液引流量)与基线胃液引流量的比值。其中基线胃液引流量为接受针刺疗法前3 d内胃液引流量均值，治疗后胃液引流量为接受针刺疗法后3 d、10 d内的胃液引流量均值。本研究将针刺疗法治疗3 d、10 d内的胃液引流量下降率分别定义为短期胃液引流量下降率(短期疗效)和长期胃液引流量下降率(长期疗效)。次要结局指标为术后住院时间、带胃管出院患者的比例、治疗期间不良事件发生率。

1.4 偏倚控制

本研究在数据整理及统计学分析过程中采取以下方法控制偏倚：(1)设定科学的纳入标准和排除标准，严格、规范筛选研究对象；(2)保证临床资料完整性，观察指标的客观性、可量化性；(3)对于存在争议的临床数据，由至少2名研究人员综合评定后共同判读；(4)采用倾向性评分匹配研究对象，以减少混杂因素的干扰。

1.5 样本量估算

以短期胃液引流量下降率为观察指标进行样本量估算。根据既往临床经验，胰十二指肠切除术后C级DGE患者接受单纯体针疗法、耳针联合体针疗法治疗后短期胃液下降率分别约为10%、40%，两组样本比例为1∶1，在检验水准α为0.05(双侧检验)，把握度(1-β)为80%的标准下，经计算两组所需最低样本均为29例。

1.6 统计学处理

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。年龄、手术时间、术中出血量等偏态分布计量资料以中位数(四分位数)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；性别、ASA分级等计数资料以频数(百分数)表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。采用倾向性评分法对两组患者进行1∶1匹配，设置卡钳值为0.1(匹配时概率上允许的误差)。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

共入选符合纳入与排除标准的DGE患者65例，其中男性44例(67.7%)，女性21例(32.3%)；中位年龄63.0(60.0，65.0)岁。耳体针组34例(52.3%)，体针组31例(47.7%)。两组倾向性评分法匹配前基线资料见表1。

表 1 倾向性评分匹配前两组患者基线资料比较

2.2 不同针刺疗法的短期疗效比较

由于基线胃液引流量存在统计学差异(P<0.05)，提示两组病情严重程度不同，不具有可比性，故以基线胃液引流量为指标，采用倾向性评分法对两组患者进行匹配，最终纳入耳体针组患者23例、体针组患者23例，进行短期疗效评价。两组倾向性评分法匹配后患者基线资料差异均无统计学意义(P均>0.05)，耳体针组短期胃液引流量下降率显著高于体针组(P=0.034)，见表2。

2.3 不同针刺疗法的长期疗效及次要结局指标比较

由于体针组、耳体针组分别存在4例、6例于针刺疗法治疗3 d内成功拔除胃管(症状显著缓解，胃液引流量<100 mL，进流食顺利)的患者，其无法计算治疗10 d内胃液引流量，故将其排除。采用倾向性评分法对两组患者进行匹配后，共纳入耳体针组患者16例、体针组患者16例，进行长期疗效评价。两组患者基线资料、基线胃液引流量、术后至开始针刺治疗的时间、治疗次数均无统计学差异(P均>0.05)。两组治疗期间均无不良事件发生，耳体针组长期胃液引流量下降率显著高于体针组(P=0.024)，术后住院时间(P=0.748)及带胃管出院患者的比例(P>0.999)与体针组均无显著差异，见表3。

3 讨论

本研结果显示，耳体针组短期胃液引流量下降率[42.7%(19.6%，65.1%)比6.5%(-14.7%，50.6%)，P=0.034]、长期胃液引流量下降率[49.6%(15.7%，56.9%)比8.8%(-9.3%，33.1%)，P=0.024]均高于体针组，术后住院时间[30.0(26.0，38.5)d比31.0(24.3，43.8)d，P=0.748]及带胃管出院患者的比例(18.8%比25.0%，P>0.999)与体针组均无显著差异，且两组治疗期间均无不良事件发生，提示相较于单纯体针疗法，耳针联合体针疗法在降低胰十二指肠切除术后C级DGE患者的胃液引流量方面更具有优势。

DGE亦称胃瘫，是胰十二指肠切除术后常见并发症之一[11]。其发病是术前、术中、术后多种因素共同作用的结果，以致胃壁起搏功能下降、胃内稳态失调、胃排空功能减退[12-13]。根据病情严重程度，DGE可分为A、B、C三级，其中以C级患者临床症状最重，治疗难度最大。DGE的治疗以禁食、胃肠减压、肠内肠外营养支持、予以促胃肠动力药物为主，西医治疗主要为对症治疗，且部分治疗方式具有副作用，如临床常用的促胃动力药物胃复安可引起嗜睡、椎体外系功能紊乱；多潘立酮可引起男性乳房发育等，也可导致腹泻或便秘。近年来，中医针刺疗法在多种原因导致的DGE治疗中取得良好疗效，为该疾病的治疗提供了新的选择，其作用机制可能涉及以下方面：(1)针刺疗法可通过刺激迷走神经调节内脏功能，从而改善胃排空障碍、减少术后疼痛，并可通过自主机制预防回肠黏膜损伤，加速术后恢复[14]；(2)针刺疗法可对肠肌间神经丛、肠神经节细胞、Cajal间质细胞、神经递质及其受体进行调节，进而调节肠道功能异常[15-18]；(3)针刺疗法可激活并释放脑肠肽，进而调控肠道菌群和胃肠蠕动功能[19]。李怀玉等[18]研究证实，中医针刺疗法对消化道功能具有良好的调节作用，可改善胃癌患者术后胃肠功能障碍。朱伟坚等[7]发现针刺足三里、上巨虚、下巨虚、三阴交、合谷及内关穴可显著降低胰十二指肠切除术后DGE发生率和术后疼痛评分，加速患者康复。李成刚等[19]得到了类似研究结果，发现针刺足三里、阳陵泉等穴位可有效预防胰十二指肠切除术后DGE，促进术后排气排便，缩短术后住院时间。但上述研究均仅采用了体针疗法，针刺部位局限于躯干和四肢，未评估耳针疗法对DGE的治疗作用。

表 2 倾向性评分匹配后两组患者基线资料及短期疗效比较

表 3 倾向性评分匹配后两组患者主要基线资料、长期疗效及次要结局指标比较

耳是与人体脏腑经络、组织器官、四肢百骸相互沟通的特殊部位，因能反映机体各部位生理功能和病理变化而具有良好的临床诊断和治疗价值。耳部诊治疾病历史悠久，《灵枢·经脉》中记载了足阳明胃经、手阳明大肠经、手太阳小肠经与耳直接相连或络属的关系，可见耳部与胃肠病密切相关。《望诊遵经》更有记载“肠痈则耳叶甲错”。《针灸甲乙经》云：“婴儿耳间青脉起者，掣，腹痛。大便青瓣，飧泻。”则反映了耳部与胃肠的病理关联。《灵枢·五邪》曰：“寒中，恶血在内，取耳间青脉，以去其掣。”耳部放血治疗胃痛的有效临床经验，为胃肠病耳治提供了丰富的经验证据，现代耳医理论依据包括生物全息理论、经络学说、神经学说、德尔他反射学说、胚层发育学说等诸多中西医学理论[20]。2013年5月世界针灸学会联合会发布的耳穴国际标准《耳穴名称与定位》为耳穴研究与临床应用奠定了国际交流基础。耳针疗法是将中医针刺技术应用于耳穴的治疗方法。研究表明，采用针刺等方法刺激耳穴具有良好的消炎、镇痛、止血作用[21-23]。动物实验发现，通过贴压的方式刺激耳穴可缩短腹部术后家兔首次排便及肠鸣音恢复时间，降低血清皮质醇水平及应激反应，提升小肠推进率及结肠组织C-kit蛋白阳性表达水平，从而促进胃肠蠕动功能的恢复[24]。由于迷走神经密集分布于耳廓，作为脑-肠互动的主要神经通路[25-26]，其可通过传入途径将肠道信息传导至中枢神经系统，并接收中枢神经的信号，经传出途径释放乙酰胆碱，进而作用于胃肠道平滑肌M3受体，调控胃动力[27]。另有研究指出，经皮耳穴刺激迷走神经可通过促进十二指肠中乙酰胆碱表达，抑制核因子-κB信号通路活性和多种炎症因子释放[28]，起到调控自主神经平衡、降低大鼠胃敏感性的作用[29]，从而改善胃肠动力，提高胃排空率。

本研究比较了不同针刺疗法治疗胰十二指肠切除术后DGE的临床价值。参考《穴位刺激围术期应用专家共识》[30]及临床实践，体针组采用了单纯体针疗法，对足三里、上巨虚、下巨虚、合谷、内关、三阴交等穴位进行了针刺。由于胰十二指肠切除术后患者的切口尚未完全愈合，腹部局部取穴受切口、敷料和腹带加压包扎等影响，故以循经远道取穴为主，主要选取手足阳明经位于肢体的穴位足三里、上巨虚、下巨虚、合谷及手厥阴经位于上肢的内关穴，配合足太阴脾经三阴交穴。足三里、上巨虚和下巨虚分别为胃、大肠、小肠三腑的下合穴，归属于足阳明胃经，三穴合用可促进胃肠蠕动；合谷归属于手阳明大肠经，具有增强肠蠕动和促进胃排空的作用；手厥阴心包经下膈历络三焦，内关穴是手厥阴心包经之络穴，通手少阳三焦经，具有降逆、行气宽中、宣通上中二焦气机的作用，可治疗心、胸、胃的病症；三阴交是足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经的交会穴，针灸此穴可通调足三阴经的气血，扶助正气。诸穴合用共奏健脾和胃、通腑顺气、化湿降浊、调补肝肾之功。腹部针刺无碍者依近部取穴的原则，加刺中脘、天枢、气海、关元等穴位，既可增强胃肠动力，又可发挥任脉少腹部穴位的强壮作用，补虚固本，促进术后元气恢复。

本研究耳体针组在单纯体针疗法的基础上联合了耳针疗法，结果显示治疗期间两组均无不良事件发生，提示两种针刺疗法的安全性均较高。耳体针组短期、长期胃液引流量下降率均高于体针组，提示耳针联合体针疗法可更显著地改善胃肠功能，促进胃排空，其作用原理：由于消化道病变可在耳穴相应穴区出现阳性反应[31]，耳甲区及耳道口作为耳穴内脏反射区，同时为迷走神经支配区域[32]，胰十二指肠切除术造成的消化道及周围组织器官大范围机械性创伤在位于耳甲区的相应穴区以形态、颜色异常等阳性反应形式表现出来，通过针刺相应阳性穴区调节迷走神经活性，降低胃敏感性及炎症因子表达，可达到调节胃肠功能的目的。本研究显示，相较于体针组，耳体针组术后住院时间及带胃管出院患者的比例均呈降低趋势，但差异无统计学意义，可能与样本量较小有关。

本研究创新性：基于胃液引流量这一客观指标，首次比较了不同针刺疗法治疗胰十二指肠切除术后DGE的疗效，为临床制定治疗策略提供了一定参考依据。本研究局限性：(1)病例数较少，结果易产生偏倚；(2)由于Whipple术后C级DGE症状较重，针刺治疗开始时间偏晚，受住院时间所限，部分患者带胃管转院或出院至门诊康复治疗，导致随诊资料缺失，影响临床结局的比较；(3)缺乏治疗后患者主观感受及远期随访相关内容的评价。

综上所述，相较于单纯体针疗法，耳针联合体针疗法减少胰十二指肠切除术后C级DGE患者胃液引流量的疗效更显著，可能更有利于患者术后康复。鉴于本研究样本量较小，且存在多方面局限性，确切结论尚需大样本前瞻性研究进一步验证。

作者贡献：李天宇负责统计学分析及论文撰写；张亚敏、米沁东、李泽儒负责临床资料整理，并对论文提出修改意见；包飞、王维斌指导论文修订。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突