瑞芬太尼联合神经阻滞麻醉在上肢骨折患儿手术麻醉中的应用效果

沈月兰

( 辽宁省大石桥市中心医院麻醉科, 辽宁 大石桥 115100 )

上肢骨折是儿科临床常见疾病,与患者年龄小、好动、安全意识差有关[1]。 常采用骨折复位内固定治疗。 手术过程中需要实施麻醉,但小儿不是成人的缩小版,其在解剖、药理方面与成人差异较大[2]。一方面,患儿呼吸道生理特征相对比较复杂,且术中容易发生躁动情况;另一方面,患儿细胞体液比大,基础代谢率高[3],器官反应迟钝,因此合理选择麻醉方案对提高手术治疗效果具有重要意义。 临床上常采用臂丛神经阻滞与静脉辅助镇痛相结合的方式实施麻醉[4]。 臂丛神经阻滞具有操作简单,麻醉效果理想等特点,目前广泛应用于上肢骨折手术中,但麻醉中部分患者存在血流动力学指标波动明显,阻滞不完全等情况,因此对辅助用药要求较高。 氯胺酮是一种常见的儿童麻醉药物,具有镇痛、镇静效果良好等优势,但研究显示[5],其可引起呼吸抑制、中枢性交感兴奋等作用,导致患儿苏醒期发生躁动、呕吐等不良症状。 瑞芬太尼属于一种超短效μ 阿片类受体激动剂,与芬太尼效价相近,可通过非特异性胆碱酯酶快速水解代谢。 研究显示[6],其代谢不依赖于患者肝肾功能,反复注射或长时间注射后在患者体内均无明显蓄积,且清除率与年龄、性别、体质量无相关性,因可广泛用于儿科手术。 基于此,本次研究对我院收治的上肢骨折患儿分别采用瑞芬太尼联合神经阻滞麻醉与氯胺酮联合神经阻滞,比较2 种方法的麻醉效果,旨在为临床此类手术麻醉提供参考。详情报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取本院2019 年11 月—2020 年10 月收治的上肢骨折并需实施手术治疗的患儿84 例作为研究对象,按照患儿入院顺序将其随机分为2 组,每组各42 例。 观察组患儿中,男女比例为27:15;年龄3 ～12 岁,平均年龄为(6.96 ±1.65)岁;体质量13.5 ～36 kg,体质量均值为(24.52 ±3.57)kg;麻醉时间25—38 分钟,麻醉时间均值为(30.63 ±5.57)分钟,手术时间21—45 分钟,手术时间均值为(24.82 ±3.67)分钟。 对照组患儿中,男女比例为25:17;年龄范围3 ～13 岁,平均年龄为(7.12 ±1.78)岁;体质量13 ～35 kg,体质量均值为(25.11 ±3.26)kg;麻醉时间24—38 分钟,麻醉时间均值为(30.05 ±6.04)分钟;手术时间20—46 分钟, 手术时间均值为(25.02 ±4.35)分钟。 2 组患儿基础资料比较无统计学差异,P＞0.05,具有可比性。 经院医学伦理委员会批准。 (1)纳入标准:患儿经影像学诊断明确为单纯上肢骨折;年龄3 岁以上,且≤12 岁;ASA 麻醉分级均在Ⅰ～Ⅱ级之间;患儿监护人知情本次研究并签字授权。 (2)排除标准:合并重要脏器功能障碍患儿;合并哮喘症或者半月内有呼吸道感染性疾病患儿;合并陈旧性骨折或畸形愈合患儿;合并多节段骨折患儿;相关麻醉药物过敏患儿。

1.2 方法

所有患儿在手术中均给予臂丛神经阻滞联合辅助镇痛技术进行麻醉。 臂丛神经阻滞方法:将5 号针头刺入一侧腋动脉的腋鞘,破膜并松开针蒂,见其随动脉搏动而变化,则确定针头已刺入腋神经鞘内。在回抽无血迹情况下给予麻醉药静注。 对照组患儿给予氯胺酮(企业名称:浙江九旭药业有限公司,批号:国药准字H20023609,规格:10 mL:0.1 g)静注辅助麻醉,观察组患儿给予瑞芬太尼(企业名称:江苏恩华药业股份有限公司, 批号: 国药准字H20143314,规格:1 mg)泵注辅助镇痛,泵注速度为0.05 μg/(kg·min)。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)分别对2 组患儿的麻醉效果进行评价,计算其麻醉优良率。 评价方法为:术中患儿安静,无明显的疼痛与不适感为优;患儿术中相对安静,只在强烈手术刺激的时候有轻度不适或疼痛的情况为良;患儿术中有轻度躁动,在手术强烈刺激的情况下有较重的疼痛和不适感为中;患儿术中严重躁动、疼痛为差。 麻醉优良率=(优+良)例数/总例数×100%。 (2)比较2 组患者不同时间点血流动力学指标比较。 血流动力学指标包括心率(HR)、血氧饱和度(Sp02)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)波动情况。 时间点分为术前(T0)、臂丛穿刺前(T1)、切皮(T2)、骨折复位(T3)、术后(T4)。 (3)记录患儿呼吸恢复时间、苏醒时间以及围术期不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析,计量资料采用()表示,行t检验;计数资料采用(n,%)表示,行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患儿麻醉优良率比较

观察组麻醉优良率显著高于对照组,差异显著,P＜0.05。 见表1。

表1 2 组患儿麻醉优良率比较

2.2 2 组患儿血流动力学指标比较

心率指标:2 组患儿T0、T1时刻HR 水平相近,组间差异无统计学意义(P＞0.05);T2、T3时刻对照组HR 水平变化幅度高于观察组,组间差异有统计学意义(P＜0.05)。 组内比较,2 组患儿T2、T3、T4时刻HR 水平显著低于T0时刻,组内差异有统计学意义(P＜0.05)。 血氧饱和度指标:2 组患儿T0、T1、T2、T3、T4时刻Sp02水平相近,组间差异无统计学意义(P＞0.05);组内比较,2 组患儿T1、T2时刻Sp02水平显著低于 T0时刻, 组内差异有统计学意义(P＜0.05)。 收缩压指标:2 组患儿T0、T1、T2时刻SBP 水平相近,组间差异无统计学意义(P＞0.05);T3、T4时刻对照组患儿SBP 水平变化幅度高于观察组,组间差异有统计学意义(P＜0.05)。 组内比较,观察组患儿T2、T3时刻SBP 水平显著低于T0时刻,组内差异有统计学意义(P＜0.05);对照组患儿T2、T3、T4时刻SBP 水平显著低于T0时刻,组内差异有统计学意义(P＜0.05)。 舒张压指标:2 组患儿T0、T1、T2时刻DBP 水平相近,组间差异无统计学意义(P＞0.05);T3、T4时刻对照组患儿DBP 水平变化幅度高于观察组,组间差异有统计学意义(P＜0.05)。组内比较,观察组患儿T2、T3时刻DBP 水平显著低于T0时刻,组内差异有统计学意义(P＜0.05);对照组患儿T2、T3、T4时刻DBP 水平显著低于T0时刻,组内差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患儿血流动力学指标比较()

表2 2 组患儿血流动力学指标比较()

注:组内比较,a 表示相对于T0时刻,差异有统计学意义,P ＜0.05;组间比较,b 表示同一时刻,差异有统计学意义,P ＜0.05。

指标组别T0T1T2T3T4观察组88.67 ±6.7188.71 ±6.8379.83 ±6.08a80.82 ±6.47a82.39 ±7.05a HR(次/min)对照组89.14 ±6.8889.16 ±6.9776.15 ±6.97ab77.22 ±6.17ab81.57 ±7.97a SpO2(%)SBP(mmHg)观察组98.32 ±0.7698.01 ±0.7897.15 ±0.83 a97.54 ±0.84a98.22 ±0.86对照组98.30 ±0.7998.11 ±0.8097.21 ±0.86a97.58 ±0.87a98.19 ±0.89观察组106.42 ±5.91105.83 ±6.2495.83 ±9.48a96.82 ±8.87a104.82 ±7.25对照组106.24 ±5.78105.64 ±6.1193.27 ±10.07a92.42 ±8.47ab97.57 ±6.97ab DBP(mmHg)观察组68.98 ±6.0468.85 ±5.9863.87 ±5.79a66.27 ±5.74a68.42 ±5.87对照组68.82 ±6.2468.78 ±6.0263.11 ±6.11a64.05 ±5.81ab65.74 ±5.47ab

2.3 2 组患儿呼吸恢复时间、苏醒时间比较

观察组患儿呼吸恢复时间为(7.5 ±2.6)分钟,少于对照组的(10.8 ± 3.1)分钟,差异显著(t=8.364,P＜0.05);观察组患儿苏醒时间为(14.8 ±3.7)分钟,少于对照组的(16.9 ±5.2)分钟,差异显著(t=7.942,P＜0.05)。

2.4 2 组患儿围术期不良反应发生情况比较

观察组患儿围术期不良反应发生率为7.14%(其中:躁动1 例,呼吸抑制1 例、恶心1 例),对照组患儿围术期不良反应发生率为11.90%(其中:躁动2 例, 恶心 3 例), 组间比较无统计学差异(χ2=0.634,P＞0.05)。

3 讨论

小儿上肢骨折较为常见,临床常采用手术方法治疗,但由于患儿机体发育尚未完成,且生理结构较为复杂,因此对麻醉方案要求更高,如何在保障麻醉效果的同时,维持循环稳定对于提高手术成功率,降低并发症发生率,提高手术安全性意义重大。 臂丛神经阻滞是骨科常用麻醉方案,可有效阻断上肢神经痛觉信号传递[7],发挥麻醉效果,但单纯使用臂丛神经阻滞麻醉时,患者神志清醒,术后疼痛反应更高,容易发生烦躁、血液升高、心率加快等应激反应,给患者身心造成不良影响,不利于患儿术后恢复。上肢骨折患儿在手术过程中,由于其身体机能发育尚不十分完善,心肺储备差,心血管代偿能力低,对疼痛刺激耐受能力弱,更易发生术中、术后躁动,血流动力学不稳等情况[8]。 因此,需要给予静脉辅助镇痛方案对其实施麻醉。

氯胺酮是临床常见的一种镇痛、镇静麻醉药。通过对N-甲基-D-天门冬氨酸受体发挥作用,降低神经元活动能力,进而实现麻醉效果。 具有可控性强、对呼吸功能和循环系统抑制力低等特点。 静注方法可以实现充分镇痛效果,但在改善小儿血流动力学指标方面效果并不显著。 瑞芬太尼作为一种u 型阿片受体激动剂[9],其在组织、血液中能够快速溶解,具有镇痛效果好、镇痛深度易控制等优点。 同时,瑞芬太尼由于化学结构中含有甲酯键,因此代谢途径独特,可不影响肝、肾功能。 因此,其在连续灌注情况下也不会出现药物蓄积[10],有利于保证患儿术中血流动力学稳定。 本次研究对比了瑞芬太尼联合神经阻滞麻醉与氯胺酮联合神经阻滞麻醉的效果,前者麻醉优良率可以达到100%。 提示瑞芬太尼联合神经阻滞在上肢骨折患儿手术麻醉中的效果值得肯定。 分析原因,氯胺酮虽然镇痛效果良好,但由于其没有肌松作用,因此患儿术中易出现肢体无目的活动,气管和唾液腺体分泌,术后易发生异常精神兴奋和呕吐反应。 瑞芬太尼具有起效快、镇痛性强、副作用低等特点,因此临床麻醉效果更为理想。 本次研究发现,观察组患儿术后呼吸恢复时间、苏醒时间短于对照组,组间差异显著(P＜0.05)。 分析原因,瑞芬太尼具有再分布时间短等特点。 相关药理学研究证实[11],瑞芬太尼静注后3—6 分钟其血药浓度即可将至50%左右。 氯胺酮代谢呈三相状态,即静注后45 分钟快速降低,之后12 小时呈缓慢降低,第3 时相降低更为缓慢[12]。 因此观察组患儿术后恢复时间更短。 本次研究发现,观察组围术期不良反应发生率低于对照组,组间差异显著(P＜0.05)。 提示瑞芬太尼联合神经阻滞方案安全性能更优。 分析原因,一方面,氯胺酮具有分泌物较多[13],增加患儿不良反应发生率。 另一方面,瑞芬太尼不经肝肾代谢,因此对于患儿影响较低。 需要注意,本次研究观察组患儿发生1 例呼吸抑制情况,但术中患儿血氧饱和度一直在95%以上,且呼吸抑制程度较低,后期自行恢复。 但仍提示我们,临床应用中需要密切关注患儿呼吸变化,避免出现严重不良反应。 本次研究发现,2 组患儿各时间点血氧饱和度指标相近,组间差异无统计学意义(P＞0.05)。 2 组患儿T0、T1时刻HR 水平相近, 组间差异无统计学意义(P＞0.05);对照组患儿T2、T3时刻HR 水平变化幅度高于观察组,组间差异显著(P＜0.05)。 2 组患儿T0、T1、T2时刻收缩压和舒张压水平相近,组间差异无统计学意义(P＞0.05);对照组患儿T3、T4时刻收缩压和舒张压水平变化幅度高于观察组,组间差异显著(P＜0.05)。 提示:瑞芬太尼联合神经阻滞方案对患儿血流动力学影响低于氯胺酮联合神经阻滞麻醉方案。 分析原因,氯胺酮具有兴奋中枢神经作用,提高儿茶酚胺分泌[14],造成患儿血流动力学指标幅度变化较大。 而瑞芬太尼可一定程度抑制患儿应激反应,因此对于患儿血流动力学指标影响较小。 鲍艳飞[15]等研究对患儿进入手术室时、臂丛穿刺前、切皮时、骨折复位时、手术结束时等不同时间的血压、心率、血氧饱和度等指标进行了比较,结果发现使用瑞芬太尼联合神经阻滞患儿各项指标波动幅度相对于氯胺酮联合神经阻滞患儿更小,血流动力学稳定性更好,与本次研究结论存在一致性。 本次研究受时间和样本数量限制,未对瑞芬太尼药物用量进行分析。 有研究显示[16],应用0.1 μg/(kg·min) 瑞芬太尼麻醉效果优于0.05 μg/(kg·min)。 虽部分患者出现心率减慢、血氧饱和度降低,但在临床可接受范围内。 部分患者患者出现呼吸抑制后降低用药剂量或停药后3 分钟内即可有效减轻症状,可在后续临床中进行深入研究。

综上所述,上肢骨折患儿手术中采用瑞芬太尼联合神经阻滞方案进行麻醉无论安全性还是有效性都更有保障,麻醉效果理想,值得临床推广应用。