骨科老年大手术患者中心静脉置管后静脉血栓发生的初步临床研究

赵克聪 高 伟 王学华 张宝翠 杨 威 张鑫茹 田旭影 曹艳媛 闵红巍(通信作者)

( 中国康复研究中心北京博爱医院, 北京 100068 )

骨科需行人工关节置换、髋部骨折手术的部分老年患者中多合并严重内科疾病,治疗多种内科疾病用药复杂,输液时间长,PICC 置管是最合适的血管通路装置,术后康复目标达到生活基本自理,这也是功能康复的应有之意,患者平均住院时间为3—4周。 PICC (peripherally inserted central catheter) 指从上肢外周静脉穿刺将导管近端置于上腔或锁骨下静脉从而建立输液通路的方法。 较之中心静脉直接穿刺,具有易操作、微创、便于护理、可长时间留管、血胸发生率极低、较少妨碍患者活动等优点[1-3]。 自20 世纪末国内将PICC 引进之后,临床应用得到迅速推广[4]。 然而,随着这项技术在临床上的普遍使用,导管堵塞、移位、静脉炎、感染、血栓形成等并发症引起大家的重视。 其中最常见的是,也是最严重的并发症之一是导管所经过的静脉发生血栓,被称为PICC 相关性血栓(related venous thrombosis,PICC -RVT)[5]。 研究表明PICC -RVT 的发生率从5% ～20%不等[3,6],无症状性PICC -RVT 发生率在50%以上[7]。 此外,部分患者因血栓脱落导致肺栓塞和脑栓塞的形成[8-9],直接威胁生命。 因此,本研究旨在对行PICC 置管的骨科大手术患者进行回顾性病例研究,了解PICC -RVT 的发生现状,分析PICC -RVT 形成的危险因素,为早期干预治疗提供科学依据。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取北京某三甲医院骨科2018 年1 月—2022年4 月收治行人工关节置换、髋部骨折手术近千例患者,将其中285 例需行PICC 置管患者作为调查对象。 本研究取得我院医学伦理委员会的同意(伦理号2020 -036 -1)。 (1) 纳入标准:需要行PICC 置管的骨科大手术(包括人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术和髋部骨折手术);年龄≥60 岁;具有相关静脉的超声检查资料;研究所需临床资料完整。(2)排除标准:有血液系统疾患既往史者;合并肝脏功能障碍者;已发生静脉血栓者;肿瘤性病理骨折者;精神、心理障碍不能配合者。

1.2 方法

临床资料调查表:自行设计调查表格,包括患者性别、年龄、BMI、穿刺肢体侧别、内科疾病(高血压、糖尿病)、静脉血栓史、术前D -二聚体(D -Dimer,D-D)、手术类型、导管资料(导管类型、导管型号、穿刺部位、穿刺静脉) 、PICC -RVT 发生时间及临床症状等。

1.3 PICC-RVT 诊断标准

诊断标准如下:(1)置管侧上臂发生红肿、疼痛、明显增粗等;(2)彩色多普勒超声检查发现静脉增宽或部分静脉管腔闭塞,管腔内存在低或中等回声团块;(3)静脉造影确认静脉血流信号缺损或中断;(4)挤压肢体远端血流增强现象减弱或消失[8]。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0 软件进行统计学处理,计量资料采用均数± 标准差()表示,计数资料以频数(%)表示,借助χ2检验、连续性校正χ2检验实施单因素分析,把P≤0.1 的单因素分析变量进行Logistic二元回归(Enter 法)多因素分析,对独立危险因素进行确认,差异有统计学意义的标准定为,P＜0.05 。

2 结果

2.1 骨科老年大手术患者PICC-RVT 发生现状

本研究共纳入285 例研究对象,其中26 例通过多普勒超声确诊血栓形成,血栓发生率为9.1%;血栓发生时间为置管后4—29 天,时间跨度比较大,但其中发生于置管14 天后者占70%。 26 例中心静脉置管所致静脉血栓病人中5 例表现为无临床症状,21 例有不同程度的临床症状和体征。 其中16 例(62%)表现为肢体肿胀者,2 例的首发症状肢体疼痛、皮肤潮红。

2.2 影响PICC-RVT 形成的单因素分析

针对观察组(血栓组)、对照组(非血栓组)在性别、肢体穿刺侧别、高血压、糖尿病、疾病类型方面进行单因素方差分析,结果显示差异无统计学意义(P＞0.05)。 在年龄、BMI、血栓形成史、置管前血浆D-D 水平方面差异具有统计学意义(均P＜0.05)。见表1。

表1 影响PICC-RVT 形成的单因素分析(n,%)

2.3 PICC-RVT 危险因素的多因素分析结果

以是否发生血栓为因变量,把4 个单因素分析中P＜0.10的变量(年龄、BMI、D -D、血栓史)作为自变量,赋值。 见表2。 使用Logistic 二元回归(Enter 法)建立相关模型,结果显示PICC -RVT 形成的独立危险因素有4 项P＜0.05,分别是年龄＞70 岁、BMI ＞25 kg/m2、D -D ＞0.5 mg/L、既往有血栓形成史。 见表3。

表2 Logistic 回归分析变量及赋值

表3 影响PICC-RVT 形成二元Logistic 回归分析

3 讨论

PICC 穿刺点位于上肢,近端位于上腔静脉,具有导管质地柔软、护理方便、减少患者痛苦、对病人活动影响较小等优势[10-11],在近年得到了广泛应用[12],适用于长期输液、定期化疗或全肠外营养患者[13]。 但近年来研究发现,PICC 置管期间患者易发生PICC-RVT[14],使肺栓塞总体的发生率由2%上升到38%[15],病死率高达25%。 既往研究显示,分析PICC - RVT 的危险因素,并采取积极的干预措施,能有效降低血栓形成[16]。 目前多数关于PICC -RVT 的研究聚焦于肿瘤和新生儿患者,对骨科大手术患者研究甚少。 随着骨科大手术PICC 应用的增多,积极预防血栓形成显得尤为重要。

3.1 年龄与PICC-RVT 的相关性

PICC-RVT 的独立危险因素,与多数国外学者研究结果一致。 Leung[17]等通过荟萃分析发现,年龄与PICC-DVT 形成有相关性。 Song[18]等通过回顾性研究发现,年龄与PICC - RVT 的发生密切相关。 但Seeley[19]等通过回顾性研究表明,年龄不会影响上肢静脉血栓的形成,这可能与研究对象的选择偏倚有关。 其可能的原因包括:⑴随着年龄增长,人体组织器官发生退化,血管壁老化导致血管舒张性和弹性下降,血液通过血管所需时间延长,进而容易形成血栓。 ⑵老年人日常活动减少,新陈代谢减弱,肌张力减低,肌肉泵作用减弱,导致其血液粘稠且流动缓慢,更容易发生静脉血栓[20]。 ⑶老年人由于动脉粥样硬化等基础疾患,血液中各种凝血因子活性增高,易发生静脉血栓。

3.2 BMI 与PICC-RVT 的相关性

该研究结果表明,中心静脉置管所致静脉血栓发生的独立危险因素之一是BMI,国外的一些文献报道也得出了同样的结论。 Yi[5]等的临床研究表明BMI ＞25 kg/m2是PICC - RVT 发生的独立危险因素。 Lefebvre 等通过回顾性临床研究也发现BMI ＞25 kg/m2者中心静脉置管后静脉血栓的发生风险更高[21]。 一些学者更是通过研究指出减肥有助于降低发生PICC -RVT 的风险[22]。 其可能原因是肥胖者内分泌和代谢紊乱,血中甘油三酯和胆固醇相对增高,高密度脂蛋白降低,脂代谢异常可能通过增加血管内皮损伤和脂质内皮沉积,进而影响静脉血流速度;肥胖者常合并高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等疾病,可增加血栓形成的风险。 此外,肥胖者多以腹型肥胖为主,对血液压迫比较大,易导致血流减慢。

3.3 既往血栓病史与PICC-RVT 相关性

本研究结果显示,另一个PICC-RVT 的独立危险因素是既往血栓史。 有既往静脉血栓患病史者是静脉血栓易发人群,包括发生深静脉血栓和肺栓塞[23]。Hansson[24]等进行了相关的前瞻性大样本研究,长期随访观察有深静脉血栓的患者,结果显示复发性静脉血栓累计发病率有随时间推移逐渐增加的倾向。 可能的机制是此类患者存在不同程度的纤溶系统、凝血-抗凝功能障碍,穿刺插入导管时会损伤血管内皮细胞,从而激活凝血系统[25],引发静脉血栓[26]。

3.4 D-D 升高与PICC-RVT 相关性

本研究结果显示,D-D 升高是PICC-RVT 的独立危险因素。 杨敏[27]等研究中发现,置管前D-D升高可预测PICC -RVT 的发生。 Chen[28]等同样论证了D-D ＞0.5 mg/mL 是PICC-RVT 发生的独立危险因素。 D - D 产生提示体内纤溶系统处于病理状态[29],而纤溶系统是维持人体血管通透性和血流状态的重要系统[30]。 D -D 升高,可使凝血酶增加,继而导致血液中纤维蛋白增多,促使血栓形成[31]。

4 结论

本研究分析结果显示,年龄＞70 岁、BMI ＞25 kg/m2、D-D ＞0.5 mg/L、血栓形成史是骨科大手术PICC-RVT 的独立危险因素,医务人员可针对相关危险因素采取干预措施,以期降低骨科老年大手术患者PICC -RVT 的发生。 本研究的不足之处是样本量有限,纳入的影响因素尚不够全面,可能会影响结果的准确性。 有待今后通过多中心、前瞻性研究继续深入探讨骨科老年大手术患者中心静脉置管所致静脉血栓发生的危险因素,以期构建风险预测模型,为临床判断PICC 置管的最佳适应证提供有力的证据。