刘国安主任医师以疏肝解郁法治疗老年性便秘经验∗

王海博，马 欢，王 洁，曹 璐，刘 凯

甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000

老年性便秘是指60 岁以上老年人排便周期超过48 h，大便干结、排便无力或便而不畅，排出艰难，或大便不硬却艰涩不畅的一种病症［1］。我国现处于人口老龄化程度较高的阶段，且这一阶段将会存在很长的时间。流行病学研究显示，我国60 岁以上老年人便秘率达15%～20%，且随着年龄的增长而增加［2］。目前西医主要通过增加膳食纤维、多饮水、给予促胃肠动力药、泻药及盐水灌肠等对症治疗，临床有一定疗效，但病情易反复，治标不治本。

刘国安主任医师是甘肃省名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医五十余载，对老年性便秘有深刻认识，且疗效显著。现将刘国安主任医师治疗老年性便秘经验介绍如下：

1 临证施治特点

1.1 病因病机西医认为，老年性便秘是以功能性障碍为特征的一种疾病，病因主要是腹肌、直肠、肛门括约肌和盆底肌肉不能有效地协调运动，直肠推进力不足，感觉功能下降，从而导致直肠排空障碍［3］。刘国安主任医师认为，老年性便秘的病因主要是气机失调。而中医治疗老年性便秘多重视调理肺、脾胃、肾等脏腑功能，忽略对肝脏的调治。刘国安主任医师认为，诸病多生于肝，肝主疏泄，其中心环节是调畅气机。气机失调会导致脏腑功能紊乱，气血精液运化障碍，情志不畅，身体机能下降等。正如《难经》云：“气者，人之根本也。”［4］《素问·六微旨大论篇》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”［5］《读医随笔》谓：“肝者，贯阴阳，统气血，居贞元之间，握升降之枢者也。凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。”［6］以上均指出气的升降出入运动是人体生命活动的根本。《素问·举痛论篇》：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”［5］指出气机乱则诸病生。《灵枢·天年》篇早有言：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明。”［7］提出肝气衰竭的年龄始于五十岁。《医经精义·脏腑之官》所言：“大肠之所以传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导。”［8］指出肺气不降会导致便秘。国内外研究证实抑郁与孤独情绪也会导致老年人便秘［9］。刘国安主任医师认为，肝的疏泄功能减退，则气的升发、肃降功能亦相应减退，气机的疏通和调畅受阻，大肠传导不利，故见便而不畅，排出艰难，或大便不硬却艰涩不畅的临床症状。肝郁气滞，故见情志抑郁，胸胁、腹部及少腹胀痛且多与情绪相关，常伴随嗳气、矢气等减轻；肝郁化火，横逆犯胃，出现胃痛、反酸、饮食减少等症，甚至上扰清阳而见头晕［10-11］；肝气不升，胃气不降，秽浊之气上逆，则见口气秽臭、恶心或见呕吐；津液灼伤，濡润失职，则口干、大便干。因肝脏有病，常可延及其他脏腑，导致五脏六腑病变。肝为刚脏，肺为娇脏，二者一升一降，对全身气机起调节作用，两者生理配合，病理相关，故肝郁气滞证患者常兼有咳嗽咳痰或胸中憋闷等表现；肺与大肠相表里，肺气肃降助糟粕排出，肝失疏泄，肺失肃降，故见排便无力，或艰涩不畅等症。肝郁气滞而横乘脾土，脾失健运，故见腹胀、大便溏腻不爽等症。气为血之帅，气行血行。肝气郁结，疏泄失职，可致血行不畅，心失所养，故见失眠；气滞血停，故见血瘀之症。久病失治、误治而伤正气，出现血虚、气虚、阴虚、阳虚及各种虚实夹杂的表现。

1.2 选方用药规律

1.2.1 基础方方解 基础方：柴胡10 g，陈皮10 g，香附15 g，川芎15 g，白芍20 g，枳实20 g，甘草5 g。该方源于《证治准绳》之柴胡疏肝散（柴胡、陈皮、香附、白芍、川芎、枳壳、甘草），此方主要用于治疗肝气郁滞疾病。刘国安主任医师认为，老年性便秘病因主要是气机失调，柴胡配枳实，柴胡主升，枳实主降，升降相合，气机得疏，故将枳壳易为枳实用于老年性便秘治疗。方中柴胡、白芍、枳实、甘草乃四逆散之意。研究表明，四逆散具有解痉、镇痛等作用，此外对消化系统有调节作用［11］。柴胡清泻而疏通，反逆为顺。白芍养血柔肝，缓急止痛，与柴胡配伍，可养肝之体，利肝之用。芍药、甘草酸甘化阴可增液行舟。研究表明，白芍具有较强的抗抑郁、保肝、镇痛、通便等作用［12］。枳实破气消积除痞，《长沙药解》［13］曰：“味苦、酸、辛，性寒。入足阳明胃经。泻痞满而祛湿，消陈宿而还清。”研究表明，枳实提取物具有抗炎、促进胃肠蠕动等作用［14］。陈皮破壅塞而扫瘀浊，降浊阴而止呕秽，行滞气而泻郁满。研究表明，陈皮具有调节胃肠平滑肌运动，控制消化液分泌，利胆保肝等作用［15］。香附具有疏肝行气、解郁止痛的作用。药理研究表明，香附有降低肠管紧张性的作用［16］。川芎善解肝郁，行结滞而破瘀涩，止疼痛而收疏泄，肝气郁陷者宜之。研究表明，川芎能改善长期慢性应激实验大鼠的抑郁症状［17］。甘草培植中州，养育四旁。诸药配伍，切合本病的中西医病机。

1.2.2 加减用药特点 若见神疲乏力、少气懒言、自汗、排便无力等症，加黄芪、党参。刘国安主任医师认为，脾胃为气血生化之源，后天之本，其气机升降相因，生理上相互配合，病理上相互影响。老年人脾胃虚弱，气血生化乏源，气血耗伤，易出现气虚证。刘国安主任医师强调，补益之药，多有壅滞之弊，用量不宜大。可选用黄芪、党参，二药相须，剂量比例为3∶2。黄芪清虚和畅，入肺胃而补气，善治虚劳里急。党参善补肺脾之气，能生津止渴。与基础方合用，肝郁可疏，本虚可复。若见胃脘部隐隐灼痛、饥不欲食等症，加沙参、麦冬、黄连。刘国安主任医师认为，胃以降为顺，且喜润恶燥，胃中津液充足是受纳腐熟和通降下行的必要前提，且胃阴虚多兼热象，临床需与清热药合用，以固护阴液。沙参、麦冬、黄连三药相使，剂量比例为3∶3∶1。沙参、麦冬养阴益胃以培土荣木，黄连可清胃中虚火以利阴液的固护。与基础方合用，肝郁可疏，阴虚可复。若见纳呆腹胀、肠鸣矢气、大便不成形、舌淡、苔白腻滑、脉弦滑无力等症，可加茯苓、白术。刘国安主任医师认为，肝失条达则横乘脾土，脾失健运。治宜疏肝解郁，兼健脾补中。选用茯苓、白术，二药相使，剂量比例为2∶1。白术投脾所好，茯苓去其所恶，一补一利以培土荣木。与基础方合用，肝郁可疏，脾弱得复。药理研究表明，茯苓有明显的利尿作用，且不引起电解质紊乱［18］。白术具有调节胃肠道运动、调节肠道微生态、修复胃肠道黏膜损伤、抗炎等作用［18］。若见失眠，或入睡困难，易醒，或醒后不能再入睡，严重者不能入睡，加酸枣仁、远志。刘国安主任医师认为，肝失疏泄，气机郁滞，气血失和或暴怒伤肝，气郁化火伤阴，或肝经血虚，魂不守舍，皆可影响心神，导致心神不安，发为失眠。治宜疏肝解郁，兼养心安神。选用酸枣仁、远志两药相须，剂量比例为2∶1。酸枣仁入心、肝经，善养心阴，益肝血除烦，敛神魂而就寐。远志安神益智，交通心肾。与基础方合用，肝郁可疏，失眠可复。研究表明，远志-酸枣仁以多组分、多靶点、多通路的协同作用发挥安神作用［19］。

若见胃脘灼痛、反酸、消谷善饥、舌红苔黄、脉弦数等症，加黄连、吴茱萸、乌贼骨、瓦楞子。刘国安主任医师认为，此系肝郁化火，横逆犯胃，肝胃不和所致。治宜清肝泻火，兼以降逆制酸止痛。选用黄连、吴茱萸，二药相使，剂量比例为1∶1。黄连善清胃热，佐等量吴茱萸，可引黄连入肝经而清肝火，又可助黄连和胃降逆，二药一寒一热，使泻火不凉遏，苦寒而不伤胃。研究表明，黄连-吴茱萸药对可使胃酸分泌减少［20］。选用乌贼骨、瓦楞子以制酸止痛。研究表明，乌贼骨含碳酸钙，可中和胃酸［21］。与基础方合用，使肝气得疏，肝火得清，诸症自消。若见头晕、急躁易怒、面赤、口苦、口干等症，可加黄连、黄芩、怀牛膝。刘国安主任医师认为，此系肝郁化火，气血逆乱所致。治宜清肝泻火，引火归元。可选用黄连、黄芩，二药相须，剂量比例为1∶1。黄连善清心肝之火，治热扰心神，黄芩配黄连清气分之热，二药相须，以清金制木。选用怀牛膝，与黄连、黄芩相使，剂量比例为4∶1∶1。怀牛膝入肝、肾经，既能引黄连、黄芩入肝经而清肝火，且能引血下行，佐助黄连、黄芩清上逆之火。与基础方合用，肝气得疏，肝火得清，气血如常。

患者无外伤史，若见身体局部冷、热、无汗、隐痛等症，舌紫，苔白润，脉弦涩，加当归、延胡索。刘国安主任医师认为，此系气滞血瘀，气血不达所致。治宜疏肝行气，兼活血补血，且活血之药不可剧烈，以防太过。选用当归、延胡索，二药相使，比例为2∶1。当归补血活血，补而不滞，且能润燥滑肠。药理研究表明，当归中的挥发油能使胃肠平滑肌舒张，达到降低肌张力［22］的作用。延胡索行血中气滞，气中血滞。《本草便读》载：“延胡索辛苦而温，色黄气香，其形坚实，肝家血分药也，能行血活血，而又能理血中气滞。”二药一补一行，补而不滞。与基础方合用，肝气得疏，气血调和。

刘国安主任医师强调，本病治疗需标本兼治，切忌治标不治本，或仅强调固本。临证诊病当察机体气机之虚实顺逆，兼证之虚实、寒热、血瘀等，合理加减用药，取事半功倍之效。

2 典型病例

案1裴某，女，77 岁。因“间断排便困难伴腹胀2年”于2019年7月24日就诊。刻诊：间断出现腹胀、排便困难，大便每周2～3 次，大便干，伴口苦口干、反酸、呃逆，纳差，疲乏无力，舌红，苔少，脉弦数。查体：体偏消瘦，精神差，双侧巩膜及皮肤黏膜无黄染，腹部平软，无压痛。肝脾不大，未触及，肝区无叩击痛，肠鸣音弱。腹部彩超未见异常；肝肾功能检查及便常规正常。中医诊断：便秘；证属肝郁气滞、肝火犯胃。治以疏肝导滞、清肝泻火。药物组成：柴胡10 g，香附15 g，川芎15 g，陈皮10 g，枳实20 g，白芍20 g，乌贼骨30 g，瓦楞子30 g，黄连5 g，甘草5 g。每日1 剂，水煎分服。服药5 剂后，患者腹胀、便秘缓解，大便每周3～4 次，口苦、反酸、呃逆改善，但诉睡眠差，脉弦数。治宜行气导滞、养心安神。守方去黄连，加酸枣仁20 g、远志10 g，继服5剂后诸症改善。但患者仍自诉胃脘部隐隐灼痛，饥不欲食。患者体偏消瘦，舌红，苔少，脉弦细为胃阴虚，守方去枳实、乌贼骨、瓦楞子，加沙参15 g、麦冬15 g、黄连5 g以滋阴护阴，继服5剂善后，病情无复发。

按本案因肝郁气滞，郁而化火，横逆犯胃所致。肝主疏泄，性喜条达，恶抑郁。气机郁滞故见腹胀、便秘、疲乏无力；郁而化火，胆气上逆故口苦、口干横逆犯胃，胃失通降故见纳差；胃气上逆故反酸、呃逆；舌红，苔少，脉弦数属肝郁化火之候。治以疏肝导滞、清肝泻火。初诊后患者肝郁化火改善，复诊辅以养心安神、滋阴养血，以治其本。

案2霍某，男，62 岁。因“间断排便困难1 年余”于2019 年8 月12 日就诊。刻诊：间断排便困难，每周2～3 次，大便干，伴头晕、失眠、急躁易怒、口苦口干，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉弦数。查体：神志清，精神可，体偏瘦，双侧巩膜及皮肤黏膜无黄染，腹部平软，无压痛。肝脾不大，未触及，肝区无叩击痛，肠鸣音弱。腹部彩超未见异常；肝肾功能检查及便常规正常。中医诊断：便秘，证属肝火炽盛。治以清肝泻火、行气导滞。药物组成：柴胡10 g，白芍20 g，枳实20 g，陈皮10 g，川芎15 g，香附15 g，黄芩5 g，黄连5 g，远志10 g，酸枣仁20 g，怀牛膝20 g，甘草5 g。每日1 剂，水煎分服。服药10 剂后，患者症状明显缓解，守方去黄连、黄芩，改枳实为枳壳10 g，服药5剂后，诸症改善。但仍自诉口干口渴，考虑患者气机郁滞，郁而化火，伤及胃阴，守方去酸枣仁、远志、怀牛膝，加麦冬15 g、沙参15 g、黄连5 g以滋阴护阴，继服10剂善后，病情无复发。

按本案是气机郁滞，郁而化火，致肝胆气火上逆所致。肝火炽盛，气火循经上逆头面，故头晕、口苦口干；气机阻滞，情志怫逆不畅，则失眠、急躁易怒；火热灼津，故小便短黄，大便秘结；舌红，苔滑腻，脉弦数皆为肝火炽盛之征。证属肝火炽盛。治以清肝泻火、行气导滞。初诊后患者症状明显改善，复诊时以疏肝解郁为法，肝以血为体，以气为用，辅以滋阴润燥，使血和气舒，以治病求本。

案3王某，女，67岁。因“间断排便困难3年”于2019年8月26日就诊。3年前患者与家人争吵后，出现沉默寡言，便秘，自觉胸部憋闷、发热等症。刻诊：腹胀、排便困难，每周2 次，大便不干，自觉胸部憋闷、发热，神疲乏力，无头晕、口苦口干，舌紫胖，苔白腻，脉弦细涩。查体：神志清，精神一般，体偏胖，双侧巩膜及皮肤黏膜无黄染，腹部平软，无压痛。肝脾不大，未触及，肝区无叩击痛，肠鸣音弱。腹部彩超未见异常；肝肾功能检查及便常规正常。中医诊断：便秘，证属肝郁气滞，气滞血瘀。治宜行气通便，兼活血化瘀。药物组成：柴胡10 g，白芍20 g，枳实20 g，陈皮10 g，川芎15 g，香附15 g，当归20 g，延胡索10 g，甘草5 g。每日1 剂，水煎2 服。服药10 剂后，胸闷、腹胀改善，余症缓解。守方继服原方5 剂，诸症均改善。但患者仍自诉头重昏蒙、胸闷、食少多睡，患者体偏胖，舌淡胖，苔白腻，脉弦细弱为元气不足，痰湿壅盛，蒙蔽清窍。守方去当归、延胡索，加黄芪30 g、党参20 g、茯苓20 g、白术10 g，以补气健脾利湿，继服10剂，诸症悉除。

按本案因情志不遂，郁怒伤肝，以致肝疏泄失职，气机不畅，气滞血瘀。肝失疏泄，气机不利，故胸闷、腹胀，排便困难；肝气不疏，情志失调，则沉默寡言、神疲乏力；气滞血瘀故自觉胸部发热；舌紫胖，苔白腻，脉弦细涩皆为肝气郁滞，气滞血瘀之征。故辨证为肝气郁滞，气滞血瘀。治以行气通便，兼活血化瘀。初诊后患者症状改善，复诊守方疏肝行气，辅以补气健脾利湿，为治病求本。

3 结语

刘国安主任医师强调治疗老年性便秘不可单独采用补药，更不可大投泻下之剂，以求其快。老年人随着生理老化及社会角色的改变，会产生一系列心理退行性变，长期便秘易出现心理负担重、焦虑、抑郁等不良情绪。而长期情志不畅则导致肝失疏泄，肝木克脾土，肝木无左升，肺无右降，土无枢转，甚肝郁化火等。故临床诊治要以肝郁气滞为主要病机，注意兼证的脏腑联系及虚实、寒热及血瘀等。治以疏肝解郁为主，辅以补虚、泻火、活血为法。患者症状改善快，病情复发率低，能取得较好的临床疗效。