医保机构强化医保基金内部控制的相关探讨

姚双双

（阜城县医疗保障局，河北 衡水 053700）

处于全新的社会经济环境下，医保基金管理愈发完善、规范，医保机构增强了医保基金的监督管控力度，提升了基金使用的安全性。我国的医疗体制在不断优化改革的同时，与医保相关的体制依旧还存在一些不完善的情况。医保机构内部存在缺乏管理规范、内控制度不健全的情况，使得医保机构管理缺位，内部人员结构设计也存在不合理的情况。为了有效解决上述几个方面的问题，医保机构应当加大内控管理力度，还需要建设完善的监督机制，优化内部系统等。在明确基本岗位职责的同时，落实健全的监督激励机制，提升医保机构规范性，增强基金审核支付控制，强化预算控制力度，以此确保会计信息真实可靠，从根源上提升医保基金使用安全性，实现医保机构的健康长效发展目标。

一、医保机构强化医保基金内部控制的重要意义

（一）提升医疗保险经办机构规范性

医保机构为了保证医保基金使用的安全性，就需要建设完善的内控管理机制。在保障医保基金使用安全的基础上，严格约束与监督基金管理部门，深化内控机制，使得财务基金管理人员充分明确岗位职责，梳理工作流程，促进医保基金规范化运行。而在医保机构内部，建设健全的内控管理体系，可以促进各个岗位形成相互监管的关系，对医保资金使用进行科学化控制，充分发挥出医保基金的作用，提升医保机构资金使用规范性。

（二）确保会计信息真实可靠

对于医保机构来说，深化内控管理机制，主要就是以会计信息为依托，开展医疗基金的监审、管理工作。所以，为了不断完善医保机构医保基金内控管理体系，就要做好全面的会计核算工作，获得真实的数据，方便医保机构进行基金预算编制、预算审核的阶段，可以获得真实财务数据与信息。由此不难得知，医保机构做好内控管理工作，能确保会计信息真实可靠。

（三）顺利实施“三险合一”

在社会保险基金中，医保基金占据十分关键的位置，之前融合了城市居民医保、职工医保、新农合医保等，并且起到了整合社会医保的实际效用。随着各项机制的合并与实施，许多经办企业统一落实了管理标准，导致医保机构的基金管理规模扩大。所以，医保机构管理人员的数量增加，虽然健全了工作压力，但是相关管理人员出现工作随意、机构机制建设不完善等情况。而建设完善的医保机构内部控制体系，则能把控相关人员的工作行为，真正促进三险合一政策实施。将各部门投保重叠部分重新整合，减少财政资金投入，还打破了理赔工作各自为政的格局，防止出现“踢皮球”现象，可以最大限度地实现“低成本、广覆盖”目标。

二、医保机构强化医保基金内部控制思路

（一）优化内部控制系统

1．强化业务流程控制

医保机构建设健全的内控系统，需要发挥控制医保机构内部各个部门、工作人员的效用，将内控细则深入到各个岗位。实施内控管理策略，需要结合各个部门的基本业务活动、经办流程、业务科室的工作特点，以互相制衡的原则，提出优化调整方案。医保机构大都有征缴医保基金、审核待遇、结算费用支付、医疗稽核、定点机构管理、信息管理等，业务种类繁多复杂。而对于不同的业务，则需要制定相对详细的业务经办流程，如审核待遇，从获得报销材料一直到结算费用支付的流程，都需要遵循材料初审、资料录入、报销复审、财务审核等流程。在梳理业务流程的基础上，还要保证多个流程的风险评估与控制到位。审核员不能接受无法报销的材料；例如报销资料的时候也要剔除无法报销的项目；落实稽核复审工作等。结合各个岗位工作可能存在的风险问题，妥善地分配工作人员，建设岗位不相容分离制度，避免出现一人多岗的情况。如果医保机构有条件，则可以实行AB岗互审制度，还要严格地执行回避制度。从医保机构角度来看，应当更加关注培养相关人员的职业道德素养，还要定期开展履职考核的工作，提出与落实一系列的奖惩方案，鼓励员工履行自身的基本职责，为医保机构服务做出自身的一份贡献，提升医保机构的服务水平与效率。

2．增强基金审核支付控制

第一，在资金支出监管层面，医保机构需要对待遇审核支付业务流程进行梳理，并且遵循业务办结的时限。针对个人报销、定点医药机构结算等资金支付业务活动，也需要经过科室负责人、经办业务人员复审，经过财务人员、稽核人员核对、领导层审批等。以完善的支付审核流程为基础，提升医保基金支付管控力度。另外，在整个经办过程中，也需要确保电子记录、纸质凭证的一致性，并且完成存档管理工作，为后续检查打下稳固基础。经办机构需要将稽核岗位职能发挥到最大化，还需要仔细地核对医疗待遇费用的实际支出情况。如果有必要的话，则要进入待遇系统，完成全面核验的工作。

第二，对于医保机构基金待遇支付手续来说，要做好全面的内控管理工作：首先，实现会计人员与出纳人员的互相配合，完成原始凭证的审核工作，了解获得的原始凭证是否符合规定、是否齐全完整；是否拥有负责人签字，完成电子票据的查验工作；单位名称是否正确、是否出现了修改数字金额的情况，若发现存在某项问题，则不能结算支付。其次，经办单位基金支付使用网银支付的，则要根据使用权限，分别保管支付密钥，单日支付额较大的话，则需要安排会计人员进行网银复核，确定无误以后支付。此外，对于财务印鉴等关键的物件，则应当安排两名以上人员分开管理，并且定期更换财务软件、业务软件的登录密码。医保机构结合岗位不相容原则，合理化地完成岗位设置工作。如出纳人员不能担任监管人员、医保经办人员不能兼任稽核工作等。最后，对于基金结算支付事项来说，财务部门需要遵循医疗保障行政主管部门提出的各项规定，确定支付款项，不能无故拖欠。在支付款项以后，则需要与银行对账，保障款项能打到指定账户中。若没有按期到账，就需要尽早查明原因，然后才能进行结算支付。会计主管部门需要开展原始凭证的符合工作，若出现不符合财务规定、票据填写出错的情况，则要退回制单人员重新办理业务。

3．加大医保基金管理控制力度

现阶段，我国城乡居民医疗保险缴费、职工医疗保险都是税务机关征收。医保经办机构面临的问题也会产生一定的变化，具体如下：首先，职工医保的参保单位是否结合各项规定，完成征缴的工作；其次，缴费数据是否正确；再次，对于灵活就业人员来说，其补缴的年限是否正确；最后是否按期征缴。医保机构在强化基金征缴业务经办、审核力度的基础上，还需要组织自查自纠工作。不单单要审核医保机构的参保建账数据，还要结合资产情况，进入参保单位开展核查工作。若发现单位出现少缴少报的情况，就需要通知参保单位整改、补缴等。如果参保单位产生了逃避缴纳行为、虚假保障的情况，稽核小组就要及时反馈给医疗保障行政管理部门，做好处理工作。同时，强化与税务部门各项数据核对，保证数据一致性。若数据存在出入，则需要及时找到问题的根源，提出一系列风险防范策略，发现业务薄弱环节，及时处理并与负责人沟通。

（二）建设稽核队伍，强化基金收缴使用监管

首先，对医保机构各个部门的业务活动进行核查监督，了解各项业务是否与相关流程、规定相符合，是否获得了准确的参考数据，整个业务办理过程是否产生了违规现象等。其次，以协议管理的形式，开展定点医药机构、参保单位缴费情况、医保基金使用情况的稽核工作。稽核部门合理利用上线医保监控系统，开展医疗机构基金利用情况的监督控制力度，并对疑点数据进行比对、分析，从专业化的角度入手，开展医疗机构费用结算的核查工作。再次，稽核部门需要保障基金缴费与利用的透明性、公开性，并且直观地凸显出社会监督的核心效用。在强化医保基金管理力度的同时，增强医保机构相关人员的核心内控执行力。最后，开展定点医药机构的管理工作，是合理化使用医保基金的核心内容。稽核部门要对医疗机构准入、日常管理工作、退出医疗保险等情况，遵循国家以及各个地区的标准与要求，做好严格把关控制工作。根据定点医疗机构的准入，需要促进医疗保障行政主管部门的准入评估体系，还需要做好日常管理、协议管理的工作，定期开展定点医疗机构诊疗行为、结算信息稽核工作，还要保障医药机构能科学化地使用医保基金。若定点医疗机构存在违规使用医保资金的情况，就需要结合我国出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》，提出一洗了的处理方案，违规费用不能支付，还需要限期整改。若发生骗保、欺诈行为，就需要交给医疗保证行政主管部门处理。

（三）强化会计监督，促进基金安全运行

1．强化会计监督

开展医保基金财务工作，是医保机构内部控制的核心环节。从基金收入、基金分配、审核待遇、待遇支出、基金保值增值等，各个环节相互之间衔接都十分紧密，并突出会计监督职能。结合实际的经办流程、内控制度等，根据要求审核原始凭证、收入支出等。补充不完整的原始凭证，如果出现不合法的原始凭证，则需要向负责人报告，追究相关责任人。针对报销结算单来说，需要审核是否有复核人、审核人。对于两定结算单来说，审核单位垫付金额是否出现大幅度增减的情况，或是当月是否存在违规扣款、实际的扣款依据。在对基金财务审核工作进行把关的同时，有效避免产生不合理基金支出风险，并对内部控制医疗保险基金进行把控，对财务风险进行控制。

2．强化预算控制

在实际的预算编制过程中，需要结合我国出台的医保政策，落实收支平衡、以收定支的核心原则，开展收支预算的编制工作，规避收不抵支的风险问题。结合缴费率、缴费基数、参保人数等，完成的编制医疗保险基金收入预算。在对年度支出规模、医疗费用水平、费用控制目标进行把控的同时，优化参保人员年龄结构、享受待遇政策、人数等，并对年度支出预算进行把控。经过预算执行、审批、调整等，进行严密的组织操作，从全局性的角度把控基金支付风险。

（四）构建医保大数据平台，建设内部信息管理制度

当前，我国的信息化技术发展速度较快，逐渐渗透到了各行各业中，医疗保险业务也需要合理化地构建医保大数据平台。为了促进医疗保险业务的稳定发展，就需要以信息化技术为核心依托。但就我国各个地区的实际情况进行分析，还存在信息技术水平差异较大的情况。医保机构的信息化水平有待提升，还存在许多需要解决的问题。医保机构开展内部控制工作，务必要促进内部信息共享与传递。针对有些医保机构缺乏完善内部报告体系、管理形式单一的特点，无法有效地进行内部、外部信息传递、部分经办机构无法利用内部报告，进行全面业务风险评估的问题，合理化地引入先进的通信技术手段，建设信息系统，传递内部信息、对外报告等。

基于此，医保机构相关负责人就需要紧跟时代的发展脚步，合理化地构建医保大数据平台。各个部门人员在实际的工作中，则要合理利用信息技术，确保获得信息资料的准确度，并且整理与更新数据库内的信息，明确相关人员的工作权限，提升医保基金使用与管理的安全性。构建医保大数据平台的基本作用，包括电子票据、报送报表，各种类型业务也会涉及待遇报销、申报单位数据查证、数据收集整理分析等，还要提供保密方案。在建设信息化管理平台的同时，结合医保金结算的各项政策，优化基金结算程序，并进行系统自动结算，减少人为操作引发的风险问题，确保事前预防工作到位。

与此同时，建设内部信息管理制度，开展信息分析管理的工作，需要重点筛查不合理收费、不合理用药的情况，还需要为开展医疗结合工作提供帮助。利用信息化系统，定期分析医保数据，并与定点机构反馈的信息进行比对，及时洞察违规付费风险问题。医保机构要梳理操作流程、建设完善的管理制度，促进平台稳定运转。操作人员进行业务办理，要经过审批、审核。以严格的全新管理制度为基础，进行关键数据备份，提升数据安全性，并做好机密信息的加密处理工作。

三、结束语

综上所述，医保基金是众多参保人员的共同财产，也是群众就医的基础保障。我国建立医疗保险制度，核心目标就是解决人民群众看病难、看病贵的问题。而医保机构如何利用与保管医保基金，为群众提供高质量保障性服务，得到了社会广泛关注。医保机构是医保资金的使用、监管部门，需要建设完善的内控系统，并显著提升综合管理水平，做好医保基金运行监督管理、信息管理工作，提出规范化细则，发挥出医保基金的实际作用，实现基金安全稳定运行目标。