聚桂醇预处理在剖宫产瘢痕部位妊娠宫腔镜手术中的应用价值

张 晖 吴云燕

关键词 瘢痕部位妊娠；聚桂醇；预处理；宫腔镜手术；超声介入

剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的异位妊娠，是一种仅限于早孕期的限时定义，是剖宫产的远期并发症[1]。由于该处肌层较为薄弱且瘢痕处收缩能力较差，往往伴有滋养细胞植入，血管丰富，刮宫术易出现大出血，临床上不推荐直接手术[2]。近年来研究表明，超声引导下CSP 妊娠囊周边注射药物的微创方法，可以不同程度地减少病灶血供、提高手术成功率、减少并发症，是一种有效的宫腔镜术前预处理方法，应用药物包括甲氨蝶呤及聚桂醇等[3-4]。本研究收集77 例CSP 患者，对聚桂醇局部注射预处理加宫腔镜治疗及单独宫腔镜治疗的术中及术后恢复情况进行对比分析，旨在探讨该方法在宫腔镜治疗CSP 中的应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性收集2018 年1 月至2022 年1 月在浙江省杭州市富阳区妇幼保健院妇科病区住院的CSP 患者77 例，其中42 例术前采用聚桂醇预处理，35 例未行任何预处理。本研究得到杭州市富阳区妇幼保健院伦理委员会批准（伦理编号：2020-K23），所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）经阴道四维盆腔超声检查确诊的CSPⅠ和Ⅱ型[5]；（2）无聚桂醇药物过敏史；（3）无宫腔镜手术禁忌证。排除标准：（1）有生殖道炎症及恶性肿瘤者；（2）中重度贫血、稀缺血型的患者。

1.3 手术方法 所有患者均采用宫腔镜手术治疗：超声引导下宫腔镜电切分离孕囊与着床点，电凝止血后用卵圆钳钳夹妊娠物，吸引器吸引蜕膜组织，位于子宫切口处的蜕膜负压小于300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），超声引导下左右小幅度旋转吸引器吸出蜕膜，观察阴道有无活动性出血5～10 min。聚桂醇预处理组：将声诺维造影剂（SonoVue，Bracco）经外周静脉快速推注，在四维超声显示下着重观察孕囊着床瘢痕部位血供丰富处。腔内超声引导，采用21G 一次性穿刺针置于阴道超声穿刺架，穿刺针沿着宫颈前壁到达子宫前壁峡部，在孕囊周边肌层及孕囊周围血供丰富处缓慢多点注射聚桂醇注射液10～20 mL，直到孕囊周边呈偏强回声，造影剂灌注稀少[6]。预处理后6～24 h 内进行宫腔镜手术。非干预组：术前不进行聚桂醇预处理，直接进行宫腔镜手术。

1.4 术中处理 术中出血者予缩宫素、垂体后叶素或卡贝静脉滴注或宫颈注射，再次置入宫腔镜电凝止血。无缓解者放置球囊压迫宫腔下段，球囊内置入20～50 mL 生理盐水，24～48 h 后取出。

1.5 术后处理 术后予抗生素及缩宫素治疗，监测血促绒毛性腺激素（HCG）水平并观察出血情况。

1.6 出院标准 患者生命体征平稳，无自觉不适，阴道出血少于以往月经量，血HCG 下降至术前指标的1/2 水平及以下。

1.7 观察指标 观察两组手术时间、出血量、中转腹腔镜手术率、残留率、住院时间及术后月经量、痛经、宫腔粘连情况。

1.8 统计学方法 应用SPSS 23.0 统计软件进行统计学分析。连续变量符合正态分布者，用均数±标准差（±s） 表示，采用独立样本t 检验；若连续变量不符合正态分布，则用中位数（四分位间距）表示，并采用秩和检验。分类资料采用Pearson 卡方检验。P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者流产次数、剖宫产次数、术前HCG、孕囊血供、孕囊大小及CSP类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组CSP 患者一般资料比较

2.2 两组患者手术参数比较 两组患者住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但干预组手术时长、术中出血量及出血大于300 mL 患者明显少于非干预组（P＜0.05）。干预组残留发生率低于非干预组（P＜0.05），干预组无一例中转腹腔镜手术，非干预组存在2 例中转腹腔镜手术，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组CSP 患者宫腔镜手术参数比较

2.3 两组患者术后随访情况比较 两组患者术后随访均达半年，在月经量减少、宫腔粘连、痛经症状方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组CSP 患者术后随访情况比较[例（%）]

3 讨 论

CSP 的发生率占全部妊娠的1/2216～1/1800，占宫外孕的4%[6]。CSP 的发生机制主要为子宫下段峡部肌层薄血窦少，剖宫产术后易出现切口愈合不良，瘢痕部位出现微小裂隙而形成窦道，受精卵着床在瘢痕部位植入裂隙或者窦道处，随孕囊的生长，可与子宫肌层发生粘连、胎盘植入甚至穿透至膀胱壁，出现子宫穿孔、破裂、大出血，危及生命[7]。现有专家共识推荐药物治疗或联合手术治疗可更有效地处理CSP，包括子宫动脉栓塞联合清宫术、甲氨蝶呤全身或局部用药联合清宫术、宫腹腔镜手术治疗等[5，8]。其中临床开展较多的是子宫动脉栓塞术，具有控制出血的优势但也面临一系列不良反应如过敏、腹痛、栓塞、卵巢早衰等，以及不利于基层开展等不足[9]。甲氨蝶呤的应用亦有一定局限性，有研究指出该药物对CSP 的化疗效果不甚满意，并伴有较高的并发症发生率[10]。因此，对CSP 的最佳治疗方案仍处在探索阶段。

聚桂醇是一种血管硬化剂，目前广泛应用于血管及囊性疾病的硬化治疗，其疗效及安全性已获得临床认可[11-12]。聚桂醇可破坏受累血管内的内皮细胞，形成局部血栓，同时注射部位周围静脉纤维化导致血管压迫或闭塞，最终达到注射区域止血的目的，同时具有缓解疼痛的作用[13]。研究表明，孕囊着床处注射聚桂醇后行宫腔镜手术是治疗CSP 的有效手段，与子宫动脉栓塞术后刮除术相比，具有并发症少、住院时间短及费用低廉等优势[14-15]。本研究结果显示，聚桂醇预处理组的术中出血量及手术时长较无预处理组明显降低，并发症发生率低，但两组间住院时间差异无统计学意义，可能与Zhu 等[15]研究的出院标准不同有关。本研究中聚桂醇注射后患者耐受性好，未诉不适症状，宫腔镜手术均顺利完成，未有转开腹或腹腔镜的病例，无出血量大于300 mL 的病例，术后复查亦未见远期并发症。

本研究具有一定局限性，因本院为基层医院，故病例收集中无Ⅲ型CSP 患者，无法确定聚桂醇对Ⅲ型CSP 的治疗效果，同时本研究中未观察到一些较少见的并发症，如宫腔粘连、肌层坏死等，也可能跟缺少Ⅲ型病例相关。

综上所述，聚桂醇药物预处理可减少Ⅰ型、Ⅱ型CSP 宫腔镜手术时间，降低出血量和并发症发生率，是一种安全有效的简便治疗方式，适合基层医院推广。