米索前列醇联合阿托品、双氯芬酸钠栓在门诊未产妇宫腔镜手术中的应用效果

庄小兰　白群　邹永红等

[摘要] 目的 探讨米索前列醇联合阿托品、双氯芬酸钠栓在门诊未产妇宫腔镜手术中的临床效果。 方法 选取2011年5月～2014年5月本院门诊的100例宫腔镜手术患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，各50例。观察组术前12 h阴道后穹隆放置米索前列醇，术前1 h肌内注射阿托品并予双氯芬酸钠塞肛。对照组仅放置米索前列醇，比较两组的效果。 结果 两组的宫颈软化程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组的镇痛效果显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的扩宫时间显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组，人工流产综合征发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在门诊未产妇宫腔镜手术前应用米索前列醇联合阿托品、双氯芬酸钠栓对于宫颈扩张及镇痛均有较好疗效，且副作用低，值得临床推广应用。 [关键词] 米索前列醇；阿托品；双氯芬酸钠；宫腔镜手术

[中图分类号] R713.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）09（a）-0105-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of misoprostol combined with atropine and diclofenac sodium in outpatient hysteroscopic surgery on nulliparae. Methods 100 nulliparae given outpatient hysteroscopic surgery were selected and randomly divided into the observation group and the control group，50 patients in each group.The observation group was given misoprostol placed in the vaginal posterior fornix before surgery at 12 hours，and atropine injected intramuscularly and diclofenac sodium was plugged in anus before surgery at 1 hour.The control group was only given misoprostol placed in the vaginal posterior fornix.The effect of two groups was compared. Results There was no significant difference in the softening cervix degree between two groups（P>0.05）.The analgesic effect of the observation group was better than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.The time of cervix expansion in the observation group was shorten than that in the control group，the amount of blood loss during operation in the observation group was less than that in the control group，the incidence rate of artificial abortion syndrome was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）. Conclusion The application of misoprostol combined with atropine and diclofenac sodium before the implementation of outpatient hysteroscopic surgery on nulliparae shows good efficacy on cervix expansion and analgesia，and causes low side effect，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Misoprostol；Atropine；Diclofenac sodium；Hysteroscopy

宫腔镜手术是一种经人体自然腔道的手术方式，具有微创、手术时间短、恢复快等优点，随着宫腔镜手术的逐渐普及及发展，其已经与传统开腹手术、经阴道手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大手术基本技能。宫腔镜手术分为门诊宫腔镜手术及住院宫腔镜手术，门诊宫腔镜手术基本能够完成较多简单、历时短的手术操作，如宫腔镜检查、子宫息肉摘除、宫腔内病变活检、宫腔内异物摘除、节育器取出、子宫黏膜下小肌瘤电切术等。

门诊宫腔镜手术可在静脉麻醉或不麻醉下进行，因术前静脉麻醉可能引起相关副作用及并发症，如抑制呼吸及循环系统、麻醉药物变态反应、术中出血偏多、部分患者苏醒困难、治疗费用增加等，故限制了静脉麻醉的应用范围。由于手术历时短、且绝大多数患者能耐受门诊宫腔镜手术，再加上部分患者害怕麻醉风险，因此越来越多的患者选择不麻醉下进行手术，但部分患者难以忍受手术疼痛，对于宫颈坚韧尤其未产妇术中扩宫困难妇女尤其敏感，导致剧烈疼痛、人工流产综合征发生率偏高、宫颈损伤出血使宫腔镜视野模糊甚至导致少数患者手术失败。为减轻患者手术疼痛，保证手术顺利进行，近年来，本院在门诊未产妇宫腔镜手术前采用米索前列醇联合阿托品、双氯芬酸钠栓，取得了显著疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年5月～2014年5月本院门诊的100例宫腔镜手术患者作为研究对象，其中宫腔镜检查48例，宫腔镜下子宫内膜息肉摘除23例，节育器取出5例，宫腔镜下子宫内膜活检21例，黏膜下子宫肌瘤摘除3例。所有病例有性生活史但均无阴道分娩史，排外内外科严重合并症及各类宫腔镜手术禁忌，术前1周内禁止性生活，常规术前检查包括心电图、血尿常规、肝肾功能、血糖、凝血功能，乙型肝炎表面抗原、梅毒、艾滋病、丙型肝炎等筛查无明显异常。术前签署宫腔镜手术知情同意书。将入选患者随机分为观察组及对照组，各50例。观察组中，年龄（28.58±8.72）岁，体重（51.10±4.98） kg。对照组中，年龄（29.44±7.93）岁，体重（50.56±5.94）kg，两组的年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

术前可不禁食水，排空膀胱，患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾，手术由有经验的高年资医师操作，膨宫液选用5%葡萄糖溶液或生理盐水。观察组术前12 h于患者阴道后穹隆放置米索前列醇0.4 μg，术前1 h肌肉注射阿托品0.5 mg并给予双氯芬酸钠栓50 mg塞肛。对照组仅放置米索前列醇0.4 μg。观察患者的宫颈软化度、镇痛效果、扩宫时间、术中出血量及人工流产综合征发生率等。术后观察2 h，交待术后注意事项，患者无明显不适后离院。

1.3 评价标准

1.3.1 宫颈软化度 显效：6号宫颈扩张器一次性顺利通过，无阻力；有效：6号宫颈扩张器有阻力通过：无效：6号宫颈扩张器不能通过，需进一步使用扩宫器逐级扩宫。

1.3.2 镇痛效果 显著：患者无明显腹痛、腹胀、及腰骶部酸胀感，表情自然，术中无呻吟；效果欠佳：患者表情稍不适，有下腹牵拉感，腰骶部感酸胀，有时手捂腹部，但尚能忍受手术，不影响手术操作；无效：患者极度疼痛，表情痛苦，不能忍受及配合手术，甚至导致手术失败[1]。

1.3.3 人工流产综合征 因宫颈受牵拉、扩张的刺激引起迷走神经反射，导致患者术中或术毕出现一系列副作用及不适。诊断标准：①心率≤60/min或心率下降程度≥20/min，并伴恶心、呕吐、心悸、胸闷、头晕、面色苍白及出冷汗，上述症状中有3项以上者；②血压≤80/60 mmHg或收缩压下降程度≥20 mmHg，且有3项以上全身反应者[2]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组宫颈软化程度的比较

两组的宫颈软化程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 两组镇痛效果的比较

观察组的镇痛效果显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3 两组扩宫时间、术中出血量及人工流产综合征发生率的比较

观察组的扩宫时间显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组，人工流产综合征发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3 讨论

子宫颈主要由结缔组织构成，含少量平滑肌纤维、血管及弹力纤维，其感觉神经丰富[3]。经宫颈手术如宫腔镜手术、人工流产术等术中宫颈扩张、宫腔器械机械性刺激及牵拉、反复进出宫腔及颈管可引起疼痛不适、损伤出血、迷走神经反射性兴奋等一系列症状，严重者甚至导致手术失败。另外，未产妇宫颈过紧，不易扩张，也在一定程度上增加了宫颈扩张的难度，导致扩宫和手术困难，因此，为规避静脉麻醉的副作用及并发症，在不麻醉状态下进行宫腔镜手术，手术医师应该尽量解决和提高宫腔镜手术中的宫颈软化问题，减轻患者手术疼痛。

米索前列醇作为软化宫颈的一线药物已达成专家共识[3-5]，其用于宫腔镜检查能够取得良好效果，且操作简单，不良反应少。400 μg米索前列醇于术前12 h经阴道给药为最佳给药途径和药物用量[5]，本研究正是采用该给药方法。米索前列醇作为前列腺素E1的衍生物，能使宫颈胶原纤维降解，胶原酶及弹力蛋白酶释放，通过前列腺素受体或激活宫颈胶原纤维酶使宫颈软化，进而易于机械性扩张[1，6-7]。在本研究中，两组给药后均取得了良好的宫颈软化效果，大多数患者宫颈能顺利通过6号宫颈扩张器，使宫腔镜得以顺利进入宫腔。阿托品作为抗胆碱药物，可使宫颈环肌松弛，尤其是对于宫颈条件差、无妊娠史的妇女，能够降低宫颈阻力，起到宫颈扩张和镇痛的双重作用。阿托品也能解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳较快，平滑肌痉挛解除，进而改善微循环，并直接兴奋呼吸中枢，明显降低人工流产综合征发生率[8-10]。

根据相关文献报道，双氯芬酸钠塞肛后经直肠黏膜吸收，局部镇痛作用明显，能减轻患者的手术疼痛，亦能降低人工流产综合征的发生[6，11-12]。另外，双氯芬酸钠作为非甾体类抗炎镇痛药，还能通过抑制前列腺素的合成而发挥作用，使宫颈有效松弛，减少人工流产综合征的发生，并有效缓解术中及术后宫缩痛。唐习文[13]的研究结果显示，双氯芬酸钠栓能明显减轻首次妊娠女性药流术后疼痛，文金莲等[14]应用双氯芬酸钠联合阿托品及米索前列醇在人工流产术中取得了良好的临床效果，但是，国内仍未见在宫腔镜手术中联合应用米索前列醇、阿托品、双氯芬酸钠栓三种药物的相关研究。

本院在门诊宫腔镜手术中采用米索前列醇联合阿托品及双氯芬酸钠栓，其镇痛效果、扩宫时间、人工流产综合征发生率等方面均明显优于单用米索前列醇。本研究结果显示，在门诊宫腔镜手术前应用米索前列醇联合阿托品、双氯芬酸钠栓能明显减轻患者疼痛，疗效满意，方法简单易行，且能减轻患者经济负担，值得临床推广应用。

[参考文献]

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[2] 王海波.米索前列醇应用于宫腔镜检查预处理256例效果评价[J].中国妇幼保健，2013，28（13）：2159-2161.

[3] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2014.

[4] 杨兴，李梅春.两种软化宫颈方法在围绝经期及绝经后妇女宫腔镜取宫内节育器术中的效果分析[J].现代医药卫生，2012，28（13）：2000-2001.

[5] 朱虹，郝志敏，劳佩维.米索前列醇用于宫腔镜术前宫颈扩张的临床观察[J].现代实用医学，2013，25（4）：444-445.

[6] 杨娟，张庆华.米索前列醇及双氯芬酸钠配伍利多卡因用于人工流产120例[J].医药导报，2013，32（6）：752-754.

[7] 秦晓红，叶德华.米索前列醇用于人工流产术宫颈预处理的疗效评价[J].中国妇幼保健，201，26（11）：1735-1736.

[8] 王剑茹.利多卡因+阿托品宫颈注射在人工流产术中的应用[J].中国现代医生，2008，46（17）：84，90.

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[10] 李芳.间苯三酚联合阿托品在人工流产中镇痛观察[J].中国实用医药，2010，5（23）：191-192.

[11] 应伟英，何亚萍，曾辉兰，等.双氯芬酸钠结合宫腔镜诊刮术诊疗子宫内膜息肉应用研究[J].医学信息，2014， 27（36）：34.

[12] 耿维维，蔡克影.门诊宫腔镜术前应用米索前列醇及双氯芬酸钠栓的临床观察[J].临床合理用药，2012，5（8）：73-74.

[13] 唐习文.双氯芬酸钠在首次妊娠女性药流清宫术中镇痛的效果观察[J].实用中西医结合临床，2013，13（2）：41-42.

[14] 文金莲.双氯芬酸钠联合阿托品及米索前列醇在人工流产术中的应用[J].中国社区医师·医学专业，2012，14（17）：115-116.

（收稿日期：2015-01-20 本文编辑：祁海文）