中医综合康复方案治疗脑卒中后手功能障碍的临床疗效

闫雪 郑鹏 张亚男 高婉宁 岳盼盼 任杰 张为民

(1长春中医药大学,吉林 长春 130021;2长春中医药大学附属第三临床医院脑病中心康复科)

近年来脑卒中发生率在全国呈现逐渐增高态势,其高死亡率和高致残率〔1〕是导致成人死亡和残疾的主要原因〔2〕。脑卒中后55%～75%患者存在上肢运动功能障碍,急性期与慢性期均有可能发生〔3〕,是目前临床上难以解决的主要问题之一〔4〕,它严重地威胁了患者的日常生活活动功能和生存质量,也给家人与社会造成了巨大的危害负担〔5〕。脑卒中后手功能障碍的特点是肢体随意运动丧失和肌张力异常,但其根源和病变在大脑,针刺、推拿和中医导引技术是传统的中医诊疗手段,源远流长,临床疗效广,不良反应少,在脑卒中后上肢运动功能治疗中被广泛应用〔6～8〕。以整体观念出发制定的中医综合康复方案,对于脑卒中后手功能障碍的治疗有重要指导作用。本研究观察中医综合康复方案对改善脑卒中后上肢运动功能、肌张力和日常生活活动能力的实际疗效,探究其对脑卒中后手功能障碍患者大脑受损脑区皮质的神经电生理的影响,为临床康复治疗提供疗效评价及预后判断。

1 资料与方法

1.1临床资料 纳入2022年1～12月长春中医药大学附属第三临床医院脑病中心康复科脑卒中患者120例,采取随机数字法分为试验组和对照组,每组60例。本研究经医院伦理委员会批准,患者或家属均已签订知情同意书。纳入标准:①符合脑卒中的西医〔9〕及中医〔10〕诊断标准;②初次发病,病程2 w至3个月以内;③患侧肢体肌力≥1级,坐位平衡Ⅱ级及以上;④改良Ashworth评定≤2级;⑤年龄35～70岁;⑥智力正常,简易精神状态检查(MMSE)评分>21分,文化程度小学及以上;⑦意识清醒。排除标准:①生命体征不平稳者;②有严重的肝、肾等原发性疾病者;③严重沟通障碍、认知障碍、精神性疾病等;④不适合针灸治疗的患者;⑤不能配合检查和治疗者、不统一参加本研究者或正在参加其他疗法试验等。

1.2治疗方法 两组基于自身病情,接受脑卒中内科常规治疗、对症处理及护理。

1.2.1试验组 在常规治疗基础上,采取中医综合康复方案,包括针刺加推拿结合中医导引技术。1次/d,5 d/w,共治疗4 w。(1)针刺:使用安迪牌针刺应用毫针(贵州安迪药械有限公司),规格:0.25×40 mm;0.25×25 mm。取穴:百会、四神聪、风池、肩贞、曲池、神门、合谷、八邪、三阴交、太冲。以75%酒精常规消毒后进针,百会、四神聪平刺入针,深度1.25～2.00 cm(0.5～0.8寸);风池向鼻尖斜刺入针2.00～3.00 cm(0.8～1.2寸);肩贞直刺2.50～3.75 cm(1.0～1.5寸);曲池直刺(2±0.5)cm;神门直刺0.75～1.25 cm(0.3～0.5寸);合谷直刺(1±0.5)cm;八邪向上斜刺1.25～2.00 cm;三阴交直刺(1.5±0.5)cm;太冲直刺(0.8±0.3)cm。平补平泻,得气后留针,百会、四神聪留针2～6 h,其余穴位留针30 min。(2)推拿结合导引技术:患者于百会、四神聪留针过程中同时进行。①掌揉法,自上而下,作用于躯干督脉循行处,反复5次,共3 min;②法,作用于患者患侧上肢手三阴经、手三阳经循行处,反复3次,共4 min;③点按法,作用于患者患侧肩贞穴、曲池穴和合谷穴;同时结合导引术,引导患者完成肩前屈及后伸、伸肘、屈肘、伸腕、屈腕及伸指、屈指动作,以上每个动作做5次,共20 min;④拿法,作用于患者患侧上肢反复进行3次,同时引导患者想象回想整个治疗过程的活动,共1 min;⑤掌按法,作用于中脘部,按压应随呼吸幅度进行,按压至感觉到掌下跳动,维持此压力30 s,患者呼气时快速松手减压,反复5次,共3 min。每次治疗共约30 min。

1.2.2对照组 常规治疗基础上接受综合康复训练。包括健康宣教、运动疗法(被动关节活动、关节松动技术、肌力训练)、物理因子治疗、 作业疗法(任务导向性训练)等,根据患者的肢体功能障碍情况选择合适的康复治疗方法。治疗30 min/次,1次/d,5 d/w,共治疗4 w。

1.3观察指标 分别于治疗前、治疗后分析患者外周功能及中枢功能,并于出组后1个月进行随访〔11〕。(1)使用简化Fugl-Meyer上肢功能评定量表(FMA-UE)和Wolf运动功能测试(WMFT)对患者患侧上肢运动功能进行评估。FMA-UE〔12〕包括肩、肘、腕、手的共同运动、分离运动等,共33个小项,各项分数为0～2分,总分66分,分数越高表示上肢运动功能越好;WMFT〔13〕共17个项目,动作质量等级评分为0～5分,总分75分,分数越高表示上肢运动功能越好。(2)使用改良Ashworth痉挛评定量表(MAS)对患者肩、肘、腕、手进行肌张力的评定,分为0～Ⅳ级,表示肌张力逐步增加。(3)使用功能独立性评定量表(FIM)〔14〕对患者日常生活活动能力进行评估,包括自理能力、括约肌控制、转移、行走四大类运动功能共13项,交流、社会认知两大类认知功能共5项,每项定量标准均为1～7分,总分126分,评分越高表示日常生活活动能力越好。(4)使用经颅磁刺激(TMS)运动诱发电位(MEP)〔15〕测定诱发电位波幅和潜伏期。TMS属于生物刺激技术,其通过时变磁场作用于大脑皮质产生感应电流改变皮质神经细胞的动作电位,进一步影响脑内代谢及神经电活动。MEP为采用TMS刺激皮质运动区或其传出通路,在对侧靶肌记录到的肌肉运动复合电位。检测流程:受试者取仰卧位,全身放松,记录电极和参考电极相距1 cm置于患者健侧拇短展肌肌腹上,手腕处安放地线,将磁场刺激仪的线圈置于患者患侧脑部M1区,通过磁刺激仪的肌电放大器记录MEP的潜伏期与波幅。

1.4统计学处理 采用SPSS23.0软件进行t检验、秩和检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后FMA-UE评分比较 治疗前,两组FMA-UE、WMFT无明显差异(P>0.05)。治疗后,两组FMA-UE、WMFT评分较治疗前明显提高(P<0.05),试验组FMA-UE、WMFT评分显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后FMA-UE、WMFT评分比较分)

2.2两组治疗前后FIM评分比较 治疗前,两组间FIM无明显差异(P>0.05)。治疗后,两组FIM评分较治疗前明显提高(P<0.05),两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后FIM评分比较分)

2.3两组治疗前后MAS分级比较 治疗前,两组肩、肘、腕、手的MAS分级均无明显差异(P>0.05)。治疗后,两组MAS分级均显著优于治疗前(P<0.001),两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、4。

表3 两组治疗前后肩、肘MAS分级比较(n,n=60)

表4 两组治疗前后腕、手MAS分级比较(n,n=60)

2.4两组治疗前后MEP波幅比较 治疗前,两组间MEP波幅差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组MEP波幅均明显增加(P<0.05),试验组MEP波幅高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后MEP波幅、潜伏期比较

2.5两组治疗前后MEP潜伏期比较 治疗前,两组间MEP潜伏期无明显差异(P>0.05)。治疗后,两组MEP潜伏期均较治疗前显著缩短(P<0.001),试验组MEP潜伏期显著低于对照组(P<0.001)。见表5。

3 讨 论

手功能障碍是脑卒中后最典型的后遗症,因其同时具有粗大、精细的活动特点,加大了治疗的难度,对患者的运动功能、生活能力及生存质量均造成极大威胁。中医学将脑卒中归属中风范畴,认为脑为元神之府,脑卒中后易导致外邪入侵,致元神损伤,统摄不利,手功能障碍则多表现为脉络痹阻、筋失所养、气虚血瘀,属中医后遗症期,多虚实夹杂、痰瘀内阻、身心同病,其起病、预后等均与中医的整体观念密切相关。整体观念是中医学特色理论之一,形体与精神二者相互依存、相互为用,脑卒中后形体及精神方面均有所损,治疗应形体与精神和合兼养〔16〕,研究表明,针刺头部穴可促进锥体外系运动调节中枢结构重塑〔17〕,针刺对外周肌肉的刺激亦可促进大脑躯体运动区皮质的活动〔18〕,头针与体针相结合,取中枢与外周共同刺激,在治疗效果上达到形神共养。功能障碍是康复最为关注的方面,恢复患者的肢体功能是其主要目的,在中医康复中,通过导引术、运动训练等方法,恢复大脑对肢体的统摄作用,“导气令和,引体令柔”,既有被动运动又有有意识的主观参与,针对手功能的障碍,其亦是脑对肢体的主宰作用的丧失,强调主动运动训练的重要性,与现代康复学的运动再学习的指导思想基本一致。

研究表明〔19,20〕,针刺是脑卒中康复辅助的有效手段,针刺治疗可以促进神经可塑性,改善神经功能,从而提高患者的运动能力。“头者,精明之府”,李时珍提出“脑为元神之府”。通过针刺头部腧穴,可以开窍醒神,镇静安神,调节气血,疏通脑络;脑络通畅,则气血顺达,濡养患肢,缓解肢体不适,达到肢体的恢复。针刺颈部的风池穴,能够增强脑部血液供应,进而刺激大脑皮层,使其产生兴奋,醒脑开窍,大脑的功能亦能得到逐渐改善。现代医学理论也证实,针刺能够改善局部脑血流量〔21〕、保护血脑屏障,促进神经元的修复与再生。推拿治疗可以通过刺激经络,调理气血,促进血液循环等方式,达到促进神经再生和肌肉功能恢复的效果〔22,23〕。通过“推穴道,走经络”,取督脉巡行于躯干处及手三阴三阳经巡行于患侧肢体处,采用揉、推、拍、捏、按等手法,对患者上肢进行全面刺激,促进局部气血流通,调形体气血。中医导引技术以整体观念为指导,在改善患者上肢运动功能的同时亦可调整其精神中抑郁、焦虑等情绪障碍〔24,25〕。于推拿同时采取中医导引技术,在整个过程之中,注重身、心、息相结合,帮助患者心态平和,气机顺畅,使患者在意识思维与运动形态两方面共同参与,调整身体内部的能量平衡,促进气血的流通,以达到治疗的效果。

康复评定使康复从业者和患者了解其功能状态受损现状,为后续康复治疗提供指导和疗效评价,目前手功能障碍分析可从外周功能、中枢功能等水平同步进行,本研究中两种治疗方案均可改善脑卒中患者的手功能障碍,但中医综合康复治疗方案效果更佳。神经电生理检查逐年更新,TMS-MEP现已逐步应用于临床评价检验之中,其对神经生理学的脑运动皮质状态有着显著的改善作用,是一项评价运动障碍的一种非侵入性的客观指标。研究表明〔26,27〕,MEP波幅能够对脑卒中预后进行预测,认为脑卒中早期患者可诱发出MEP则提示手功能障碍预后较好〔28〕。本研究表明,治疗过程中针刺对大脑皮质产生外部刺激,推拿结合中医导引技术等的治疗,可使脑卒中患者在运动和思维方面整体性参加,可进一步提高患者对于大脑皮质内M1区的调节,显著提高患者的运动执行力。

综上,中医综合康复方案能显著提高脑卒中患者上肢运动功能,改善患者受损脑区兴奋性及上肢肌张力问题,降低致残率,提高日常生活活动能力及生活质量,同时,综合分析患者外周功能及中枢功能,更全面地反映患者手功能康复状况,为进一步形成规范的脑卒中后手功能障碍的中医综合康复方案及评价体系提供有力证据与指导。