胫距跟关节融合术在老年终末期踝关节骨性关节炎治疗中的应用价值

王庆海 苏柯 桑卫华

(沧州市中心医院,河北 沧州 061000)

踝关节骨关节炎为临床常见慢性关节疾病,主要表现为踝关节局灶性软骨退行性变、关节边缘骨赘形成及关节畸形和软骨下骨质硬化,其中由于老年患者骨代谢能力降低及其他基础疾病的影响,老年患者成为踝关节骨关节炎的高发人群〔1〕。踝关节骨关节炎症状常滞后于初始损伤数年,不易引起患者重视,一旦发展到终末期,可导致踝关节功能丧失,进而致残〔2〕。对于早期踝关节骨关节炎常采用保守治疗,如药物、理疗、关节腔注射药物及中医疗法;终末期踝关节骨关节炎以手术为主要治疗手段,如关节融合术〔3〕。关节融合术可分为胫距跟关节融合术和踝关节融合术,其中踝关节融合术在临床中应用效果较为良好,但胫距跟关节融合术的相关报道较少〔4,5〕。本研究拟分析胫距跟关节融合术在老年终末期踝关节骨性关节炎治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取沧州市中心医院2021年1～12月收治的44例老年终末期踝关节骨性关节炎患者,均符合踝关节骨关节炎临床表现及影像学检查标准,患者Morrey-Wiedeman关节炎影像学分期为Ⅲ期,排除对伴有其他原因引起的患侧踝关节疾病史、畸形史或手术史、踝关节周边感染及其他因素无法手术者,所有患者知情并签署知情同意书。将患者随机分为对照组及观察组各22例,对照组男12例,女10例;平均年龄(63.27±2.44)岁;平均体质量指数(BMI,23.67±2.79) kg/m2;患侧:左侧10例,右侧12例。观察组男11例,女11例;平均年龄(64.31±3.04)岁;平均BMI(24.58±1.96)kg/m2;患侧:左侧12例,右侧10例,两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2手术方法 对照组:患者取侧卧位全身麻醉后腓骨外侧切口(10～12 cm),分离组织后剥离胫距关节囊及距腓前韧带暴露腓骨远端,清理胫距关节面,利用螺钉与钢板固定胫骨和距骨,将腓骨颗粒植入胫距关节间隙,并留置引流管,逐层缝合、包扎。术后常规进行抗感染处理,记录术后总引流量,拔管后根据恢复情况,开展康复训练。

观察组采用胫距跟关节融合术治疗:患者取侧卧位全身麻醉后腓骨外侧切口(10～12 cm),分离组织后剥离胫距关节囊及距腓前韧带暴露腓骨远端;于距离胫距关节面8 cm处截断腓骨,清理胫距关节和距下关节部位骨赘至新鲜松质骨暴露,分别取踝关节背伸0 °、外旋5～10 °及外翻0～5 °位置,经胫骨、距骨、跟骨固定于胫距关节和距下关节固定,采用钢板于外侧固定,截断腓骨经修整后植入胫距关节与距下关节间隙中,留置引流管,逐层缝合、包扎,术后康复训练同对照组。

1.3观察指标 记录两组围术期指标(手术时间、切口长度、术中失血量、术后引流量、术后并发症、住院时间等)、预后质量〔视觉模拟评分(VAS)、美国足与踝关节协会(AOFAS)、Mcguire、Mazur评分〕及临床并发症发生率,比较两组术后10 w、12个月骨性融合情况〔6〕。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组围术期情况比较 观察组术后引流量、住院时间显著低于对照组(P<0.05),两组手术时间、切口长度及术中失血量差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2两组预后质量比较 两组术后12个月VAS、AOFAS、Mcguire、Mazur评分较术前改善,差异有统计学意义(P<0.001);两组差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组随访结果比较分)

2.3两组术后并发症发生情况比较 观察组2例并发症,1例浅表伤口感染,经口服抗生素及换药后,切口于3 w内愈合;另1例腓前神经损伤,经对症治疗后于3个月后麻木感消失。对照组1例手术伤口周围皮下血肿,经对症处理后6 w血肿吸收。两组术后并发症发生率无统计学差异(P>0.05)。

2.4影像评估 术后10 w观察组骨融合率为95.45%(21/22),对照组为72.73%(16/22),组间比较差异有统计学意义(P<0.05);术后12个月两组均达到骨性融合。

3 讨 论

踝关节骨关节炎是人体骨骼关节系统常见的骨关节炎,其症状常滞后于初始损伤数年,初期不易引起患者重视,一旦发展到终末期,可导致踝关节功能丧失,进而致残〔7〕。关节融合术是终末期踝关节骨关节炎病变的保肢手术方式,可缓解患者痛苦并矫正畸形,手术入路选择有外侧直切入路、经腓骨外侧入路、踝关节内侧入路和跟腱内侧纵行切口入路〔8〕。基于踝-后足复杂的解剖结构,腓骨外侧入路被证实对动脉结构的破坏最小且能够提供距骨最大比例的关节软骨刮除效果〔9〕。相关研究证实,胫距跟关节融合术通过腓骨外侧入路,保留了腓骨外侧及后侧部分血运,适用于踝关节和距下关节同时存在症状的患者,具有融合率高、生物力学强度大的优点〔10,11〕。

相关研究报道,局部血运及坚定骨性支持是影响骨性愈合的重要因素,胫距跟关节融合术应用腓骨瓣进行支撑,不损伤腓骨下段的腓动脉、外踝前动脉、外踝后动脉及其分支,后使用空心钉进行巩固,提供刚性支持,增强稳定性,有利于骨性愈合〔12,13〕。本研究结果说明,胫距跟关节融合术在术后可以取得与踝关节融合术相同效果且缩短了骨性融合时间,分析原因在于腓骨具有丰富血运,在应用腓骨瓣支持后可保留腓骨外侧壁进而有效增加骨性融合面积〔14～16〕。本研究结果说明,胫距跟关节融合术的临床效果优于关节融合术,但二者在安全性上无差异。

综上,对终末期踝关节骨关节炎患者行胫距跟关节融合术,在术后可显著减轻患者痛苦,更快实现骨性愈合,缩短非负重时间。