分期针刺结合核心稳定性训练治疗缺血性脑卒中临床研究*

胥婧,穆敬平,郑苏,罗秀玲,王鹏,徐远红

十堰市太和医院,湖北医药学院附属医院,湖北 十堰 442000

脑卒中是神经内科常见疾病之一,是神经康复治疗的重点[1]。随着生活质量的提高和生活方式的转变,我国脑卒中发病率逐年上升,每年超过百万人死于脑卒中,且因为其“五高”特点(高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担),越来越受到社会的关注[2]。近年来,越来越多的研究结果显示,脑卒中的发生、进展与同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)和低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)水平密切相关[3-5]。低密度脂蛋白具有异质性,可以分为LDL-CA(胆固醇含量高、颗粒直径峰值≥25.8 nm)和LDL-CB(胆固醇含量低、颗粒直径峰值<25.8 nm),LDL-CB即小而密低密度脂蛋白胆固醇(small dense Low-Density Lipoprotein,sdLDL)[6]。与普通LDL-C比较,sdLDL致动脉粥样硬化作用更强,并且血浆含量水平占一定优势,更易导致患者心脑血管疾病的发生,已经被美国国家胆固醇教育计划(national cholesterol education program,NCEP)列为心脑血管疾病新发现的危险因素之一,作为脑卒中的研究及干预因素正在被越来越多的研究关注[7-9]。本研究采用分期针刺结合核心稳定性训练(core stability training,CST) 治疗缺血性脑卒中,观察其临床疗效及其对患者sdLDL、Hcy的影响,探讨可能存在的机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2020年12月十堰市太和医院康复院区治疗的缺血性脑卒中患者120例作为研究对象,按照患者入院先后顺序,随机分为分期针刺组、CST组和联合组,每组40例。分期针刺组中,男18例,女22例;年龄(45.5±10.4)岁;病程(2.1±0.7)个月;软瘫期20例,痉挛期18例,恢复期2例;合并高血压20 例,糖尿病20例。CST组中,男20例,女20例;年龄(45.3±10.2)岁;病程(2.1±0.8)个月;软瘫期20例,痉挛期17例,恢复期3例;合并高血压19例,糖尿病21例。联合组中,男19例,女21例;年龄(45.4±10.4)岁;病程(2.1±0.6)个月;软瘫期20例,痉挛期18例,恢复期2例;合并高血压20例,糖尿病20例。三组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经过十堰市太和医学伦理委员会审查批准(批准号:2022KS015)。

1.2 病例纳入标准符合《中国急性脑缺血性脑卒中诊断指南(2014)》中缺血性脑卒的诊断标准[10];生命体征稳定,症状无进展;年龄30～60岁;病程1～3个月;无认知和/或语言障碍者;患者血清sdLDL和Hcy含量水平升高者;无影响Hcy的疾病或/和未在1个月内服用影响sdLDL、Hcy药物者;患者对本治疗方案知情同意,并签署知情同意书。

1.3 病例排除标准合并其他心脑血管疾病者;凝血功能异常或有出血倾向者;两次或以上脑卒中病发作;出现晕针或其他情况不能完成试验者。

1.4 治疗方法所有患者均给予神经内科相应的对症治疗(但排除使用他丁类药物及叶酸等影响sdLDL、Hcy含量药物治疗),病情无进展或新发疾病后,再给予本方案治疗。

分期针刺组给予分期针刺治疗,参照Brunnstrom动功能评价主要分为三期(软瘫期、痉挛期和恢复期),结合不同的机理选用不同的穴位和操作方法[11]。(1)穴位选取:①软瘫期:主要选取手阳明经合谷、手三里、曲池、肩髃,足阳明经髀关、足三里,手太阳经后溪,手少阳经外关,手厥阴经内关。②痉挛期:手阳明经臂臑、肩髃、阳溪,手太阳经臑俞,手少阳经外关,手厥阴经内关,足太阴经血海、阴陵泉、三阴交,足少阴经太溪,足厥阴太冲,足阳明经足三里,足少阳经阳陵泉、悬钟。③恢复期:督脉百会,手阳明经手三里、曲池、合谷,手少阳经外关,足阳明经足三里,足太阳经申脉,足少阳经悬钟,足太阴经三阴交,足少阴经照海,任脉关元、气海等。(2)操作方法:①软瘫期:诸穴位常规消毒,针刺得气后,连接电针仪(华佗牌脉冲,SDZ-II型),波形为疏密波,频率为2 HZ,留针时间为30 min。②痉挛期:诸穴位常规消毒,上肢阳经穴位臂臑、肩髃、阳溪、臑俞、外关采用提插补法,阴经穴位内关采用捻转泻法;下肢阴经穴位血海、阴陵泉、三阴交、太溪、太冲采用提插补法,阳经穴位足三里、阳陵泉、悬钟采用提插泻法。针刺得气后,留针30 min,不接电针仪,每10 min行针一次。③恢复期:诸穴位常规消毒,针刺得气后,连接电针仪(华佗牌脉冲,SDZ-II型),波形为疏密波,频率为2 Hz,留针时间为 30 min。连续治疗6 d为1个疗程,连续治疗5个疗程后进行康复评定和疗效观察。

CST组给予核心稳定性训练,主要包括核心肌群肌力训练及运动控制性训练、平衡训练等[12]。(1)核心肌群肌力训练:主要有双桥训练、单桥训练、臀大肌训练(俯卧位屈膝伸髋)、竖直肌训练(俯卧位)、腹直肌训练(仰卧位屈髋)、腹内外斜肌训练等,每次训练10 min。(2)核心肌群运动控制性训练:患者仰卧位下躯干屈曲、坐起训练、肩胛骨前伸同时伴随腹肌运动;患者坐位平衡训练,核心控制训练等。(3)平衡训练:主要有站位平衡训练、平衡球半桥训练。所有训练均由同一康复治疗师进行指导,每次30 min,每天治疗1次,连续治疗6 d为1个疗程,连续治疗5个疗程后进行康复评定和疗效观察。

联合组给予分期针刺联合CST治疗,治疗方法同上,连续治疗6 d为1个疗程,连续治疗5个疗程后进行康复评定和疗效观察。

1.5 观察指标采用Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)评价两组患者平衡能力[13],主要包括由坐到站、独立站立、独立坐等14 个项目共计56分,每个项目分值区间为0～4分,总得分越高,表示患者的平衡能力越好。

采用Fugl-Meyer评定量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)评价两组患者瘫痪肢体运动功能[14],主要内容有运动、感觉、平衡平衡、感觉、疼痛及关节活动度,每项分为三个等级,不能完成为0分,部分完成为1分,全部完成为2分,患者评定得分越高,表示患者的肢体运动功能越好,肢体障碍功能越轻。

采用改良Barthel指数(modified barthel index,MBI)对日常生活活动能力进行评定[15],主要内容有进食、穿衣、洗澡等共计10个项目,每个项目分0分、2分、5分、8分、10分为五个等级,0分代表完全依赖,10分代表完全独立,评定得分越高表示患者的日常生活能力越好。

采用躯干控制测试(trunk control test,TCT)进行躯干控制能力评定[16],满分为100分,分数越高,表示患者躯干控制能力越高。

sdLDL及Hcy检测[17]:治疗前后患者清晨空腹取静脉血3.0 mL,送到检验科由同一人员进行检测,sdLDL采取过氧化物酶法进行检测,Hcy采用循环酶法紧进行检测。

2 结果

2.1 三组缺血性脑卒中患者治疗前后FMA评分和MBI评分比较具体结果见表1。

表1 三组缺血性脑卒中患者治疗前后FMA评分和MBI评分比较 分)

2.2 三组缺血性脑卒中患者治疗前后BBS评分和TCT评分比较具体结果见表2。

表2 三组缺血性脑卒中患者治疗前后BBS评分和TCT评分比较 分)

2.3 三组缺血性脑卒中患者治疗前后sdLDL、Hcy比较具体结果见表3。

表3 三组缺血性脑卒中患者治疗前后sdLDL、Hcy比较

3 讨 论

缺血性脑卒中是临床较常见的脑血管疾病之一,因为其具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担的特点,成为社会和康复医学关注的焦点[18]。脑卒中的危险因素有糖尿病、高血压、高血脂及高HCY等[19]。近年来研究发现sdLDL致动脉粥样硬化的能力比普通的LDL更强,且在高三酰甘油含量下,LDL-CA(胆固醇含量高、颗粒直径峰值≥25.8 nm)向LDL-CB(胆固醇含量低、颗粒直径峰值< 25.8 nm)转变,LDL-CB即sdLDL[20]。有研究证实,sdLDL是脑卒中新的重要危险因素,其含量与病情呈正相关[21]。研究表明,高sdLDL可损伤内皮细胞,促使血栓素合成,对心脑血管疾病的发生起着至关重要的作用[22]。Hcy是一种氨基酸,其含量增高可以导致血栓形成,有研究证实Hcy是导致动脉粥样硬化发生的一个独立、重要的危险因素[23]。研究发现,高含量的sdLDL、Hcy是动脉硬化的启动因素,可加速动脉硬化的进展[24]。高含量的sdLDL与Hcy与心脑血管的疾病病情程度呈正相关,比其他血脂类指标更具有早期意义,具有早发现、早诊断的作用[25]。SdLDL和Hcy 能对脑梗死患者的预后进行有效的评估,且敏感性和特异性较高[26]。因此,积极有效地预防SdLDL和Hcy在脑卒中患者治疗中具有重要的意义。脑卒中多因中枢病变而引起平衡失常和运动功能障碍,导致患者站立或坐位时重心向健侧偏移[27]。目前,对脑卒中的治疗多以常规康复、对症治疗为主,一定程度上有利于脑卒中患者肢体功能恢复,但对核心肌群力量关注较少,使患者整体稳定性和平衡能力改善效果不明显,整体疗效恢复有待提升[28]。CST可通过对核心肌群的训练,提高患者力量和控制力,从而加强患者对整体稳定的控制,改善平衡能力、运动能力,是在传统康复基础上的一种新的康复训练方法[29]。和传统康复训练比较,CST可以增强脑卒中患者的核心稳定性,加强对重心的控制,为肢体运动创造支点,协调肢体用力,从而产生并传递力量,加强对力量的控制,达到最佳的治疗疗效[30]。有研究证实,脑卒中患者的患侧与健侧比较存在不同程度核心肌群肌力下降,CST能够提高核心肌群的力量[31]。核心肌群训练可以提高脊柱的稳定性,强化躯干和骨盆的协调性,从而提高脑卒中的平衡能力和步行能力[32]。陈利强等[33]研究显示,与对照组比较,试验组治疗后FMA、MBI、BBS明显提升,提示CST可以改善脑卒中患者运动功能和平衡能力,改善患者日常生活能力。

分期针刺是结合Brunnstrom理论,把脑卒中的恢复的过程分为软瘫期、痉挛期、恢复期,结合疾病特点选取不同穴位及操作方法[34]。软瘫期选取手阳明经合谷、手三里、曲池、肩髃,足阳明经髀关、足三里,手太阳经后溪,手少阳经外关,手厥阴经内关等穴位,疏通经络、调气活血,促进肌力、肌张力的恢复。痉挛期,上肢以“阳缓而阴急”为主,治则为“阴中求阳”,臂臑、肩髃、阳溪、臑俞、外关等阳经穴位采用提插补法,阴经穴位内关采用捻转泻法,从而达到“阳得阴助而生化无穷”;下肢以“阴缓而阳急”为主,治则为“阳中求阴”,故血海、阴陵泉、三阴交、太溪、太冲等阴经诸穴采用提插补法,阳经足三里、阳陵泉、悬钟诸穴采用提插泻法,从而达到“阴得阳助而泉源不竭”[35]。恢复期,患者经络受阻、气血失衡,选取督脉百会,手阳明经手三里、曲池、合谷,手少阳经外关,足阳明经足三里,足太阳经申脉,足少阳经悬钟,足太阴经三阴交,足少阴经照海,任脉关元、气海等诸穴,从而达到阴阳平衡,经络顺畅。故本研采用分期针刺结合CST治疗缺血性脑卒,观察其治疗的疗效,并研究其对患者sdLDL、Hcy的影响,探讨可能存在的机制。

本研究结果表明,三组治疗后FMA评分、MBI评分、BBS评分、TCT评分均明显改善,差异有统计学意义(P<0.05),且联合组明显高于分期针刺组和CST组,差异有统计学意义(P<0.05)。说明分期针刺配合核心稳定性训练能明显改善患者肢体运动能力和日常生活活动能力,提升患者的平衡能力和躯干控制能力。联合组治疗后sdLDL及Hcy低于分期针刺组和CST组,差异有统计学意义(P<0.05)。通过针刺可有效改善肾素分泌及交感神经系统活动状态,有助于调节脂代谢,维持血脂平衡[36]。郝媌等[37]研究发现,针刺可在一定程度上稳定机体动脉粥样斑块,调节机体血脂平衡,有助于改善血脂。汪林英等[38]研究表明,针刺可能通过清除自由基,减轻炎症反应,降低Hcy水平,与本研究结果相似。

综上,分期针刺配合核心稳定性训练可改善缺血性脑卒中患者的肢体运动能力和日常生活活动能力,提高患者的平衡能力和躯干控制能力,提高临床疗效,其机制可能与降低sdLDL及Hcy含量有关。