多模态MRI对膀胱尿路上皮癌临床分期及预后评估分析*

徐骥 霍晗 徐鹏飞 周旭 李志坚

(黄山市人民医院CT/MRI室,安徽 黄山 245000)

膀胱癌是常见的泌尿系统中上皮性恶性肿瘤,其发病占全身恶性肿瘤的3.2%左右[1]。膀胱癌细胞类型以尿路上皮癌为主,约占90%[2]。由于膀胱尿路上皮肿瘤具有更高的肿瘤分期,并且淋巴丰富,输尿管肌层薄,易侵袭周围组织或更早发生转移,其中最常见的远处转移包括肺、肝脏等,导致预后不佳[3-7]。由于分期不准确造成的二次手术给患者造成极大负担,对无创的膀胱尿路上皮癌影像学诊断具有重要探索意义。目前,针对膀胱尿路上皮癌术前诊断影像学包括MRI、CT等,由于MRI软组织分辨率较高,故而其在膀胱尿路上皮癌诊断方面更具优势。本文探讨多模态MRI对膀胱尿路上皮癌临床分期及预后评估分析,为精准诊疗提供新思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院于2017年11月—2021年1月膀胱尿路上皮癌患者81例作为研究对象,均行多模态MRI检查。纳入标准:①经病理学证实为膀胱尿路上皮癌。②临床和随访资料完整。排除标准:①其他部位恶性肿瘤。②临床资料和随访资料欠缺。③既往膀胱手术史者。④MRI检查禁忌者。纳入的81例中,男性48例,女性33例;年龄26～74岁,平均(45.32±9.81)岁;临床分期:T1期17例,T2期24例,T3期27例,T4期13例。

1.2 多模态MRI检查 检查前所有患者禁食4～6 h,检查前60 min排尿后禁尿禁水至检查完成。采用1.5 T全身超导扫描仪行仰卧位膀胱MRI检查。以腹主动脉分叉至耻骨联合下缘为扫描范围。常规扫描序列:自旋回波序列轴位非压脂T1WI,层厚/层间距4/0.4 mm,视野200 mm;快速自旋回波序列轴位非压脂T2WI,层厚/层间距4/0.4 mm,视野200 mm;快速自旋回波序列-T2WI压脂冠状位、轴位、矢状位3个互相垂直层面(TR/TE 3500～4650/95～131 ms),层厚/层间距4/0.4 mm,视野200 mm,矩阵320×320。增强扫描:采用三维容积内插体部动态增强检查,翻转角13.0°;视野300 mm,层厚2 mm;采用钆特酸葡胺0.2 mmol/kg作为对比剂,注射速率2 ml/s,总量不超过15 mL,一期在注射对比剂前扫描,图像采集于注射对比剂后15 s开始,扫描9期,持续时间186 s,再行SE序列T1WI轴位普通延迟增强,并且扫描层数及层面与平扫T1WI相对应。WI扫描参数:高分辨率3D扰相位梯度回波(3DFLASH),TR=49 ms,TR=40 ms, TE=20 ms,翻转角15°,视野=24 cm×24 cm,矩阵256×202,NEX=0.75,激励次数1,层厚2 mm;通过Siemens SWI后处理软件自动得到校正的相位图、强度图、SWI图及最小密度投影图。T2-mapping 成像扫描参数:TR=1500 ms,TE= 12.1 ms/24.3 ms/36.4 ms/45.5 ms/60.7 ms/72.8 ms/85 ms/97.1 ms,层厚 4.0 mm,层间距 2 mm,视 野=20 mm×20 mm,矩阵256×224,NEX=1。所有图像均由高年资影像学医师两名以双盲法阅片,若出现意见不一时讨论达成一致。所有患者均于多模态MRI检查后1周内实施肿瘤切除术。

1.3 统计学分析 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析,计数资料采用率表示,组间比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 多模态MRI与常规MRI对术前T分期诊断效能比较 多模态MRI对T3和T4期灵敏性和特异性高于常规MRI,差异均有统计学意义(P<0.05);多模态MRI与常规MRI对T1和T2期灵敏性和特异性比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 多模态MRI与常规MRI对术前T分期诊断效能比较[n,n(×10-2)]

2.2 T1期影像学资料、治疗方法及预后情况 患者资料:患者为女性,年龄70岁,10月余前出现无痛性全程肉眼血尿就诊而无明显诱因。多模态MRI示:膀胱左侧壁见结节状异常信号影,大小约为1.4 cm(AP)×1.1 cm(RL)×1.0 cm(HL),T1WI等信号,T2WI稍低信号,DWI呈高亮信号,ADC值局部稍减低,动态增强扫描后,病灶强化明显,病灶未累及肌层。治疗方法与病理:手术治疗,手术方式为TURBT,术后病理为膀胱低级别乳头状尿路上皮癌,癌组织局灶区浸润固有层,肌层无侵犯。(T1N0M0)。预后:治疗后1年复查未见明显复发,预后良好。见图1。

图1 T1期影像学资料

2.3 T2期影像学资料、治疗方法及预后情况 患者资料:患者为女性,年龄51岁,系无痛性全程性血尿一月余入院。多模态MRI示:膀胱右侧壁见结节状异常信号影,大小约为2.2 cm(AP)×2.8 cm(RL)×2.4 cm(HL),T1WI等信号,T2WI稍低信号,DWI呈高亮信号,ADC值减低,动态增强扫描后,病灶轻度强化,病灶基底部与肌层分界不清。治疗方法与病理:手术治疗,手术方式为TUPK-BT,术后病理为膀胱高级别乳头状尿路上皮癌,癌组织于固有层弥漫性生长;肿瘤基底组织见少量肌层组织,并见高级别尿路上皮癌浸润。预后:治疗后2年复查未见明显复发,预后良好。见图2。

2.4 T3期影像学资料、治疗方法及预后情况 患者资料:患者为男性,年龄69岁,“左腰部不适,反复肉眼血尿2月余”入院。多模态MRI示:膀胱左顶壁见团块状异常信号影,大小约为3.6 cm(AP)×2.1 cm(RL)×3 cm(HL),T1WI等信号,T2WI稍低信号,DWI呈高亮信号,ADC值减低,增强扫描后,病灶明显强化,肿块对应肌层结构显示中断,伴周围脂肪间隙浸润。治疗方法与病理:手术治疗,手术方式为腹腔镜下膀胱癌根治+回肠代膀胱术,术后病理为高级别尿路上皮癌,伴鳞状上皮分化;癌组织侵及膀胱周围组织(T3aN0M0)。预后:治疗后两年复查未见明显复发,预后良好。见图3。

2.5 T4期影像学资料、治疗方法及预后情况 患者资料:患者为女性,年龄74岁,该患半年前无明显诱因下下腹部疼痛不适,疼痛呈放射状,持续性发作,休息后无好转入院诊治。多模态MRI示:膀胱右后壁见不规则团块状异常信号影,大小约为7.4 cm(AP)×7.4 cm(RL)×6.1 cm(HL),T1WI等信号,T2WI等信号,DWI呈高信号,ADC值减低,增强扫描后,病灶轻度持续性强化,肿块突破膀胱,累及子宫及直肠。治疗方法与病理:保守治疗,“经导管髂内动脉造影术+肿瘤供血动脉灌注化疗术”,药物治疗方案(奥沙利铂+吉西他滨),后膀胱癌新辅助化疗,膀胱镜活检病理为高级别浸润性尿路上皮癌,临床分期T4期。预后:好转。见图4。

图4 T4期影像学资料

3 讨论

膀胱尿路上皮癌准确的临床诊断对膀胱尿路上皮癌手术选择、预后尤为重要[8-13]。目前,超声检查、尿细胞学、膀胱经是膀胱尿路上皮癌最常用诊断方法[14-15]。其中膀胱镜检查虽能够提高膀胱尿路上皮癌诊断率,但仍是一项复杂、有创,且费用较高的技术[16]。采用尿细胞学虽是一种无创技术,但对膀胱尿路上皮癌诊断灵敏度较低。T1期与T2期肿瘤手术方式截然不同,通常T1期采用尿道膀胱肿瘤电切术,T2期采用膀胱根治性切除术或膀胱部分切除[17]。而T3期及T4期膀胱癌较易诊断,但判断肿瘤有无侵犯膀胱壁肌层是最大的难点。此外,目前术前病理分级仅依赖于膀胱镜局部活检,故而并无法反映整个瘤体的病理级别[18]。分级过高会造成过度治疗,分级过低则造成病灶切除不彻底,会出现肿瘤复发及转移[19]。

随着诊断技术的不断发展,DWI的应用鉴别T1和T2期有了极大改善[20]。MRI检查能够清晰显示肿瘤范围、病变位置以及膀胱大小[21]。与CT表现相比,膀胱尿路上皮癌在MRI上表现相仿,能够发现突入腔内的肿块,或者可见壁局限性增厚[22-23]。有研究指出T2WI与DWI影像学组学特征是基于图像信号强度提取,而图像信号强度优势一般表现于区分肿瘤和周围正常组织中,而不是描述肿瘤内部特征;与之相反,ADC影像组学特征则是基于定量ADC图所获取,但ADC图属于客观定量化指标,临床常用来反映肿瘤内部特征,如病理分级与侵袭性。同时,采用MRI尿路造影对泌尿系统肿瘤诊断具有良好价值,同时还能够清晰显示尿路梗阻程度及平面[24]。而多模态MRI能够从强化特点、弥散上和形态上观察肿瘤情况[25]。本研究表明,模态MRI对T3和T4期灵敏性和特异性高于常规MRI;说明模态MRI术前T分期诊断效能高于常规MRI,且T2WI、DWI及ADC3者可更全面反映肿瘤异质性,从而提高预后预测效能。然而本研究存在不足,为单中心回顾性研究,且样本量少,还需进一步开展多中心、前瞻性大样本研究进一步探讨。

4 结论

综上所述,多模态MRI能对膀胱尿路上皮癌临床分期进行准确判断,且可较准确地评估患者预后。