探究区域医联体MDT模式对围产期妇女营养干预及妊娠结局的影响*

房莹 田丽槟 林萱 徐嘉蔚 杨华 景丽丽 吴清明

(1.武汉科技大学医学院公共卫生学院,湖北 武汉 430080;2.华润武钢总医院内分泌科, 湖北 武汉 430080;3.华润武钢总医院妇产科,湖北 武汉 430080; 4.华润武钢总医院内分泌科,湖北 武汉 430080;5.武汉科技大学医学院临床医学系,湖北 武汉 430065;6.武汉市青山区妇幼保健院孕产保健部,湖北 武汉 430080)

围产期妇女的营养状况是影响胎儿生长发育的重要因素,孕期营养状况和体重指数与分娩结局有着紧密的联系[1]。随着社会经济状况的好转,孕期营养过剩现象越来越多,因营养过剩引起的妊娠糖尿病、妊娠高血压综合征、巨大儿、难产等并发症的发生率也越来越高[2]。如何有效的对孕妇围产期的营养与体重进行干预与管理是目前研究的热点。多学科诊疗模式(Multi-disciplinary team,MDT)是以病人为中心,由多学科专家以共同讨论,为患者制定个性化诊疗方案的一种个体化治疗模式[3]。基于MDT的围产营养可通过对妊娠个体化营养规划和健康生活方式的调整,指导围产期孕妇合理膳食,为胎儿提供适宜营养,实现孕期体重合理增长,以促进疾病预防和良好妊娠结局。基于MDT的围产营养是否能够改善妊娠结局,减少不良孕期并发症以及提高新生儿评分,目前报道较少。因此,本文探讨区域医联体MDT模式对围产期妇女营养干预及妊娠结局的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2019年1月—4月首次在青山区妇幼保健院或华润武钢总医院妇产科门诊建卡行产前检查的663例围产期妇女患者为研究对象,按其是否自愿参与的意愿分为对照组281例和观察组382例。纳入标准:①所有孕妇为单活胎且为首次妊娠。②孕妇及孕妇家属同意参与本研究,并具有一定沟通能力。③孕前无糖尿病、高血压等疾病史。④入组前孕周<28周。排除标准:①孕前有心、肝、肾等重要脏器功能受损。②存在有精神疾患,不能或者不愿意配合本研究。③有高血压或糖尿病家族史的患者。纳入患者中因流产、早产、未按要求进行营养干预、随访资料缺失的患者中,对照组15例,观察组79例。对照组最终纳入分析266例,观察组最终纳入分析303例。本研究经我院伦理委员会审核认可。

1.2 治疗方法 在研究开展前,对小组成员进行培训,培训合格、同意标准后开展本项研究。 对照组采用传统孕妇孕期营养、体重管理模式。①采用小课堂讲课的方式,对孕妇及其家属进行每周不同主题的授课(包括:健康教育告知妊娠期营养及体重合理管理对胎儿及母体的有益影响;向孕妇详细讲解孕期的注意事项和相关知识;引导孕妇重视自我保健,主动参与自我体重管理,提高依从性)。②在入组前就要求孕妇安装统一的孕妇健康软件并详细讲述孕妇健康软件的正确使用方法,并向孕妇演示每日膳食种类和重量的记录方式。同时需定期对孕妇的膳食记录进行核对,若发现孕妇使用错误应给予及时的正确指导,合理控制孕妇体重。③为入组的孕妇建立一个准妈妈交流微信群,每天带动各位准妈妈相互交流(如:晒膳食、体重图片,分享营养保健小窍门等),引导孕妇重视自我保健,主动参与自我体重管理,提高依从性。观察组在对照组的基础上采用区域医联体MDT模式对孕妇孕期进行营养干预。

1.2.1 营养科 所有孕妇在孕晚期孕妇每1周测1次体重。营养科营养师出诊,对不同营养状况、BMI值孕妇采用个体化饮食干预方式,将中国营养学会推荐的供给量作为营养指导参考,给不同营养状况、BMI值孕妇制定健康的营养计划并开出营养处方,体重管理标准参考2009年美国医学研究所与国家研究委员会修订的《孕期体重增长指南》[4]。并根据孕妇体重增长情况及胎儿生长发育情况等进行适当调整,使胎儿的生长发育处于理想状态。由营养门诊负责肥胖孕妇的体重管理,指导其每周复诊,并坚持描记体质量增长曲线,根据孕妇描记曲线情况进行适当的饮食调整,以保证体质量合理增长及胎儿正常发育。

1.2.2 内分泌科 在MDT模式介入中,内分泌科医生针对围产期妇女代谢指标指导及干预。在孕28、32、36周检测孕妇血液学指标空腹血糖(FPG)与血脂(TC),告知预防妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)的预防事项。孕24周,行OGTT试验,对FPG正常的孕妇指导后期注意事项。参照内分泌科医师对FPG、TC异常的孕妇及时干预,参照GDM诊断指南的中妊娠期血糖的参考标准[5]与《中国成人血脂异常防治指南》[6]中妊娠期血脂的参考标准(FPG≥5.1 mmol/L为妊娠期糖尿病,TC>6.1 mol/L为高脂血症)进行相应的治疗与定期随访。营养师根据《中国糖尿病营养治疗指南》[7]根据孕妇的指标制定个体化的保健方案,根据孕妇的意愿选择一种低等至中等强度的有氧运动,主要是由机体中大肌肉群参加的持续性运动,如步行、快走、做韵律操等。建议餐后进行,运动时间可自10 min开始,逐步延长至30 min,运动频率为3～4次/周。

1.2.3 社区医师 由社区医师每周对孕妇的基本生命体征进行检测,如有异常,及时指导患者到医院治疗。同时注意观察孕妇的心理及情绪状况,及时帮助孕妇缓解不良情绪。

1.3 观察指标 ①分娩前指标:记录两组围产期妇女孕期体重增加(Gestational Weight Gain,GWG),分娩前BMI、分娩前血液指标[FPG、TC、Hb(Hemoglobin,Hb)、血清钙、血清铁]数值。②妊娠结局指标:记录两组孕妇自然流产、剖宫产、早产、低体重儿、巨大儿、死胎的发生情况。③并发症:GDM、妊娠期高血压、妊娠期肝内胆汁郁积症、羊水过多,产后出血等病发生情况。④新生儿评分:新生儿出生后均采用Apgar评分法对其进行评估。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析,计数资料以n%表示,组间比较采用2检验,计量资料表示,组间比较采用t检验或独立资料t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组中患者年龄为21～32岁,平均(25.37±2.12)岁;孕周为(39.02±1.07)周;妊娠前BMI为(20.13±1.92) kg/m2。观察组中患者年龄为24～34岁,平均(26.03±2.24)岁;孕周为(39.16±1.13)周;妊娠前BMI为(22.02±2.04) kg/m2。两组患者年龄、孕周、妊娠前BMI等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2.2 两组分娩前指标的比较 分娩前观察组孕妇GWG、分娩前BMI、FPG、TC低于对照组,Hb、血清钙、血清铁高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者分娩前指标的比较

2.3 两组妊娠结局比较 观察组孕妇自然流产、早产儿、巨大儿、剖宫产的发生率低于对照组 (P<0.05),两组孕妇低体重儿、死胎的发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组孕妇妊娠结局比较 [n(×10-2)]

2.4 两组孕妇并发症发生情况比较 观察组孕妇GDM、妊娠期高血压、妊娠期肝内胆汁郁积症、孕前羊水过多、产后出血的发生率低于观察组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组孕妇并发症发生情况比较[n(×10-2)]

2.5 两组Apgar评分比较 观察组新生儿的Apgar评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组Apgar评分比较

3 讨论

孕期营养与宫内环境密切相关,可影响胎儿的生长发育及结构功能的改变[8]。在孕期,孕妇易摄入大量高热量以及高蛋白食物,导致体重增长,增加妊娠期并发症。有研究表明,肥胖及孕期超重会增加巨大儿、剖宫产、早产的风险[9-11]。同时,肥胖及孕期超重的孕妇更易发生GDM、妊娠期高血压等妊娠期并发症,且对子代产生远期不良影响,如新生儿及儿童期代谢性疾病、成年期心血管疾病和糖尿病等[12-14]。适当的孕前BMI和孕期GWG是获得良好围产期结局和促进母婴健康的重要保护因素。围产营养及孕期保健可通过营养干预手段实施围产期体重管理,给予个性化的营养指导,提供胎儿宫内适宜营养,合理平衡膳食结构,以促进疾病预防和良好妊娠结局,保证胎儿生长发育。区域医联体MDT模式是大医院联合社区医院,对患者诊疗的分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式,具有合理利用资源,方便群众就医的优势[15]。基于区域医联体MDT以患者为中心,由多学科专家及社区医生共同参与,为患者制定个体化、全方位的诊疗方案[16]。基于区域医联体MDT模式对围产期妇女营养和体重进行干预能有效的为围产期妇女制定出最合理且具有个性化的干预方案,推动本地区医疗领域与更多、更好的与上级医疗机构接轨。

本研究中,分娩前观察组孕妇GWG,分娩前BMI、空腹FPG、TC低于对照组,Hb、血清钙、血清铁高于对照组(P<0.05)。结果表明基于区域医联体MDT有助于控制孕妇GWG、分娩前BMI、FPG及TC水平,提高Hb值,避免贫血风险,还可使血清钙、血清铁等微量元素数值提高。有研究表明,调整膳食结构,制定适合的运动方案对围产期孕妇进行营养干预可控制孕期体重增长,降低分娩前BMI,控制FPG[17-19]。分析其原因是,基于区域医联体MDT模式对围产期妇女进行营养干预与指导,根据《孕期体重增长指南》[4]的标准,将BMI 18.5～24.9 kg/m2范围内的的孕妇GWG为11.5～16.0 kg,每周增重控制在0.35～0.50 kg,对体重增长过快或增长过慢的孕妇及时以调整膳食结构和改善运动方式的方法进行营养干预,在保持营养需求正常的情况下保持体重周增重量在正常范围。同时,多学科合作模式可提高围产期孕妇与医生的沟通频率,增加检查次数,可及时掌握指标波动幅度。

本研究观察组孕妇自然流产、剖宫产、早产儿、巨大儿的发生率低于对照组(P<0.05),两组孕妇低体重儿、死胎的发生率差异无统计学意义(P>0.05),观察组新生儿的Apgar评分高于对照组(P<0.05)。有研究表明,多学科共同诊治相结合的模式可降低围产期不良后果,改善妊娠结局[20-22]。本研究结果显示基于区域医联体MDT模式可改善妊娠结局,降低自然流产、早产儿、巨大儿的发生率。推断其原因可能为基于区域医联体MDT模式营养干预使围产期妇女的各项指标在正常范围内,降低了GDM的发生率,GDM孕妇与胎儿不良妊娠结局风险密切相关,因此改善妊娠结局。有研究表明怀孕期间的Hb水平与BMI显着相关,妊娠期贫血与不利的妊娠结局有关[23-25]。基于区域医联体MDT模式对孕妇进行营养干预,降低妊娠期贫血的概率,使BMI及GWG值过低的孕妇及时进行营养及微量元素的补充,改善妊娠结局。围产期妇女BMI过高会导致产道肥厚,产时产道相对狭窄降低;BMI过低可导致孕妇产力不足,引导试产失败等情况的出现,两者均可提高剖宫产率。本研究中的营养干预方案可降低产前BMI,使产前体重保持在正常范围,因而降低剖宫产率。

观察组孕妇GDM、妊娠期高血压、妊娠期肝内胆汁郁积症、孕前羊水过多、产后出血的发生率低于观察组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果表明区域医联体MDT模式可降低围产期妇女并发症发生率,提高Apgar评分。这是由于区域医联体的MDT模式可针对患者的血液指标及时调整膳食结构与运动方案,在保证Hb及微量元素在正常水平的同时,FPGTC水平,减少GDM、妊娠期高血压等并发症发生率。吴琳娜等[25]的研究表明MDT模式的营养干预有助于降低GMD的发生。田丽槟等[26]的研究表明MDT模式可降低患者FPGTC水平,与本研究结果一致。

4 结论

本研究表明,区域医联体MDT模式对围产期妇女进行营养干预有益于降低妊娠期并发症发生。