以营养专科护士为主导的恶性肿瘤患者营养管理病房的创建与实施*

刘苗，刘玉莹，廖正凯，熊俪，周杰，吴毅，何可芸

（武汉大学中南医院肺部肿瘤放化疗科，湖北武汉，430026）

营养不良是肿瘤患者最常见的并发症。最新数据报告显示，截止到2020 年全球癌症发病率增加了50%，新发病例1 500 万例［1］；80.4%的肿瘤患者存在营养不良［2］。其中恶性肿瘤患者发生营养不良的概率更高，58%的患者存在中重度营养不良［3］。营养不良会导致肿瘤患者感染性并发症发生率增加、治疗进程中断、住院时间延长、住院费用增加、生活质量下降［4-5］，且有20%～50%的恶性肿瘤患者直接由于营养不良导致死亡［6］。近年来，肿瘤患者的营养问题逐渐受到临床医护人员的关注，营养治疗逐渐成为肿瘤治疗的重要部分［7］。但肿瘤患者营养支持状况仍不容乐观［8］，受多种因素的影响，我国68.78%的肿瘤患者没有获得任何形式的营养治疗，重度营养不良肿瘤患者的无营养治疗比例仍然高达55.03%［2］。国内已有研究［9］创建针对肿瘤放疗患者的营养示范病房，但所建立营养管理团队未纳入具有营养支持资质的专科护士，临床医务人员营养知识水平欠佳。在学科专业化和医学综合整体化发展的时代背景下，本研究旨在通过探索创建以营养专科护士为主导的恶性肿瘤患者营养管理病房，发挥专科护士的领导作用，落实恶性肿瘤患者的营养管理，提高营养管理的连续性、系统性、规范性及全程性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，选择2021 年6 月至11 月肺部肿瘤放化疗科收治的可疑或存在营养风险的110例恶性肿瘤患者。按照住院时间顺序，分为对照组（2021 年6 月至8 月）54 例和试验组（2021 年9 月至11 月）56 例。患者纳入标准：①经病理学和影像学检查确诊为原发性食管癌或肺癌；②无明显手术主要指征或术后转移，行化疗、放疗或同步放化疗的住院患者；③营养风险筛查（nutrition risk screening，NRS 2002）［10］评分≥3 分或患者主观整体评估（patient generated-subjective global assessment，PG-SGA）［11］评分≥2 分，可疑或存在营养不良状况；④病情平稳，意识清醒，能进普食及半流质食物，有较好的语言理解能力与表达能力。排除标准：①合并有严重的心、肝、肾等器官损伤，其他消化系统疾病或处于疾病终末期的患者；②因病情变化或死亡中断干预者。本研究已通过武汉大学中南医院伦理委员会审查（批号：2022111K）。

1.2 营养管理方案

1.2.1 常规干预方案 对照组给予常规干预方案。由责任护士在患者入院、住院期间、出院时给予健康宣教，根据患者情况遵医嘱进行营养支持，告知患者日常注意事项，推荐饮食，并进行心理疏导；出院后责任护士每周电话回访并给予饮食指导。

1.2.2 以营养专科护士为主导的恶性肿瘤患者营养管理病房干预方案

1.2.2.1 恶性肿瘤营养管理病房的创建 ①建立恶性肿瘤营养管理病房。在取得医院、科室主任、院方营养小组、后勤保障部以及病区医生和护理团队的支持后，借助肺部肿瘤放化疗科病房，选择病区一侧相邻4间病房共12张床位为营养管理试点病房。病房常规设置病床、床头柜、窗帘、独立卫生间等基本设施，为患者提供住院病床。②成立恶性肿瘤营养管理工作室。建立1间肿瘤营养管理工作室，肿瘤营养专科护士及工作室人员可在工作室内开展问诊、评估等日常工作。工作室为独立空间，与护士站相邻，室内备有人体成分分析仪、营养评估量表、电子秤、握力器、皮褶肌肉测量尺、食物模型、饮食成分表、展示墙、收纳橱柜、办公桌椅、电脑、专用手机等设施。③制定恶性肿瘤营养工作室各项规章制度。在查阅文献的基础上［12-14］，工作室人员共同协商制定《肿瘤营养管理病房工作制度》《肿瘤营养管理病房工作职责》《营养管理工作室工作制度》《营养管理工作室工作职责》《营养管理工作室工作计划》《肿瘤患者营养管理工作室人员培训课程安排》《肿瘤患者营养管理工作室人员资质考核表》《营养管理质量评价标准》《肿瘤患者围放疗期营养支持流程》《营养支持常用操作技术考核标准》等各项规章制度，并逐步完善，进一步规范营养专科管理操作流程。④成立恶性肿瘤营养工作室固定小组。组建多学科肿瘤营养专科管理团队，实施以营养专科护士为主导的管理体制。科室副主任负责统筹领导工作，营养支持专科护士担任肿瘤营养管理工作室组长。固定小组人员包括肿瘤专科临床医师1名（主治医师，16年临床工作经验，主要研究领域为医学肿瘤与营养治疗）；营养支持专科护士1名（获得国家级营养支持专科护士资格证书，主管护师，15年临床工作经验）；静脉专科护士与心理咨询师各1名，均具有相应的国家级、省级资格证书，护师及以上职称，5年及以上工作经验；护士6名，负责实施具体的肿瘤患者营养管理工作。⑤制定恶性肿瘤营养管理营养专科护士职责。营养专科护士负责教学、培训、考核、监督、组织协调、质量控制及科研工作。具体为：每周进行1次肿瘤营养相关知识培训，培训采用线上线下相结合，以PPT授课、案例分析、视频播放或小组讨论的形式；培训内容包括肿瘤营养管理方案、营养评估工具的使用、营养支持常用操作技术操作标准、营养相关健康教育知识、最新证据分享等；对固定小组内的护士每3个月进行1次考核，考核通过者可继续参与肿瘤营养管理；监督固定小组内护士日常工作的执行情况，提高营养管理的规范性和专业性；当患者发生病情变化或现有营养补充方式不能满足其营养需求或需要其他治疗时，营养专科护士及时与医生和工作室人员沟通，必要时联系院内多学科会诊（multidisciplinary treatment，MDT），例如与肿瘤中心、胃肠外科、结直肠肛门外科、消化内科、静脉治疗专科、康复科、营养支持团队等相关专科进行营养会诊，综合考虑后制定适合患者现状的营养管理方案；承担肿瘤营养相关科研任务，推动学科发展，充分发挥专科护士在营养管理中的主导作用。

1.2.2.2 恶性肿瘤营养管理病房实施流程 ①患者入院、做好入院宣教。②护士站分诊：主班护士初筛，NRS 2002≥3分或PG-SGA≥2分的患者纳入肿瘤营养专科管理工作室。③营养管理工作室复诊：综合使用NRS2002、PG-SGA量表、人体成分分析仪、实验室生化指标及辅助检查结果系统全面评估患者的营养状态和全身状况，可疑或处于营养不良状态的患者，收治于肿瘤营养管理病房；④个性化营养管理方案：根据患者一般情况及病史，结合24h膳食调查评估结果和营养管理指南、专家共识［13-14，15-17］，由营养管理工作室人员制定个性化的营养管理“处方”和营养计划。“处方”内容根据患者营养状况和饮食喜好，推荐患者一日三餐饮食种类及目标摄入量。建立《恶性肿瘤围放化疗期营养支持记录表》《患者营养计划落实表》，由工作室人员根据表格负责落实患者的营养计划。⑤住院期间：由营养管理工作室人员全程负责营养管理病房患者住院期间的一般治疗和营养支持工作，每日查房，动态评估，根据患者病情变化等实际情况及时调整。心理状态也是影响肿瘤患者营养状态的因素之一［18］，当发现患者出现或存在心理问题时，由小组内的具有心理咨询师资质的护士负责对患者进行心理疏导。⑥出院患者：由营养管理工作室护士再次评估患者的营养状态，制定患者居家营养管理“处方”，提供《肿瘤营养健康教育知识手册》，建立《肿瘤患者居家营养自我监测日记》，通过日记形式记录患者每天的营养计划执行情况。⑦居家营养管理：建立微信，居家患者可实时在线问诊，每周≥2次线上随访，落实患者营养自我管理情况，并提供指导建议。

1.3 评价指标

1.3.1 PG-SGA量表评分 比较两组患者入院时、出院时、出院后首次复查时PG-SGA量表得分的变化。PG-SGA量表是美国学者OTTERY等［11］于1994年在主观整体营养评估量表（subjective global assessment，SGA）的基础上修订而成的，该量表的Cronbach α系数为0.64，灵敏度为0.980，特异度为0.820，是美国营养师协会推荐用于肿瘤患者营养评估的首选工具。量表包括患者自我评估及医护人员评估两部分，内容涵盖患者体重，摄食情况，症状，活动和身体功能，疾病与营养需求的关系，有无焦虑、紧张、呕吐、恶心、疼痛等影响进食的症状，体格检查等7个方面，前4个方面由患者自我评估，后3个方面由医护人员评估，共23个条目，量表总分0～35分，＜2分表示营养良好，2～3分可疑营养不良，4～8分中度营养不良，≥9分表示重度营养不良。

1.3.2 并发症与住院时间 比较两组患者住院期间放射性食管炎、放射性肺炎、放射性皮炎、骨髓抑制等并发症的发生率及住院时间的差异。

1.3.3 患者满意度 比较两组患者出院时满意度情况。参考文献［9］自制营养管理患者满意度调查问卷，内容包括患者对住院期间舒适度、营养知识宣教、病房工作流程合理性、营养管理的流程、出院后随访的评价。共10题，每题1～10分，总分100分，得分越高，表示患者满意度越高。

1.3.4 护士工作量与职业认同感 统计2021年9月至11月营养专科护士开展的培训、考核、线上问诊、营养管理“处方”等工作情况；采用职业认同量表［19］评价营养管理工作室护士职业认同感的变化，该量表的Cronbach α系数为0.938，各因子折半信度系数为0.730，主要用于评价护士的职业认同感水平，包括（职业认知评价、职业社会支持、职业社交技巧、职业挫折应对和职业自我反思）共5个维度30个条目，每个条目1～5分，总分150分，得分越高，表示护士的职业认同感越强。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 26.0 统计软件进行统计分析，计量资料符合正态分布采用（）表示，组间比较采用t检验，不同时间资料采用重复测量方差分析；计数资料以频数与构成比表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较见表1。由表1 可见，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较（n/%；±S）

表1 两组患者一般资料比较（n/%；±S）

项目对照组（n=54）试验组（n=56）t/χ2P性别男38（70.37）36（64.29）χ2=0.462 0.497女16（29.63）20（35.71）年龄（岁）64.31±6.74（44～79）64.04±6.36（46～84） t=-0.216 0.829病理分类肺癌28（51.85）31（55.36）χ2=0.136 0.712食管癌26（48.15）25（44.64）肿瘤分期Ⅱ期5（9.26）4（7.14） χ2=0.181 0.943Ⅲ期41（75.93）43（76.79）Ⅳ期8（14.81）9（16.07）治疗方式化疗15（27.78）16（28.57）χ2=0.169 0.919放疗12（22.22）14（25.00）同步放化疗 27（50.00）26（46.43）

2.2 不同时间点两组患者PG-SGA量表评分比较

不同时间点两组患者PG-SGA 量表评分比较见表2。由表2 可见，重复方差分析结果显示，PGSGA 评分在时间、组间及交互效应比较，差异均有统计学意义（均P＜0.001），两组患者营养状况会随着时间的变化而变化；进一步分析结果显示，试验组患者出院时、首次复查时PG-SGA 评分低于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。

表2 不同时间点两组患者PG-SGA量表评分比较（分，±S）

表2 不同时间点两组患者PG-SGA量表评分比较（分，±S）

注：a 为P＜0.001，患者主观整体评估（patient generated-subjective global assessment，PG-SGA）。

组别n入院时出院时首次复查时F时间F组间F交互对照组546.45±7.369.54±4.956.44±4.5845.216a52.935a62.914a试验组566.81±7.527.14±5.895.01±2.73 t-0.2542.3091.997 P 0.8000.0230.048

2.3 两组患者住院期间并发症与住院时间比较

两组患者住院期间并发症与住院时间见表3。由表3 可见，两组患者总体并发症发生率和住院时间比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05），试验组总体并发症发生率少于对照组，住院时间短于对照组。

表3 两组患者住院期间并发症与住院时间比较（n/%；±S）

表3 两组患者住院期间并发症与住院时间比较（n/%；±S）

组别n放射性食管炎 放射性肺炎放射性皮炎 骨髓抑制总数住院时间（d）对照组546341831（57.41）25.68±9.10（3.50～34.67）试验组562121621（37.50）19.76±8.90（3.46～30.54）χ2/t4.3713.436 P 0.0370.001

2.4 两组患者住院期间满意度比较

两组共发放与回收调查表问卷110 份，回收率100.00%，对照组患者满意度得分（86.30±4.67）分，试验组患者满意度得分（93.57±3.58）分，两组比较，t=-9.183，P＜0.001，差异具有统计学意义，试验组患者满意度得分高于对照组。

2.5 营养支持专科护士职业认同感情况

营养管理工作室9 名护士在营养管理病房创建前职业认同量表得分为（107.84±20.73）分，创建后得分为（129.22±18.97）分，前后比较，t=-2.283，P=0.036，差异具有统计学意义，护士职业认同感提升。

3 讨论

3.1 营养管理病房的创建有利于改善肿瘤患者的营养状况

放射治疗和化疗是恶性肿瘤患者治疗的重要手段之一，50%以上的患者在接受放化疗过程会出现不同程度的营养不良［20］。可能与化疗药物的细胞毒性、放疗引起的不同程度的胃肠黏膜损伤、恶心、呕吐等不良反应导致的进食量减少和肿瘤的自身消耗有关［9］。PG-SGA 评分是临床中判断肿瘤患者营养状况较为敏感及常见的指标，本研究结果显示，试验组患者出院时、首次复查时PG-SGA 评分低于对照组（均P＜0.05）。说明以专科护士为主导的营养管理病房模式可使肿瘤患者在放化疗期间保持较好的营养状态，对癌症患者的治疗、预后和生活质量有积极的影响；并且能预防或减少癌症患者放化疗所导致的并发症，缩短住院时间，这与QIU 等［21］、胡斐等［22］的研究结果一致。与常规的健康教育相比，营养管理病房的创建，给患者提供了获取营养专业知识的固定场所和途径。以营养专科护士为主导，多学科团队协作的管理模式，有助于及时、准确、全面地评估患者的营养状况，了解患者的认知水平，纠正患者的错误认知，利于提高营养管理的专业性、规范性及系统性。在此基础上，制定个性化的营养管理方案和饮食建议，使营养干预具体落实到患者的一日三餐，“主动”与“被动”结合，激励患者积极参与、全程配合、自我实现；并通过肿瘤营养自我监测日记和线上随访实现肿瘤患者的持续性营养管理，达到营养管理的全程化。

3.2 营养管理病房的创建发挥了营养专科护士的价值，提升了护士的职业认同感

自《“健康中国2030”计划纲要》［23］和《国民营养计划（2017—2030）》［24］提出以来，我国逐渐开始重视临床营养高级护理人才的培养和发展。但由于国内缺乏独立的营养支持专科，营养专科护士的发展空间有限，普遍存在重培养、轻使用的现象。本研究结果显示，营养管理病房建立之后，护士的职业认同感明显提升，说明恶性肿瘤患者营养管理病房的建立有助于发挥营养专科护士的价值，为专科护士的职业规划和发展提供成长空间。以营养专科护士为核心，结合多学科团队合作成立营养管理工作室，工作室人员合理分工共同协作的工作模式，有利于学科的交叉和互补作用，促进营养专科护理人才的培养，提升了护士职业认同感和获益感，也使患者治疗期间的满意度提升。

3.3 营养管理病房创建的启示

肿瘤患者营养不良是影响生存期的重要因素［25-26］，肿瘤疾病的特殊性给营养专科护士带来了更大的挑战。本研究创建的肿瘤患者营养管理病房现阶段依托于肺部肿瘤病房开展营养管理工作，随着肿瘤治疗技术和护理技术的不断发展，肿瘤营养管理病房能否从“辅助”走向“独立”，充分体现营养专科护士的主导性，进一步扩大营养专科护士的工作范围；根据专科特色，结合患者医保付费方式，创建更便捷有效的肿瘤患者临床营养管理路径，避免或减少患者由于营养不良或不合理使用营养支持造成的高额医疗费用等。此外，目前国内已建立了比较完善的营养支持专科护士核心能力培训体系［27］，能否在此基础上培养具有肿瘤专科特色的营养专科护士，规范肿瘤患者营养支持，进一步提高营养管理的精准性有待进一步研究。

4 结论

以营养支持专科护士为主导的恶性肿瘤患者营养管理病房运行良好，有效改善了肿瘤患者整体的营养状况，降低总体并发症的发生率和缩短住院时间，提高了患者的满意度；同时充分发挥了营养专科护士的价值，促进了多学科协作发展。但本研究存在一定的局限性，仅在1 家医疗机构中开展，且未实现随机对照，研究结果可能存在一定的偏倚，研究结果有待高质量、多中心的随机对照实验进一步验证。