老年颈动脉狭窄患者围术期血压管理的研究进展*

张晓娅，沈佩儿，陶淑珍，邱旭仙，邵蝶飞，胡聪娇

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州，310000）

随着我国人均寿命的增长和生育的放缓，人口老龄化问题已逐渐突出，国家统计局数据显示［1］，截止2020 年底，我国65 岁及以上人口为19 064 万人，占总人口数的13.5%。颈动脉狭窄是严重威胁中老年人群的生存健康及生活质量的一种血管疾病且是缺血性脑卒中的重要发病原因之一［2］，其中，约20%的脑卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）是由于颅外段的颈动脉粥样硬化性狭窄造成的［3-4］。目前，颈动脉内膜剥脱术 （carotid endarterectomy，CEA）与颈动脉支架血管成形术（carotid artery stenting，CAS）是治疗颈动脉狭窄的两种主流手术。老年颈动脉狭窄患者往往合并高血压且血压控制不佳，围术期血压不稳定会导致老年患者TIA、脑高灌注综合征及脑梗死等各种并发症和不良预后的发生率增加［5-10］，影响患者的生活质量，增加了老年患者居家护理的难度，更增加了老龄化背景下国家养老的负担。劲动脉狭窄患者常伴有血压升高和血压变异性（blood pressure variability，BPV）异常，如何科学、及时有效的的管理血压成为当前临床护理人员亟待解决的问题。因此，本文将从老年颈动脉狭窄患者围术期血压变化及血压监测的时间窗、监测方式以及血压调控的指标等方面进行总结，以期为老年颈动脉狭窄患者围术期血压管理提供参考依据。

1 老年颈动脉狭窄患者围术期血压变化

1.1 颈动脉狭窄术后患者BPV发生情况

围术期血压不稳定性是影响患者预后的重要因素。颈动脉狭窄术后患者BPV 发生机率较高，可能与手术对颈部压力感受器和神经调节功能产生的影响有关。BPV 是指一段时间内血压的波动程度，主要是由压力反射感受器减压反射和自主神经调节，短时BPV 主要受压力反射调节，长时BPV 主要受自主神经功能调节［11］。此外，中枢神经系统、体液-内分泌功能、精神、环境、体力活动及血管平滑肌的舒缩活动亦对BPV 有一定的调节作用［12］。健康人血压变异性小，其24h 血压呈节律性，即昼夜间血压差波动在10%～20%，这种昼高夜低的节律变化可以有效保护心脑血管［13］。血压昼夜节律紊乱可能导致夜间交感神经抑制减弱、肾上腺素和皮质醇分泌增加以及岛状皮质受累等进而导致急性缺血性卒中的发生［14-16］。而CEA 和CAS 手术会造成术后血压不稳定，导致BPV 增高、节律异常，BPV 升高会导致血管壁所承受的剪切力增加，进而对血管内皮造成损害，出现脂质浸润，最终引起血管结构及功能的改变，诱发动脉粥样硬化，增加心脑器官并发症的发生风险。BPV 每增加1 mmHg，颈动脉内中膜厚度每年可增加0.005～0.012mm［17］，因此术后再狭窄率也随之上升。

1.2 手术方式对血压的影响

CEA 术后有37%～66%的患者会出现严重高血压（血压高于180/90mmHg），其中0.4%～14%的患者出现脑高灌注综合征，而CAS 术后低血压的发生率则为30%～40%［18-19］。究其原因是，颈动脉压力感受器位于颈动脉窦外膜内，颈动脉窦外壁富含弹性纤维和特殊的神经感受器，当颈动脉血管扩张时释放信号，经窦神经并入舌咽神经至延髓，通过调节交感和副交感神经的活动来调节血压和心率。而颈动脉压力感受器功能失衡则导致BPV 提高。CEA术后由于脑血管自动调节功能受损［20］，脑血流量（cerebral blood flow，CBF）无法保持稳定，在颈动脉狭窄被解除之后CBF 急剧增加，导致脑水肿、甚至脑出血的发生。此外，相关学者提出［21］，长期的颈动脉狭窄会引起持久性脑组织低灌注，导致局部缺血，使CO2、NO 等血管舒张物质长期蓄积而导致内皮功能障碍、血管结构破坏、毛细血管脆性增加、血脑屏障相对脆弱，并且损伤的程度与同侧供血动脉狭窄程度及侧支循环失代偿的程度呈正比，脆弱的血脑屏障在再灌注期间更容易被突破，因此CEA 术后患者BPV 会增高。CAS 术后低血压的发生，可能是术中球囊扩张和支架植入时的机械扩张以及对内膜和斑块的牵拉和压迫，刺激压力感受器使其所受张力突然急剧增加，从而使交感神经兴奋性降低，副交感神经兴奋性增高，出现血压下降、心率减慢甚至心脏停搏等并发症［22-24］。此外，因支架的植入会对压力感受器产生持续的张力，导致血流动力学改变更加持久，患者出现血压、心率减慢甚至心脏停搏的持续时间更久。2022 版欧洲血管外科指南［25］指出，健康宣教应该贯穿在患者住院始末，从入院开始就应该对患者的健康行为、饮食习惯以及体育锻炼进行宣教，以期能改善患者生活方式，降低其并发症的发生以及心脑血管意外的发生。因此，临床护理人员需掌握不同手术方式对血压的影响，有效提高对患者术后血压的观察及早期识别能力，进而提高血压管理水平。

2 围术期血压管理

2.1 血压监测时间窗

2.1.1 术前血压监测时间窗 因术前血压控制不佳容易造成术后血压升高、BPV异常，而在临床工作中术前血压的管理往往被忽视，使得一部分患者术前就出现血压异常，导致术后并发症的发生率增加。不同研究对于血压监测时间窗的推荐不尽相同。张玉等［26］认为，术前2～3d，每天早晨8点和下午4点进行血压监测，而孙悦华等［27］认为，术前3d每日3次分别于6：00、14：00、19：00测量血压，以了解术前基础血压水平。此外，为了更加精准评估颈内动脉在颅内的供血情况，术前3d通过核磁共振监测大脑中动脉的血流，掌握相应供血区的血流动力学变化［28］。清晨是心脑血管意外发生的高峰期，颈动脉狭窄患者的血压水平呈现高峰期［29］，术前监测患者不同时段血压，能精准掌握患者基础血压水平。术前24h动态血压监测［30］，能连续多时段测量血压，相较于术前核磁共振检查，能准确且经济地评估血压水平，为临床护理人员早期识别和观察脑血管意外提供参考依据。

2.1.2 术后血压监测时间窗 术后24～48h是神经系统并发症的好发时间，BPV也在术后3～4d达到最大，7d之后方能形成稳定的状态，而大脑血管自动调节功能的恢复却需要6w甚至更长时间［31］。因此，科学合理的血压监测时间窗对术后患者安全有着重要的意义。欧洲血管外科协会发布的指南（European Society for Vascular Surgery）中指出［32］，所有颈动脉狭窄术后的患者均应在术后3～6h内经动脉血压监测，但是普通病房并不具备动脉血压监测的条件，而入住ICU又会增加患者的费用及不舒适体验，因此对于血压相对平稳的患者需要在术后进行无创血压监测，间隔时间为30min［33］，但是，夜间频繁的血压测量会影响患者睡眠及休息，反而不利于血压保持稳定，因此有学者［34］提出，根据血压“两峰一谷”的特点，分别在6:00～8:00、17:00～20:00、1:00～2:00等特定时段每小时监测血压。虽然这种监测频次能分时段集中进行测量，降低了对患者睡眠的影响，但是测得的血压并不连续，无法动态分析血压的变化，因此在临床护理工作中，分昼夜时段、分频次进行测量是较为合理的测量频次，即6:00～22:00每隔30min监测1次，夜间22:00～次日6:00每隔1h监测1次［35］。

2.2 不同血压测量方式对血压测量结果的影响

随着医疗资源的日益紧缺，住院患者术前待床时间也在缩短，大部分颈动脉狭窄患者在住院前就已经完成术前检查，在入院后次日行手术治疗，无法在住院期间获取更多的血压值来评估患者的血压水平。患者常采用的血压监测方式为家庭自测或者社区诊室测量肱动脉血压，这两种测量方式受多种因素的影响［36-37］，如家庭自测患者存在诸多不便，尤其是夜间血压的测量，由于患者夜间睡眠等因素，导致血压测量结果不准确及不能获取多个时段患者的详细血压值。因此，院前行24h 动态血压监测，不仅简单易行，患者接受度较高，而且也能获取多时段详细血压值［38］。有学者［39］提出，在术前需将血压控制在较基础血压下降20%～30%的范围内，血压控制在（120～140）/（70～90）mmHg。基于此，需选用精准且高效的血压监测时间窗及监测方式以及个性化的血压范围，护理人员在术前协助患者完成动态血压监测，准确掌握患者基础血压水平，为术后个性化血压管理提供依据。

2.3 术后血压管理的评价指标

颈动脉狭窄患者术后血压升高和BPV 异常是导致其脑高灌注或者脑卒中的重要因素。那么如何分析24 h 血压的动态变化，以及通过哪些指标来评价患者术后血压的变异性是术后血压管理的要点。日间舒张压、收缩压标准差（standard deviation of daytime systolic blood pressure，dSSD、standard deviation of day systolic blood pressure，dDSD）、夜间舒张压、收缩压标准差（standard deviation of night diastolic blood pressure，nDSD、standard deviation of night systolic blood pressure，nSSD）、24 h 舒张压标准差（standard deviation of 24-hour diastolic blood pressure，24 hDSD）、24h 收缩压标准差（standard deviation of 24-hour systolic blood pressure standard deviation，24 hSSD）及血压变异时率［31］（血压变异时率定义为两个时间点血压的差值与时间差的比值）、变异系数（CV=SD/平均数×100%）等均为血压变异性的计算方法，除了dSSD、dDSD、nDSD、nSSD、24hDSD、24hSSD 指标的计算之外，还可以通过晨峰血压［40］来评价，晨峰血压是清晨交感神经活性迅速增加导致血压升高的现象，即起床后2h 内的收缩压平均值-夜间睡眠时收缩压最低值（包括最低值在内的3 次收缩压的平均值）。根据中国高血压防治指南［41］，晨峰血压≥35mmHg 为血压变异性增高的标准，晨峰血压是清晨血压的变化规律，对于夜间血压的变化用夜间血压下降率衡量，夜间血压下降率［6］=［（昼间平均血压-夜间平均血压）/昼间平均血压］*100%，并据此将血压昼夜变化节律分为4 种［42］，即杓型（夜间血压下降率10%～20%）、非杓型（夜间血压下降率＜10%）、反杓型（＜0%，夜间血压高于平均白天血压）、超杓型（夜间血压下降率＞20%）。杓型血压是正常的血压昼夜节律，超杓型、非杓型以及反杓型血压则为病理性血压昼夜节律。非杓型和反杓型血压节律的发生率增高是导致急性卒中、不良预后和靶器官损伤的重要危险因素。不管选取何种监测时段和监测频次，其目的都在于通过24h 血压的动态监测，了解血压最高、最低水平及平均血压，分析血压异常的规律，采取积极有效的干预策略，以保持患者血压的平稳。

脑卒中患者存在缺血血压阈值，血压低于此阈值神经系统并发症增加，高于此阈值则神经并发症减少。因此，所有患者术后常规控制血压，而关于血压调控的目标值，大都分医护人员均根据自身的临床经验，目前没有统一定论。2023 版欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）更新了颈动脉疾病处理指南［43］，其中关于颈动脉狭窄术后血压控制目标范围做了新的界定，对于不合并糖尿病的65 岁以下的患者，其血压控制在130/80mmhg 以下，65 岁及以上的患者收缩压控制在130～139mmHg，舒张压控制在80mmHg 以下；合并有糖尿病的65 岁以下的患者，其收缩压控制在120～129mmHg，舒张压控制在70～79mmHg，65 岁及以上的患者收缩压控制在120～139mmHg，舒张压控制在70～79mmHg。在临床实际中，大部分老年颈动脉狭窄患者血压水平并不能达到指南要求的范围。相关学者［41］认为，术后血压控制在术前平均血压的80%～85%，或者收缩压波动范围控制在术前基础血压的20%以内是较为贴合临床实际的目标血压范围。

2.4 对策

保持相对平稳的血压水平，降低围术期并发症的发生率，血压管理包括以下的内容，①颈动脉狭窄的发生与患者生活方式息息相关，低盐饮食、戒烟戒酒、适度的运动锻炼能在一定程度上提高颈动脉狭窄患者生活质量，降低术后再狭窄的发生率［43］，因此健康教育应贯穿颈动脉狭窄术始末。②无论CEA还是CAS，大部分患者存在血压升高、BPV 异常的现象，而术后大脑高灌注或者低血压造成的缺血性脑卒中成为了颈动脉狭窄患者术后危急且严重的并发症。如何早期识别BPV 引起的大脑高灌注或者低血压造成的脑卒中成为临床一线护理人员工作的要点。大脑高灌注的主要临床表现为头痛、意识改变、癫痫发作、难控制性高血压、恶心/呕吐以及其他神经精神症状［20］。缺血性脑卒中的主要临床表现为难以纠正的低血压、头晕、恶心/呕吐、心率减慢、意识改变以及其他神经精神症状［22］。在临床护理工作中，严密观察颈动脉狭窄术后患者中枢神经系统的改变，如神志、瞳孔大小、四肢肌力感觉的变化，每班进行评估并且记录；术后白天每30min 测量1 次血压，夜间血压平稳时可每小时测量1 次血压。③术后患者需早期下床活动，但是老年患者容易发生体位性低血压，使得跌倒等并发症的发生率也大大增加，因此术后要及时进行跌到风险评估，实施预防跌倒的有效措施。术后患者第1 次起床活动时需注意分次抬高床头，每次抬高床头角度不超过30°，抬高床头后，必须严密观察患者的血压变化以及症状体征，大部分患者在第1 次床头抬高后会出现体位性低血压，出现头晕、恶心甚至呕吐，因此，必须等患者血压平稳且无不适主诉后方可再次抬高床头，如若出现低血压难以纠正或者症状体征严重的患者暂缓起床时间，待生命体征平稳后再分次抬高床头。此外，患者术后清醒后，应遵循“起床三步曲”，即卧床半分钟再起床-坐起半分钟后再站立-站立半分钟后再行走。④颈动脉狭窄术后血压的控制大都依靠血管活性药物的调节，临床护理人员应掌握血管活性药物的使用规范，常规备好多巴胺/乌拉地尔泵，一旦血压下降/升高立即处理，使血压控制在目标范围内，早期识别并且及时处理并发症，能改善患者的预后，提高患者生活质量。⑤BPV 异常和血压升高会在一定程度上增加患者不良情绪的发生风险，而焦虑、抑郁等不良情绪也会反过来影响患者血压的水平。在焦虑、抑郁等负面情绪状态的影响下，患者的24hSSD、24hDSD 等血压波动指数明显增加［44］，说明不良情绪对血压存在明显影响，尤其针对高血压患者。通过改善患者心理状况可有效降低患者血压变异性，改善不良结局。因此，作为临床一线护理人员需做好患者围术期心理护理，正向引导患者，缓解其围术期焦虑情绪，从而使患者血压保持平稳。

3 小结

血压管理对于改善老年颈动脉狭窄围术期患者的预后至关重要。本文总结了老年颈动脉狭窄患者围术期血压监测的时间窗及监测方式、术后血压管理的评价指标及对策等方面内容，以期为老年颈动脉狭窄患者围术期血压管理提供参考依据。为了降低颈动脉狭窄术后患者血压升高、BPV 造成的大脑高灌注或者脑卒中，术前需24h 动态监测血压变化情况，术后根据80%～85%的基础血压目标值分时段分频次进行血压测量及调控，同时要严密观察颈动脉狭窄术后患者中枢神经系统症状；术后要及时进行跌到风险评估，实施预防跌倒的有效措施；缓解患者负性情绪，使患者血压保持平稳。