医疗保险支付改革后医疗机构的经济学探析

杨恒辉

摘 要：随着医疗保障制度改革的深入推进和大数据等信息技术的快速发展，医保经办部门对医疗保险支付进行了重大改革，其目的在于提高医疗服务质量，高效集约使用医疗保险资金，助力医疗改革。医保支付方式的改革对医疗机构体系的经济运行产生了较大的影响，由此，文章从医保支付改革的经济现状出发，对改革后医疗机构进行经济学探讨。

关键词：医疗保险 支付改革 医疗机构 经济问题 解决方

中图分类号：F840.684

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2023）09-246-02

一、前言

医疗问题一直是人们十分关注的民生及社会问题，为了能够保证公众看病便捷高效且费用合理，国家为此对医疗保险支付进行了改革，在总额控制的基础上探索按病种收费的方式，由此形成激励与约束并重的支付制度。目前，在医保支付改革的逐渐落实中，大部分医疗机构开始采用预付制的方式来对经济总额预算进行控制，从服务合理等方面来控制医疗成本。我国过去在医疗方面，存在较多药品机制不成熟、缺乏有效监管等医保支出快速增长等问题，而在医保支付改革之下，合理的医保支付能够有效改善医疗费用，全面提高医疗机构的服务质量，并提升医疗机构的经济效益。

二、医疗保险支付方式

（一）“后付制”与“预付制”

医疗保险支付方式的变化主要在于支付制度的改革，支付制度的核心作用在于通过各式各样的支付方式来产生直接或间接的刺激，以改变供方和需方的行为。在我国传统的医疗保险支付当中，常采用“后付制”的支付方式。“后付制”在医保支付行为当中，均在于根据医疗机构所提供的服务项目、数量等收费标准进行收费，这种收费方式可以刺激医疗机构的过度供给，医疗质量较高，但是难以控制经济成本。在医疗服务供给不足的情况下，该种支付方式能够鼓励医疗机构提供服务，但是在没有预算的约束之下，医保基金超支风险较大。目前我国在医保支付改革中偏向采用“预付制”的支付方式。过度医疗普遍存在，对我国医疗体系造成了重大损害，“预付制”的方式可在预先的支付单元和标准之下对医疗机构的经济成本进行有效控制，从而减少不必要的医疗服务，并进行合理获益。在“预付制”之下，药材、检查等收入来源转变为成本，对医疗机构的经济管理方式提出了更高的要求，从成本控制、流程改造、人员构成与资本配置改变等方面，保持医疗机构的经济平衡。

（二）“预付制”的支付方式

在医保支付改革中，“预付制”的实质在医疗服务行为发生前按照不同的付费单元预先确定付费标准，可分为病种付费、DRG、总额预算等等支付方式。在欧洲各发达国家中，对于医保支付方式多以总额预付、DRGs等方式对医疗费用进行有效控制。在按病种付费的类型中，通常在于根据国际疾病分类将患者分组，计算金额一次性进行付费，方式简单透明，并可对费用进行有效控制，但是却容易导致医疗质量的下降。在DRGs付费类型中，主要在于从如年龄、诊断、住院时间、手术情况等多方面因素通过大数据进行分类以及付费金额计算，从而给予费用总额标准。这种方式在于充分应用计算机来对诊断、治疗和疗效进行数据化与规范化，可推进医疗机构合理发展，但却对计算机要求较高，医疗机构，门诊总量增加。在2017年我国便有部分医院在按病种付费的基础上引入DRGs付费方式，采用多元复合付费方式。不同支付方式可对医疗机构的经济运行产生不同的影响，目前我国的医保支付改革已经逐渐走向成熟，以引导医疗资源合理配置、调节医疗服务行为和控制医疗费用为主，推动医疗体系发展。

三、医疗保险支付改革概述

在我国医疗保险支付改革当中，首先对基本医疗保险支付进行了确立，以确保医保基本的收支平衡，采用多种监督、奖惩管理方式来控制医疗费用。我国在2009年的医疗保险支付方式改革中，初步对医疗费用标准进行建立，主要以“后付制”的支付方式来按项目收费，但这一支付方式却使我国医疗费用持续上涨。在2011年，我国开始探索总额预付方式，结合门诊的按人头付费，逐步对医疗机构的服务成本进行控制。在2017年的医疗保险支付改革中，我国开始实行多元复合医保支付方式，采用分类改革的方式，对“后付制”与“预付制”进行多样化的应用；另一方面，我国开始重点推行按病种收费的方式，并开展按照疾病诊断相关分组付费方式，从而逐步完善医保付费机制，促进医疗机构控制费用，提高服务质量。在2022年，我国预计从2022至2024年全面完成DRG/DIP付费方式的改革，促使我国医疗机构经济运行与管理方式发生重大改变，采用合理的成本诊疗病人，推动医疗体系改革发展。

四、医療保险支付改革对医疗机构经济产生的影响

（一）财务管理要求提高

在医保支付改革之后，我国各医疗机构大部分用“预付制”的支付制度，实行多元复合支付方式，在此支付方式之下，对医疗机构的财务管理提出了更高的要求。以住院患者为例，患者在出院时只需结算自付费用，其他费用由医院垫付再通过统一上报医保部门来进行汇款，而在总额预算控制之下，10%的医保资金会被预留，在年度考核之后才给予支付，对医疗机构的资金回流造成影响。在此情况之下，总额控制预算支付的方式使医疗机构的收入处理变得更为复杂，因此对医疗机构的财务管理要求更高。

（二）成本控制程度加强

医疗保险支付改革的目的之一便是在于控制医疗服务成本。当医疗机构财务管理行为变得复杂的情况之下，根据医保支付改革，需对收入进行科学管理，对成本进行合理控制。在过去的医疗机构经济运行当中，“后付制”的支付制度使医疗机构能够采用简单便捷的经济方式，但却造成了医疗费用的持续提高。在“预付制”的深入改革中，迫使医疗机构采用通过财务核算以及时收回补偿资金，降低资金运行成本。大部分医疗机构中对于成本管理的精确度不足，管理范围较小，使医疗成本控制难以落实，在医保支付改革之下，为了控制成本，医疗机构采用以临床路径为主的成本核算方式，但却在药品和器械、耗材等方面的成本控制较低，依然存在较大的成本控制问题。

（三）管理人才缺失

在社会经济的快速发展之下，医疗保险支付改革对医疗机构的经济管理产生了重大影响。目前，医保资金作为医疗机构年度考核依据，监管程度不断加强，使医疗机构迫切需求经济管理人才。医保支付改革中对医疗机构的经济运行方式产生了重大影响，使其对医疗机构的经济管理提出了更高的要求，避免过度医疗的现象，以获取合理收益。基于此，医疗机构的管理人员需在对预算管理与成本管理的财务知识基础上，对医院的运行成本、药材器械的耗材、患者费用等方面具有较强的管理意识与管理能力，从而加强经济控制效用。但目前大部分医疗机构内存在管理人才缺失的问题，使经济运行的合理管理落实难度较大。

五、医保支付改革后医疗机构的经济问题及解决方式

（一）加强医疗机构的信息化建设

在医保支付改革的不断实施当中，对医疗机构的经济运行与管理提出了更高的要求，“预付制”支付方式的不断覆盖要求医疗机构的经济运行信息化建设需从广度和深度两方面进行加强。医保支付改革改变了医疗机构的预期收入状况，以预先支付和治疗结算双管齐下的方式对医疗机构经济运行产生影响，从而降低经济成本。在此情况之下，信息化建设程度的低效难以支持在医保改革支付之后医疗机构的经济运行。因此，医疗机构应当对现行医保管理系统进行升级，确保信息化经济管理系统的兼容性，并通过加强经济管理平台的建设，以适应当前的多元复合支付方式，加强财务管理以及成本控制效率，提升信息处理的及时性。另一方面，加强医疗机构的信息化建设还可对医疗机构内的药物、器械等损耗进行实时监控，对于重复住院、医疗总费用等情况进行及时的反馈，从而提高医疗服务质量，从精确性和及时性等方面提升医疗机构的经济效益。

（二）优化医保支付利益的协调机制

医保支付改革后医疗机构的医保支付方式发生了巨大改变，“后付制”到“预付制”的变化让医保支付方式变得多样化，同时对医疗机构的支付利用协调方式产生了更多复杂的变化。由于医保支付方式与医药行业的发展息息相关，因此在医保支付改革后，需优化医保支付利用的协调机制，从建立统一管理组织的方式来有机协调各部门，保证改革落实后医疗机构经济效益的不断发展。另一方面，在医保支付利益的协调机制当中应当提升审核的全面性与实时性，同时对信息系统和财务管理规则方面的变动进行协调，以提升医疗机构的经济管理水平，提升医疗服务质量。

（三）优化财务管理观念

财务管理作为协调医疗机构经济运行的重要基础，在医保支付改革之后，应当优化财务管理观念，加强医疗机构的经济管理。目前，医保支付方式的改变使医疗机构资金的使用效率有效提升，从医疗成本和医疗质量方面实现了双重管控，但是传统的“后付制”理念依旧使医疗机构的经济运行出现较多问题。总额预付以及DRGs等“预付制”支付方式的普遍落实需医疗机构经济管理人员及时转变财务管理观念，精准化医疗机构的经济效益以及质量效益，从工作模式等方面来对医疗机构进行精细化管理，并将支付方式管理纳入医院的绩效考核当中，从而对财务进行有效管控，推动医疗服务质量与服务效率的提升。

（四）加强成本管控，优化费用结构

在医保支付改革之后，医疗机构的经济运行主要从成本管控开始，结合奖惩机制，优化医疗机构的经济管理模式。在成本管控当中，根据“预付制”的支付方式，可进行分类管理，在保证医疗服务质量的同时避免造成资金浪费；另一方面，在成本管控中可加强对诊断与治疗成本的科学计算，明确医疗服务的成本定价，从规范化与标准化等方面来提升医疗机构的利润空间，从费用结构方面进行优化，加强成本管控，提升医疗机构的经济运行效率，从而使支付方式的改革推动医疗改革的深化，在后期逐渐实现医保全覆盖。

六、结语

综上所述，医保支付改革之后，我国各医疗机构的支付方式从“后付制”向“预付制”倾斜，并采用多元复合支付的方式，开始DRG/DIP等支付方式。支付方式的改變对医疗机构的经济运行与管理产生了重大影响，使医疗机构更加注重成本预算与控制，财务管理方式发生了改变，以经济管控推动医疗服务质量的提升，多部门协调发展，提升经济运行效率。医保支付改革仍在朝向全面、系统发展中，改革水平与力度的不断提升，使医疗问题从根本上得到解决，将推动医疗改革的不断深化，实现医保的全覆盖。

参考文献：

[1] 董晶.医保支付制度对医疗卫生单位经济运行的影响探析[J].现代营销：学苑版，2018（03）：234-234

[2] 李兰.医疗保险支付方式改革的探索分析[J].中国经贸，2018（12）：98-99

[3] 倪子龙，王涤非，姜丽艳，等.医保支付方式改革对医院经济的影响与管理对策研究[J].中国医院，2021，25（06）：32-33.

[4] 吴晓庆.浅析医保支付方式影响医疗机构经济运行的机理[J].财经界，2019（17）：161-162.

[5] 王雷超.医保支付制度对医疗卫生单位经济运行的影响[J].管理观察，2015（34）：151-152，155.