“互联网+护理服务”模式在慢性病管理中的应用现状

田华雨 谷晓玲 胡玲 陈芳琳

“互联网+护理服务”是指医疗机构利用注册护士，在云计算、大数据、物联网和移动互联网等互联网新技术的基础上，为出院患者和特殊患病人群提供慢性病管理、健康教育、专科护理等护理服务[1]。慢性病管理是指对非传染性疾病及其风险因素进行定期检测、连续监测，评估与综合干预管理的医学行为及过程，主要内涵包括慢性病早期筛查，慢性病风险预测，预警及综合干预，以及慢性病人群的综合管理，慢性病管理效果评估。在国家卫生健康委员会发布的《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》以及《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》等[2-3]国家政策的指引下，这些新兴互联网技术在慢性病管理中的应用，实现了护患线上线下同质化管理，弥补了传统疾病护理管理的不足。本文综述了“互联网+护理服务”在慢性病管理中的应用现状，旨在为广大医务人员能将“互联网+护理服务”更好地应用于慢性病管理中提供新的思路和方法。

1 “互联网+护理服务”在慢性病评估、预测及康复中的应用

1.1 移动终端的应用

移动终端主要包括手机APP、微信小程序和QQ，如317护、护理健康宣教LZX、e Health、糖护士等，功能包括查阅病情、线上答疑、远程教育、远程指导、线上支付等。例如智能手机中含有光电容积脉搏波生物传感器可准确测量脉搏血氧仪（如三星S9和S10），利用其远程协助测定脉搏血氧饱和度进行慢性病管理和评估居家COVID-19感染的严重程度[4-5]。梁婷等[6]采用基于微信的互联网+延续性康复护理指导，对91例老年后路椎间孔椎体间融合术后患者进行为期3个月的术后康复功能锻炼和用药指导，结果显示，该干预措施能促进患者的功能恢复，提高自理能力和遵医行为。此外，

崔淼等[7]以文字、图片或视频等形式将糖尿病知识、治疗、护理、康复等通过 “糖尿病患者院外康复”微信群发送给患者，发现其提高了出院患者和照顾者的康复知识和护理技能。显然，使用移动终端可对慢性病进行综合管理，如评估病情、调整饮食、用药、康复和护理计划等，从而达到改善病情、控制症状和预防并发症的目的。

1.2 可穿戴设备的应用

进行慢性病患者的评估非常复杂，受到患者的生理、心理、生活方式和环境等多种因素的影响。可穿戴设备是一种可佩戴或放置在体表或物体上的设备，通过不同的传感器收集身体参数，并通过智能传输和信息处理系统进行存储和分析[8]。相关研究[9-11]指出，使用可穿戴设备可以按时或按需监测患者的健康和活动数据，例如，①通过测量心率来评估运动强度，然后用声音或光信号来提示和引导患者运动；②通过在患者家中安装椅子/床上传感器和（或）被动红外运动传感器来收集其活动数据，结合目标设定和行为反馈等帮助患者养成更健康的行为习惯；③通过使用可穿戴设备测量患者的生命体征和其他临床参数（包括心电图，氧饱和度和心率）等；④通过监测患者病情，对危险情况进行报警。任庭苇等[12]在对社区中老年高血压与糖尿病患者利用可穿戴设备的移动医疗慢性病管理系统来管理血压、膳食等身体状况，并进行离线健康讲座，研究发现，该系统在控制血压和体重、管理健康行为和保持长期持续干预方面是有效的。可穿戴设备的应用可为慢性病患者疾病评估和功能训练、远程康复和并发症监测提供非现场、高质量、长期准确的健康数据收集和反馈，从而改善疾病预后，降低医疗成本。

1.3 PC端的应用

PC端主要用于建立个人健康档案、获取健康信息、数据分析、工作提醒、提供情感支持、社交或购买医疗产品[13]。PC端依据健康和活动数据分析结果为患者提供疾病评估、预测和康复等综合护理服务，特别是老年慢性病患者利用在线社区同伴健康教育获得情感支持[14-15]。基于PC端的慢性病预测是通过回顾性地分析住院、急诊、急救或死亡的数据来实现的，以确定异常原因是否能预测事件的发生。基于“互联网+护理服务”的PC端可以随时提供优质的医疗资源、随访和远程交流，并及时分析患者的所有健康数据，进行疾病评估、健康教育和康复指导；可以避免常规慢性病管理存在的缺陷，如治疗效果不佳、健康信息更新不及时、随访困难以及沟通不畅等，例如通过建立脑卒中互联网多学科康复咨询小组，该小组在互联网平台上设立了脑卒中在线教育和指导栏目，并向患者推送；利用互联网视频会议软件，在不同时间段举行康复评估和指导，为上门康复护理提供预约；研究发现，基于互联网的康复护理模式能有效提高患者的运动依从性，促进运动功能的恢复，有效改善其生活质量[16]。这使得早期发现、诊断、治疗、预防恶化以及远程管理和监测康复成为可能。

2 “互联网+护理服务”的慢性病管理模式类型及应用

2.1 “互联网+”医院-家庭二元联动慢性病管理模式及应用

“互联网+”医院-家庭二元联动慢性病管理模式是指利用在线申请和离线服务相结合模式，患者通过应用程序（如护理APP、QQ和微信群等）在线下单，平台根据护士资质、专业和距离等各种因素综合评估后，将订单通过平台发送给护士，护士获取订单后为患者提供入户肌内注射、静脉注射、伤口换药或远程健康教育、用药指导等护理服务[17-18]。研究发现[19]，在肝内胆管结石术后T型管患者的家庭护理中，基于互联网的延续性护理模式可降低并发症和转诊率、提高患者满意度和术后家庭自我护理能力。越来越多的研究人员在慢性病管理的“互联网+”医院-家庭二元联动模式中开展了多形式，深入地研究[17,20-21]。针对食管胃底静脉破裂出血、腰椎间盘突出、老年前列腺癌等慢性病，采用①网上公共课，由专业医护人员用真实病例，图文并茂讲解疾病相关知识；②在线药物指导；③据相关指南制订在线膳食管理；④网上问诊、复诊、答疑解惑；⑤定期对患者及家属进行网上心理干预；⑥定期线下健康大讲堂，并线上播放。总之，由于慢性病患者主要以老年人居多，且受到中国传统习惯和文化的影响，大多数患者会选择居家养老。这一模式的构建能够充分解决慢性病居家患者对疾病相关知识、膳食管理和正确用药等多样化需求，使医疗护理进入家庭护理，且当家庭护理人员在护理过程中遇到困难时，可直接与大型综合医院的专家进行在线沟通，体现了医疗资源的有效利用和“互联网+”健康养老事业的发展。

2.2 “互联网+”综合医院-社区医院慢性病护理模式及应用

“互联网+”医院-社区双联动慢性病护理模式旨在通过互联网加速优质护理资源从综合医院向社区医院转移[22]，即由专科医生和专科护士通过互联网（微信、QQ视频）进行随访，由全科医生和

社区护士到患者家中随访，全科医生进行问诊、查体及诊治，社区护士进行健康教育、心理辅导、护理及康复[23]。社区医院尚未成为我国健康管理的主力军，主要是由于其服务形式单一和内容简单、医务人员能力不足以及他们缺乏与综合三级医院的交流沟通等导致服务效率低下，难以满足慢性病患者的多元健康需求[24]。然而，通过这种随访模式加强了各级综合医院与基层医院的沟通与合作，为解决这一问题提供了新的机会。例如，李晓萍等[25]采用“互联网+”医院-社区联合压力性损伤护理模式对50例脑卒中压力性损伤患者进行随访，发现该护理模式促进了压力性损伤创面愈合，且可有效提供出院后压力性损伤愈合评估、换药以及护理困难时行在线或入户压力性损伤护理会诊等延续性护理。此外，李佳[26]对81例出院的老年高血压患者进行了为期6个月的基于 “互联网+”医院-社区一体化慢性病管理模式的干预。干预后发现，能有效改善患者血压，提高其用药依从性，普及疾病相关知识，从而提高治疗效果和生活质量。此外，这种模式对农村具有指导意义，特别是县级医院和乡镇卫生院的整合保证了农村居民卫生服务的公平性，有效解决了农村地区医疗资源匮乏的问题，也符合国务院出台的《发展社区卫生服务决定》的政策背景。

2.3 “互联网+”医院-社区-家庭慢性病管理模式及应用

2.3.1 “互联网+”医院-社区-家庭三元联动慢性病管理模式及应用 在“互联网+”大背景下，医院-社区-家庭三元联动护理服务模式主要是指组建医院-社区-家庭三级智能护理团队，结合疾病相关指南和专家建议制订疾病三级护理内容，由医院提供准确的诊断和治疗方案，社区提供全科医师、康复师、理疗师、心理咨询师、护士等服务团队，加上家庭护士提供全方位、连续性的护理服务，从而对慢性病患者进行管理[27-30]。汪春燕等[29]对46例消化性溃疡患者采用以互联网为依托建立的“天使护胃平台”进行为期8周干预发现患者在慢性病管理、疾病症状改善，自我效能感和满意度评分均明显改善。于睿等[28]以造口APP和微信公众号为平台，创建了“互联网+”医院-社区-家庭模式，将造口门诊与医院和社区结合起来。他们的研究比较了模式实施前后门诊量和患者费用、时间成本的差异。结果表明，模式实施后，社区伤口护理门诊量每个月增加了1341例次，患者的平均费用和时间成本较前降低。基于“互联网+”的三元联动慢性病管理模式是对二元联动模式的升华，它是以医院为主体，家庭为基础，社区为纽带，进一步满足了慢性病患者的各种延续性护理需求。

2.3.2 “互联网+”医院-社区-家庭营养护理分层管理模式 “互联网+”医院-社区-家庭分层管理模式是一种连续的营养护理模式，是将互联网技术融入医院-社区-家庭分层管理中。在该模式下，医生负责整体治疗计划，营养师负责制订个性化的营养支持计划，专科护士负责在平台上登记患者和主要护理人员，提供操作指导，收集数据，并协助和监督计划的实施；根据录入的患者数据，平台自动生成一日三餐的膳食处方并无线传输给患者；此外，平台会提醒居家患者按时返回社区或医院复查，同时让患者将复查相关信息及时上传[31]。有学者根据术前营养筛查的结果，采用医院-社区-家庭分层管理模式对喉癌患者进行个性化的营养支持方案，并维持至出院后6周。经过1年随访，发现其能有效提高患者的术后营养水平，减少并发症发生率、再入院率和病死率[32]。Chen等[31]在医院-社区-家庭分层管理模式效果良好的基础上，采用“互联网+”医院-社区-家庭分层管理模式对60例慢性肾脏病3 ～ 5期患者使用320切片CT低剂量灌注成像图像，人体测量，实验室生化测试和其他调查评分来评价护理效果。结果显示，护理后患者手臂肌围、肱三头肌皮长值、血红蛋白、血清白蛋白、血尿素氮、前白蛋白、健康质量评估总分、营养筛查评分和患者满意度均有明显改善。这表明，“互联网+”医院-社区-家庭分层管理模式可更好地改善慢性肾脏病3～5期患者的营养状况和身体素质，进一步改善预后。此外，癌症、慢性肾衰竭、肺结核等慢性病患者常因疾病消耗而出现营养不良，而上述结果提示该模式的出现可有效改善慢性病患者的营养状况和部分实验室生化指标。

2.4 专科护士主导的“互联网+”慢性病护理模式及应用

2.4.1 “互联网+”专科护士入户护理模式及应用根据各专科特点，将其分为慢性病管理、慢性伤口、安宁疗护、静脉治疗、康复护理、基础护理操作等专科护理小组[33]，岗前培训以理论教学、情景模拟、视频播放等形式进行[34]，培训内容包括老年慢性病的综合评估方法、上门服务流程、各组相关专科护理操作技术、一键报警使用等[35]。各专科护士经过培训，培训合格后再根据指导完成医院“互联网+护理服务”平台的使用流程。患者利用手机小程序进行用户注册、登记，进行网上预约；专科护士根据患者需求完成各项护理项目。卢璇等[35]建立了由专科护士牵头的多学科护理团队，对69例患者实施“互联网+上门服务”，共服务147例次。结果显示，模式实施后护士的有意义感、自我效力感、自我决定感等各维度总均分高于实施前。胡芳等[36]依托“互联网+入户护理”信息平台完成了近80例居家伤口护理。研究发现，患者满意率高达99.7%。鉴于社区护理不能满足老年护理、导管和伤口护理等慢性病患者专科护理的需要，“互联网+”居家护理通过优质护理资源的下沉，逐步解决了这些问题。

2.4.2 “互联网+”专科护理门诊模式及应用 随着“互联网+”大背景的到来，开展线上诊疗和咨询的门诊服务模式已成为趋势。“互联网+”专科护理门诊模式是指以信息化平台为基础，构建慢性病医护患交互管理系统，对慢性病人群进行全过程精准化健康管理[37]。在该模式下，①医生制订并完成个性化精准健康管理工作，工作内容包括药品调整、体征监测、营养搭配、心理指导、交互随访、合理运动、生活指导等；②专科护士做专职健康管理并分级按需推送和绑定对接患者，并配合医生完成工作；③在线完成由专科护士为患者提供的一系列面对面复诊工作。这种线上诊疗和咨询的门诊服务模式缩短护患的时间、空间距离，尤其是在新冠疫情期间，线上线下同质化管理缓解了因紧急管控对患者就医带来的不利影响[38]。此外，通过线上诊疗及咨询，出诊护士可详细了解病情并提供专业护理建议。例如糖尿病足和造口、压力性损伤患者，可以随时在线上的专科护理门诊咨询专科护士伤口康复问题，根据患者提供的视频和图文资料专科护士可给予在线评估和专业指导，并在线推送相关的健康教育。

2.5 基于“互联网+”的三主体双轨道交互式护理干预模式

基于“互联网+”的三主体、双轨道交互式护理干预模式是由医院专科护士、社区护士、患者为主体，通过专科护士与社区护士2条护理轨道与“互联网+”组成，对慢性病患者开展的互动护理[39]。越来越多的研究人员对“互联网+”的三主体双轨道交互式护理干预模式进行了深入的研究[40]。对于COPD患者、冠心病、心力衰竭等慢性病，①建立专科护士与患者的医院护理轨道。出院前医院专科护士进行出院前评估，制订出院后康复处方；②建立社区护士与患者的社区护理轨道。出院后，专科护士通过微信管理群全程协助社区护士按规范进行延续护理管理，社区护士实施出院康复处方，二者及时沟通，反馈评估、共同调整康复计划。③交互式护理。患者、家属被纳入交互式互动微信群。专科护士通过微信指导社区护士、患者或家属进行有效慢性病管理，社区护士定期家访，为患者提供个性化护理，并及时更新患者个人档案。这种模式不仅可提高患者的自理能力和生活质量、降低并发症和再入院率，而且突破了以往只注重医务人员在慢性病管理中的作用，而忽略了患者及家属在慢性病管理过程中的重要性，并且还强调医务人员需要主动和患者沟通，激发其主观能动性。

3 基于“互联网+护理服务”的慢性病管理模式的优缺点

3.1 优点

与传统护理相比，基于“互联网+护理服务”的慢性病管理模式具有以下优势：①突破了空间、时间的约束，提高了效益，改进了效率；②利用“互联网+”将居家养老、机构养老、社区养老和医疗机构串在一起，建立“互联网+”健康养老信息化平台，从而实现节约养老护理资源， 优化养老护理模式；③健康教育形式丰富化；④为护士多点执业提供支持和机遇[34]；⑤促进“互联网+”护理事业的发展；⑥减少再入院频率，特别是在当今疫情常态化的情况下，可减少人员聚集，降低患者返院就医的感染风险；⑦基于“互联网+”的慢性病管理模式也可作为患者的交友和娱乐平台，从而满足患者的情感、娱乐需求等。

3.2 缺点

基于“互联网+”的慢性病管理模式也存在一些不足，即①医疗纠纷中责任划分不明确[41]；②慢性病患者多为老年人，其文化程度、健康状况，如听力和视力障碍，会阻碍智能程序的使用[42]；③护患双方存在信息泄露和侵犯隐私的风险，增加了护患不安全感；④ 基于“互联网+护理服务”服务项目医保报销较少；⑤当前的模式均是以患者为中心的管理模式，缺乏人文关怀和对照顾者的关注。

4 小结与展望

基于“互联网+护理服务”的慢性病管理模式不仅提高了患者的自理能力和遵医依从性，改善了疾病症状、营养状况和生命质量等，还纵向加深了护理的深度，横向延长了护理的时间。从二元联动、三元联动、专科护理门诊和基于“互联网+”的三主体双轨道交互式护理干预等慢性病管理模式的出现，说明基于“互联网+护理服务”的慢性病管理

模式在各医疗机构逐渐成熟，并将逐渐细分和主流化。但由于我国“互联网+护理服务”起步较晚，各医疗机构的护理服务平台尚未建立有效连接从而阻碍其进一步发展。在今后的研究中，需拓展“互联网+护理服务”的慢性病管理模式的范围，建成各大医疗机构的护理服务平台的网格化管理，从而全面提高慢性病患者的生活质量。