老年肺癌切除术后多重耐药鲍曼不动杆菌感染的影响因素分析及预防措施

侯晓俊 金哲 李伟 张凯 牛兵 段东奎

临床上多重耐药菌（MDRO）是指对三类或三类以上常用抗生素均同时呈耐药的细菌[1]。MDRO的出现使感染性疾病的治疗更加困难，如何预防及控制MDRO是目前临床医师及感染管理者的关注重点。鲍曼不动杆菌是一种条件致病菌，当机体免疫力降低时成为呼吸系统、血液系统、泌尿系统等获得性感染的主要致病菌之一。研究发现[2]，虽然多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）的致病力较弱，但其传播性快、流行性较强，对于老年人或存在手术应激的患者而言，依然是临床较为棘手的病原菌之一。为此，本研究调查老年肺癌切除术后MDRAB感染发生情况，分析MDR-AB感染的相关影响因素。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取2020年1月—2022年1月120例肺癌术后鲍曼不动杆菌感染的老年患者作为调查对象，男71例，女49例。年龄60～78岁，平均68.22±5.11岁。纳入条件：年龄≥60岁；感染诊断参照《2001年中华人民共和国卫生部医院感染诊断标准（试行）》[3]；多重耐药诊断符合《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》[4]；细菌培养至少1次结果显示鲍曼不动杆菌，且同时对以下至少三类抗菌药物耐药：青霉素类，氟喹诺酮类，头孢菌素类，氨基糖苷类，含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂；临床资料完整。排除条件：年龄＜60岁；明确其他病原菌引起的感染或混合性感染者；合并其他部位肿瘤转移者；临床资料不完整者。本研究患者或家属均签署知情同意书。

1.2 调查内容

（1）基本信息：包括年龄、性别、体质指数（BMI）、急性生理学和慢性健康状况Ⅱ（APACHE II评分）、感染部位（呼吸系统、消化系统、泌尿系统等）、合并基础疾病（高血压、糖尿病、心血管系统疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病、消化系统疾病等）、侵入性操作（中心静脉置管、留置胃管、留置尿管等）、抗菌药物暴露情况（碳氢酶烯类、头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类）、抗菌药物联用及使用时间等。

（2）实验室指标：所有受试者纳入研究后均清晨空腹抽取静脉血采用血细胞分析仪器检测白细胞（WBC）、血红蛋白（Hb）；采用全自动生化仪检测白蛋白（Alb）水平；采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测降钙素原水平（PCT）；采用免疫荧光干式定量法检测C-反应蛋白水平（CRP）。

1.3 数据分析方法

采用SPSS23.0统计学软件处理数据。计量资料用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算构成比，组间构成比比较采用χ2检验 。多因素分析采用非条件Logistic回归模型，采用逐步后退法进行变量的选择和剔除。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MDR-AB感染情况分析

120例鲍曼不动杆菌感染患者中有18例药敏试验病原菌为MDR-AB，占15.00%；102例为非MDR-AB感染，占85.00%。MDR-AB与非MDRAB组感染部位均以呼吸道感染为主，两组感染部位具体构成见表1。

表1 MDR-AB与非MDR-AB组感染部位构成比（%）

2.2 MDR-AB与非MDR-AB组患者临床特征比较

MDR-AB组患者年龄、合并糖尿病、呼吸系统疾病、中心静脉置管、碳氢酶烯类暴露、头孢菌素类暴露、抗菌药物使用种类≥2种、抗菌药物使用时间≥7 d的构成比及APACHEⅡ评分均高于非MDR-AB组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 MDR-AB与非MDR-AB组患者临床特征比较

2.3 MDR-AB组与非MDR-AB组患者实验室指标比较

MDR-AB组患者Hb、Alb低于非MDR-AB组，而WBC、PCT、CRP高于非MDR-AB组，组间差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 MDR-AB与非MDR-AB组患者实验室指标比较

2.4 影响MDR-AB感染因素的多因素Logistic回归分析

以是否MDR-AB感染为因变量（是=1，否=0），以APACHEⅡ评分（≥16.97分=1,＜ 16.97分=0）、呼吸系统疾病（有=1，无=0）、碳氢酶烯类暴露（有=1，无=0）、头孢菌素类（有=1，无=0）、抗菌药物使用种类（≥2种=1，＜2种=0）、抗菌药物使用时间（≥7 d=1，＜7 d=0）、Hb（≤110.67 g/L=1，＞110.67 g/L=0）、Alb（≤33.34 g/L=1，＞33.34 g/L=0）为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，APACHEⅡ评分≥16.97分、合并呼吸系统疾病、碳氢酶烯类暴露、头孢菌素类暴露、抗菌药物使用种类≥2种、抗菌药物使用时间≥7 d、Hb≤110.67 g/L、Alb≤33.34 g/L是MDR-AB感染发生的危险因素（P＜0.05），见表4。

表4 MDR-AB感染发生的多因素Logistic回归分析

3 讨论

AB是医院发生感染的主要致病菌，广泛分布在自然环境、医院环境中，能够在住院患者中定值，被称之为“超级细菌”，具有传播性强、多重、广泛耐药等特点。MDR-AB是一种革兰阴性条件致病菌，缺少有效的对抗药物，促使患者的住院时间增长，增加治疗难度，给全球抗感染带来了巨大的挑战。MDR-AB能够存在于人体皮肤、呼吸道等部位，一直是引起院内感染的主要条件致病菌[5]。由于鲍曼不动杆菌有较强的抗湿热、抗化学消毒剂、抗紫外线等特点，生存能力极强，且近年来广谱抗菌药物，特别是碳氢酶烯类抗菌药物的广泛、不合理使用，给了多重耐药鲍曼的筛出机会，使MDRAB的检出率逐年增高[6]。尤其是老年人，他们普遍免疫力较低，且合并有多种疾病，不可避免使用抗菌药物治疗，因此更容易发生感染，最终导致细菌耐药性的发生。本研究中120例鲍曼不动杆菌感染患者中有18例药敏试验病原菌为MDR-AB，占15.00%，102例为非MDR-AB感染，占85.00%。可见该类患者MDR-AB感染发生率较高。但与普通者鲍曼不动杆菌感染引起的感染类型及感染部位无明显差异。

临床上了解某种疾病患者发生感染的危险因素可以提前给予必要的干预，肺癌老年患者本身已经存在机体抵抗力降低，手术创伤造成的应激进一步降低机体免疫功能，因此尽可能控制可干预的危险因素对预防MDR-AB出现有重要临床价值。本研究分析发现年龄，合并糖尿病、呼吸系统疾病，中心静脉置管，碳氢酶烯类暴露、头孢菌素类、喹诺酮类暴露、抗菌药物使用种类、时间，APACHEⅡ评分，Hb、Alb、WBC、PCT、CRP水平均与MDRAB感染发生相关；进一步多因素Logistic回归分析发现APACHEⅡ评分≥16.97分、合并呼吸系统疾病、碳氢酶烯类暴露、头孢菌素类暴露、抗菌药物使用种类≥2种、抗菌药物使用时间≥7 d、Hb≤110.67 g/L、Alb≤33.34 g/L是老年肺癌术后MDR-AB感染发生的危险因素。与既往研究结果一致。分析认为合并呼吸系统疾病的老年患者本身呼吸道原有的呼吸道纤毛防御机制已经破坏，因此呼吸道防御功能严重下降，为MDR-AB定植提供条件[7-8]。有研究发现[9-10]，碳氢酶烯类及头孢菌素类抗菌药物暴露会增加碳氢酶烯类耐药发生率，主要与碳氢酶烯类及头孢菌素类抗菌药物可激活鲍曼不动杆菌的膜孔蛋白渗透缺陷及外排泵的过度表达有关，即激活鲍曼不动杆菌的其他耐药机制。同样抗菌药物联用及使用时间延长均可增加鲍曼不动杆菌耐药性[11-12]。对于老年肺癌患者而言，由于癌细胞生长对机体营养的消耗可能已经造成机体存在不同程度的营养功能障碍，已经影响机体对病原菌的防御能力[13-15]，Alb、Hb越低，提示机体营养状况越差，清除MDR-AB的能力越低，感染风险越高[16-17]。

由于本研究纳入对象为老年肺癌术后患者，因此进一步将术后与应激反应相关的指标如WBC、CRP等亦进行分析，但结果未发现其可以作为MDR-AB感染发生的危险因素。分析认为WBC、CRP均是临床上感染发生及应激反应最常用的参考指标，具有较高的灵敏度，但由于MDR-AB与普通鲍曼不动杆菌在形态、生物学特性、对生存环境要求等方面较为相似[18-20]，因此并不会增加MDRAB发生风险。

在临床护理工作中，需要积极加强呼吸道的管理，在给予患者持续低流量吸氧的基础上，指导患者更好地进行咳嗽、咳痰，并给予患者定时翻身拍背，进一步促进痰液排出。在日常护理过程中，需要经常开窗通气,避免患者发生交叉感染。根据患者病情给予患者抬高床头。严格执行七步洗手法洗手，更换输液接头时先用手消毒液喷手，再用安尔碘溶液消毒输液接头，在护理过程中戴口罩、帽子，用洗必泰溶液消毒穿刺点皮肤。

综上所述，本研究显示，老年肺癌术后MDRAB感染发生比例较高，基础疾病、侵入性操作、抗菌药物使用、营养状况差等均可以增加其发生风险。