悬浮红细胞与冰冻血浆等比例输注对多发伤并发创伤性凝血病患者凝血功能的影响

张挺，董家兵，刘康

（驻马店市中心医院 1.输血科；2.急诊科，河南 驻马店 463000 ）

近年来随着交通运输事业、建筑事业、体育事业迅速发展，多发伤发生率随之升高，且该病具有发病急、病情进展迅速、致死致残率高［1］。相关研究表明［2-3］，60%的严重多发伤患者合并创伤性凝血病（trauma induced coagulopathy,TIC），其能参与机体炎性反应，导致患者生理功能处于紊乱状态，引起患者酸中毒、低温、休克等，威胁患者生命。输血是临床最常用的治疗手段，能有效维持机体血容量及正常血压，悬浮红细胞（suspended red blood cells,SRBC）与新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma,FFP）是常用的输血方案［4］。输注比例是目前临床研究的焦点，有研究显示［5］，SRBC 比例过高会加剧凝血功能异常，而FFP 比例过高会增加不良反应发生率。本研究进行分组对照研究，旨在分析等比例输注SRBC 与FFP 的临床优势。

1 资料与方法

1.1 基线资料

研究对象78 例均为驻马店市中心医院2019年4 月至2022 年6 月收治的多发伤并发TIC 患者，根据SRBC 与FFP 输注比例不同分为两组，各39 例。观察组男21 例，女18 例；年龄24～57岁，平均（40.93±7.48）岁；体重指数（body mass index,BMI）18.9～26.7 kg/m2，平均（22.84±1.72）kg/m2；致伤因素：交通伤19 例，坠落伤11例，刺伤9 例；损伤程度：轻度14 例，中度15例，重度10 例。对照组男19 例，女20 例；年龄24～58 岁，平均（41.55±7.65）岁；BMI 19.3～26.9 kg/m2，平均（23.05±1.82）kg/m2；致伤因素：交通伤20 例，坠落伤12 例，刺伤7 例；损伤程度：轻度13 例，中度17 例，重度9 例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经院伦理委员会审核批准。

1.2 选例标准

纳入标准：符合《急性创伤性凝血功能障碍与凝血病诊断和卫生应急处理专家共识》［6］中TIC的相关诊断；明显创伤史者；输血前未接受其他治疗；近期未接受抗血小板、抗凝血药物治疗者；患者或家属签署同意书。排除标准：脏器功能严重障碍者；凝血功能、免疫功能异常者；急性脑血管疾病史；输血治疗史；合并全身感染性疾病患者。

1.3 方法

患者入院后密切监视血压、心电图等生命体征，开放两条静脉通路，以损伤控制性复苏原则给予乳酸钠林格注射液（厂家：四川科伦药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20055488）维持血容量，并通过输液、吸氧改善患者机体血液浓缩情况。同时患者进行交叉配血实验，并根据患者失血情况输注SRBC 与FFP。观察组为等比例输注，即1 U PRBC 对应100 mL FFP，输注速度：360～400 mL/h。对照组PRBC 与FFP 比例按照2∶1，即1 U PRBC 对应100 mL FFP，两组均以血红蛋白水平恢复为准。

1.4 观察指标

①比较总输血量、血容量恢复时间、ICU 停留时间、休克纠正率。②比较凝血功能指标，采用全自动凝血分析仪（厂家：Instrumentation Laboratory Company，规格：ACL TOP 750 LAS，注册证编号：国械注进20172222347）测定输血前后活化部分凝血酶时间（active partial thromboplastin time,APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time,PT）、纤维蛋白原（fibrinogen,Fib），记录输血前后国际标准化比值（international normalized ratio,INR）。③比较血流动力学指标，采用血流动力学分析仪（厂家：立可得有限责任公司，规格：HM 81-01，注册证编号：国械注进20162070824）监测输血前后平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）、中心静脉压（central venous pressure,CVP）、心排血量（cardiac output,CO）、心排血指数（cardiac index,CI）。④比较预后情况，采用欧洲重症监护医学协会制定的序贯器官衰竭评估量表（Sequential Organ Failure Assessment,SOFA）［7］评估预后，包括心血管循环、呼吸、肝脏凝血功能、肾脏、神经等6 个项目，单个项目0～4 分，共24 分，评分越低表示预后越好。⑤比较并发症情况，包括血管内凝血、体温升高。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 版统计学软件进行数据分析。计量资料符合K-S 正态分布且具备Bartlett 方差齐性检验，以均数±标准差（）表示，采用t检验。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组总输血量、血容量恢复时间、ICU 停留时间、休克纠正率比较

观察组总输血量少于对照组，血容量恢复时间、ICU 停留时间短于对照组，休克纠正率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组总输血量、血容量恢复时间、ICU 停留时间、休克纠正率比较（n=39）

2.2 两组输血前后凝血功能指标比较

输血后两组APTT、PT、Fib 较输血前升高，INR 较输血前减小，且观察组APTT、PT、Fib 高于对照组，INR 小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组输血前后凝血功能指标比较（n=39,）

表2 两组输血前后凝血功能指标比较（n=39,）

注：†与本组输血前比较，P＜0.05。

2.3 两组输血前后血流动力学指标比较

输血后两组MAP、CVP、CO、CI 较输血前升高，且观察组各指标水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组输血前后血流动力学指标比较（n=39,）

表3 两组输血前后血流动力学指标比较（n=39,）

注：1 mmHg=0.133 kPa。†与本组输血前比较，P＜0.05。

2.4 两组输血前后SOFA 评分比较

输血后两组SOFA 评分较输血前降低，且观察组降低幅度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组输血前后SOFA 评分比较（n=39,,分）

表4 两组输血前后SOFA 评分比较（n=39,,分）

2.5 两组并发症比较

观察组血管内凝血2 例，对照组血管内凝血1 例，体温升高3 例。两组并发症均经对症干预后恢复正常。观察组并发症发生率（5.13%）与对照组（10.26%）比较差异无统计学意义（χ2=0.181,P=0.671）。

3 讨论

TIC 是因多发伤引起的失血过多所致，会激活凝血系统，增加体内出血风险。抑制原发性创伤、改善内环境是临床治疗的关键。输血是治疗多发伤合并TIC 最有效的方案之一，能迅速补充流失血量，维持器官正常功能［8］。但有研究表明［9］，大量输血会破坏机体渗透压，加剧凝血功能障碍程度，其发生机制可能与以下情况有关：创伤患者血液流失过多导致凝血因子大幅度减少，为达到止血会大幅度消耗凝血因子，引起凝血功能障碍；大量输血会诱发低灌注，加剧凝血因子消耗，增加凝血功能障碍风险；此外，新鲜血液多为低温储藏，大量输入新鲜血液会降低凝血因子活性，也是引起机体凝血障碍的重要因素。随着研究进展，在患者大量输血同时，及时补充凝血因子已经成为临床研究的重点。

徐倩等［10］研究表明，等比例SRBC 与FFP 输注能稳定失血性休克患者凝血功能，可改善预后。陈淑芬［11］研究显示，SRBC 与FFP 等比例输注能缩短创伤后失血性休克患者ICU 停留时间，加快患者恢复，缩短住院时间。本研究显示，观察组总输血量少于对照组，血容量恢复时间、ICU 停留时间短于对照组，休克纠正率高于对照组，与蔡俊林等［12］研究基本一致，提示SRBC 与FFP 等比例输注在减少多发伤合并TIC 患者总输血量、促进血容量恢复及提高休克纠正率方面具有显著优势。输血后观察组APTT、PT、Fib 高于对照组，INR、SOFA 评分小于对照组，提示SRBC 与FFP等比例输注能促进患者凝血功能恢复，改善患者预后，分析认为：多发伤合并TIC 患者流失的为全血，在输血治疗时输注SRBC 能维持血浆渗透压，适当输注FFP 则能补充流失的凝血因子，可加快内源和外源凝血，有助于血小板聚集，而FFP 中凝血因子Ⅷ能激活内源凝血系统。

多发伤合并TIC 患者血液大量流失，可引起血供不足，导致血流动力学指标发生变化。MAP在60～75 mmHg 时即可改善患者血流动力学，过高或过低均不利于血流稳定。有报道显示［13］，MAP 过高时，会加重出血，导致血液稀释，加剧凝血功能障碍；过低时则不利于维持机体内循环。CVP 是评估患者休克程度的敏感性指标，但有研究表明［14］，受机械通气、咳嗽等因素的影响，CVP 极易发生变化，因此本研究在采用CVP 评估休克的同时还结合CO、CI 进行评估。本研究显示，输血后两组MAP、CVP、CO、CI 均较数学前升高，提示大量输血能有效改善患者血流动力学，而观察组各指标水平高于对照组，提示SRBC 与FFP 等比例输注在改善患者血流动力学方面更具优势，分析认为：等比例输注不仅能补充机体丢失血液，且能通过补充凝血因子维持机体正常代谢，从而改善血流动力学。本研究还发现，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示SRBC 与FFP 等比例输注治疗多发伤合并TIC具有较高安全性。

综上所述，SRBC 与FFP 等比例输注治疗多发伤合并TIC 具有较高安全性，能改善患者凝血功能及血流动力学，减少总输血量，缩短ICU 停留时间，有助于改善预后。