国医大师周信有论治肝硬化腹水经验总结

李林蔓 ，刘俊宏 ，王淼蕾 ，赖学倩 ，方慧 ，李欣瑜

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000

国医大师周信有先生，甘肃中医药大学终身教授，临证研医70余载，师从名医，精究医理，治学严谨，医德高尚。周老擅长运用中医药治疗各种内科疑难杂病，辨治肝硬化腹水临证经验丰富，疗效显著。今有幸收集整理周老众多著作、笔录及医案等资料，受益匪浅，深受启发。现将周老治疗肝硬化腹水的学术思想及临证经验总结如下。

1 病因病机-正虚邪实，虚瘀交错

肝硬化是以弥漫性肝细胞损害为主，伴结缔组织增生及纤维化形成的慢性肝病，腹水是肝功能失代偿期最常见的并发症。肝硬化腹水以腹部胀大、皮色苍黄、脉络显露、尿量减少为主症，可归属中医学“臌胀”“胁痛”“癥积”等范畴，被列为“风、痨、臌、膈”四大难症之一[1]。臌胀病因种类繁多，病机错综复杂，多与邪毒感染、酒食不节、情志失调、久病过劳等因素有关。《医门法律·胀病论》记载“胀病不外乎水裹、气结、血瘀，皆因脾虚不能运化水谷，聚而不散而成胀满”，指出气滞、血瘀、水湿是臌胀发病的重要因素[2]。《金匮要略》有“见肝之病，知肝传脾”，《素问·至真要大论篇》有“诸湿肿满皆属于脾”，《赤水玄珠·鼓胀》记载“肿满之极，起于下元虚寒也”，均说明臌胀与肝、脾、肾三脏密切相关。肝为病则疏泄失常，导致气血瘀滞，肝木横逆乘犯脾土，脾为病则失其运化之功，气机升降失调，水湿痰饮内停，脾土反侮肝木，相互为因，以致肝脾俱病[3]。此外，湿热之邪在伤及肝脏的同时，常累及于肾，肾虚气化不利，无以蒸化水湿，则胀满更甚。故肝郁致脾肾功能失调，气滞、血瘀、水湿为臌胀的重要病理因素。周老强调，本病病程缓慢，应根据病情发展特点，动态认识疾病每个阶段的变化。初期以气滞、血瘀、水停为致病因素的实证为主，肝气郁滞，肝脾不调，水湿停聚不化，气血瘀滞不畅，郁滞化热，或湿从寒化，阻滞中焦气机，经络闭塞，三焦水道不通，津液不行，遂生臌胀[4]。后期肝病日久，正气亏虚，出现以虚证为主兼邪实的病证。肝病传脾，脾虚无力，水液运化失调，气血生化不足，不能滋养先天，久延及肾，肾阳衰微，三焦水液气化不利，导致症状加重，水湿泛溢于肌肤。

基于中医久病必瘀、久病必虚理论，周老将臌胀分为肝郁血瘀型、脾肾阳虚型、虚瘀癥积型，其中虚、瘀互为交错、互为因果的特点贯穿疾病全过程。一方面肝病后期正气虚损，湿热邪毒碍脾，致脾虚失于运化水液，日久累及于肾，肾阳虚衰导致三焦气化功能失司，水液停聚中焦形成腹水，此因虚而致；另一方面肝郁不舒，气血瘀滞不畅，肝络阻塞，血不循经，津液外渗形成腹水，此因瘀而致。同时，肝络离经之瘀血不祛，气血生化不足，恶性循环，加重虚、瘀互为交错、互为因果的病理特征。此外，周老还认为，现代中医学对肝硬化腹水的认识应与西医理论互参，中医“脾”运化水谷功能与西医“肝脏”的消化功能具有高度同一性。中医学认为，脾为后天之本、气血生化之源，主统血、运化饮食水谷的生理功能，与现代医学认为肝脏是促进人体新陈代谢的最大消化器官，其代谢合成功能、分泌胆汁、生物转化、解毒排毒等功能不谋而合[5]。肝脏是人体物质代谢、能量合成的重要脏器，其微观指标所反映的肝细胞损害程度与肝病为主症的“乏力”一致，这是由于受损的肝细胞导致机体代谢功能障碍，从而引起能量供应不足。《金匮要略·水气病脉证并治》指出臌胀“血不利则为水”的津血理论，与西医学血浆蛋白减少、门静脉高压引起血浆胶体渗透压下降，引起腹水潴留的机制吻合。

2 治则治法

肝硬化腹水病机属虚实夹杂之证，治疗上多以急则治其标、缓则治其本的原则立法，以逐渐改善肝脏结构和功能[5]。周老临证谨守病机，采用复方多法、综合运用、整体调节的辨治原则，确立以疏肝消积、化瘀利水、扶正培本三法为重的治疗要点，攻补兼施，缓中补虚。临证遣方坚持方从法出、守法守方的特点，用药精当，认为“药有个性之长，方有合群之妙”，不仅发挥药物特性，还能起到遣方用药的绝妙之用。

2.1 初期多郁：治肝软肝，疏肝消积

本法重在治肝，强调疏肝、柔肝、清肝、软肝。根据肝脏体阴用阳的特性，治肝以阴为体，以阳为用，用药当补肝益阴血，恢复其柔和之性，不宜攻伐之品，避免损伤肝阴。因肝病郁滞日久，脾失运化，痰、湿、瘀等有形产物积聚不散，导致胁下癥积，肝脾肿大，是肝硬化患者病情反复、缠绵难愈的重要原因。《素问·宝命全形论篇》有“土得木而达”，若能恢复肝胆疏泄之性，促进脾胃运化功能，使清气得升、浊气得降，才能调和人体脏腑功能平衡[6]。故病初周老注重调理肝脾，治疗多以柴胡、香附、陈皮、半夏等疏肝健脾之品，与白芍、当归相伍，共奏养肝柔肝、活血补血之效。《临证指南医案》有“肝为起病之源，胃为传病之所”，故和胃降气以助肝气条畅，辅以厚朴、枳实、白术等理气和胃。此外，肝硬化多因乙型肝炎迁延不愈而成，为湿热邪毒留恋，故以虎杖、茵陈、白花蛇舌草清热利湿，整体调节。根据肝纤维化病理特征，周老认为，肝微循环障碍与中医学气血理论密切相关，化瘀散结、活血软肝、疏肝消积等治肝之法是改善肝脏血液微循环、降低门静脉高压的重要法则，故常以三棱、莪术破血行气、通畅血脉，鳖甲软坚散结、回缩肝脾。鳖甲味咸而微寒，滋阴潜阳、软坚散结，擅消血积与癥瘕而不伤阴，长于治疗癥瘕积聚。药理研究表明，鳖甲能够抗肝硬化、逆转肝纤维化，软化肝脾的药理作用可能与诱导肝星状细胞凋亡、抑制肝细胞外基质形成有关[7]，是中医治疗慢性肝病的特色用药。三棱-莪术配伍既可增强活血行气、散瘀消癥功效，又有抗炎、抗肝纤维化等作用[8]，目前广泛用于治疗肝硬化腹水。周老认为，肝硬化患者前期多有湿热瘀黄表现，必从肝胆论治。茵陈-虎杖味苦性微寒，清利湿热、疏肝利胆，为保护肝脏要药。药理研究表明，虎杖苷、茵陈有保肝、调节脂质代谢的作用，能明显降低血清转氨酶水平、修复受损的肝细胞[9]。本法重在治肝，肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，治疗上应当顺其性，采用疏肝之法因势利导。初期病情较轻，以肝郁脾虚证多见，当以肝脾同调而论，其病情进展变化快，治肝之法众多，临证应谨查病机，灵活施治。

2.2 中期多实：气血水同治，化瘀行气利水

本法是根据“津血同源”理论，在活血化瘀之品基础上，加用理气利水之品。根据中医学“血不利则为水”理论，周老强调肝硬化腹水因瘀血内停，肝络阻塞，血脉不通，导致津液外渗引起腹水潴留，此因瘀而致，故治疗以祛瘀利水为主。本法中活血化瘀针对“瘀”而治，包括肝络阻塞、血液微循环障碍、肝纤维化等形成。通过活血祛瘀，改变肝脏血液微环境，防止肝细胞变性、坏死和抑制肝纤维化形成，起到软化肝脾、降低门静脉高压的作用[10]。行气利水针对臌胀之气、血、水三大因素而治，意在健脾补肾、化瘀利水的同时以行气和血，共奏活血散结、通经利水之效[11]。因此，周老在培土制水基础上，强调气、血、水同治，常以赤芍、丹参、三棱、水蛭、益母草等活血化瘀、利水消肿，辅以理气利水之品大腹皮、藿香、茯苓、泽泻等消除腹水。其中，水蛭味苦性咸平，入肝经血分，破血逐瘀力强，通畅血脉、利水消肿作用明显，且有利胆退黄之功，治疗肝系病证之水瘀互结者效佳。药理研究表明，水蛭具有抗凝血、降低血液黏稠度、抗肝纤维化等作用[12]，治疗肝硬化腹水有良好的作用。丹参、赤芍入肝经血分，活血祛瘀，养血调肝，可调节肝脏气血状况，二药合用，活血通络、祛瘀生新，具有攻补兼施、标本兼顾的优势[13]。

本法之活血祛瘀法主张轻重并用，气血水同治，轻者以当归、赤芍、丹参等养血活血、通畅血脉，重者以三棱、莪术、水蛭等行气破血，通利水道，根据不同证型特点，各有侧重，灵活掌握。周老选方用药精准，充分发挥药物个性之长，通过补虚与祛瘀综合运用，攻补兼施，既促进肝细胞修复，调整肝脏代谢功能，又可攻坚破积，达到利水消肿的目的。

2.3 后期多虚：扶正培本，健脾补肾

本法以补益肝肾、健脾渗湿、温阳利水为主，通过培补正气，振奋人体一身阳气以达到扶正祛邪的效果，做到祛邪不伤正、扶正不留邪。周老认为，肝硬化腹水后期多肝、脾、肾同病，表现为正虚邪实、虚瘀交错的病机特点，乃肝病日久，脏腑功能虚损，脾气虚弱，肾阳虚衰的结果。周老临证尤擅运用药对治疗肝硬化腹水，故常以三仙汤（淫羊藿、仙茅、仙鹤草）、党参、白术、黄芪、五味子、女贞子扶正培本、补益肝肾、健脾渗湿、温阳化水。其中淫羊藿虽甘温偏平，但温而不燥，入肝、肾经，有补肾壮阳之效，可用于肝硬化腹水一切虚实夹杂之证且效果显著。五味子、女贞子补益肝肾，促进肝细胞功能修复，其中五味子酸收入肝，能明显降低肝细胞损伤导致的转氨酶升高，促进胆汁正常分泌。此外，周老临证擅用黄芪，不仅有利水消肿之功，尚可补气活血，为补益脾气之要药，与党参、白术相伍健脾益气，共奏补气利水之功，改善肝脏血液微循环，治疗肝腹水潴留作用持久。本法从整体着手，扶正祛邪，培补肝、脾、肾为先，配合祛瘀利水、活血消癥，体现补虚与祛瘀之法是中医药治疗肝病的重要特点，利水祛邪不伤正、扶正培本不留邪，综合运用、整体调节。

3 典型病例

患者，女，55岁，2008年10月15日初诊。10年前诊断为慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化代偿期，曾多次因乏力、纳差住院治疗。刻下：面色晦黯，右侧胁肋部隐痛不适，腹部胀满，乏力倦怠、食欲不振，口干，自觉腹围增大，四肢畏寒怕冷，大便稀溏。舌质紫黯，苔微黄，脉弦细。查体：肝病面容，肝颈静脉回流征+，腹部膨隆，腹壁脉络显露，肝区叩击痛+，移动性浊音+，双下肢水肿。查生化全项：胆碱酯酶3 765 U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）356 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）324 U/L，总胆红素151.8 μmol/L，总蛋白48.3 g/L，白蛋白28.3 g/L。肝纤维化四项：Ⅳ型胶原178.54 ng/mL，Ⅲ型前胶原N端肽24.52 ng/mL，透明质酸酶＞1 000 ng/mL。乙肝三系统提示“小三阳”，血常规、凝血系统、肿瘤标志物均未见明显异常。腹部彩超示：肝脏弥漫性病变（肝硬化）、脾大、腹腔积液。胃镜检查示：食管静脉曲张（重度）。西医诊断：肝硬化失代偿期合并食管胃底静脉曲张；腹腔积液；脾大。中医诊断：胁痛；臌胀；脾肾阳虚、瘀结水留证。治法：补益脾肾，行气化瘀，利水消肿。处方：柴胡9 g，茵陈20 g，枳壳20 g，丹参20 g，赤芍20 g，莪术12 g，水蛭粉（冲服）10 g，党参15 g，麸炒白术20 g，炙黄芪20 g，淫羊藿20 g，仙鹤草20 g，五味子15 g，醋鳖甲30 g，大腹皮20 g，猪苓20 g，茯苓20 g，泽泻20 g。14剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。另配化瘀软肝胶囊，每次4粒，每日3次口服。西药予抗病毒、保肝降酶、利尿、降低门脉压等对症治疗。

2008年11月1日二诊：患者精神好转，腹胀减轻，无明显胁肋不适，食欲增加，小便正常，大便略稀。辨证仍为脾肾失运、血瘀肝硬、水湿停聚，治疗以攻为补，缓用补虚，化瘀、利水、祛湿、清热等多法调节，效不更方，继予上方14剂，服法同前。西医治疗同前。

2008年11月15日三诊：患者精神可，腹胀明显减轻，伴口干不适，余症均较前好转，复查肝功能示ALT 68.5 U/L、AST 78.2 U/L、白蛋白30 g/L、总胆红素57.6 μmol/L，腹部B超提示腹水明显减少。辨证为肝肾阴虚，治疗以攻为补、缓用补虚。上方猪苓、茯苓、泽泻减半，加沙参、麦冬、生地黄各10 g，砂仁9 g，焦山楂9 g，焦神曲9 g，焦麦芽9 g。14剂，服法同前。西医减少利尿剂服用量，余方案不变。

2008年12月1日四诊：患者一般状况良好，腹胀、腹水消除，复查肝功能示ALT 22.8 U/L，AST 36.5 U/L，腹部B超提示脾脏明显缩小，腹水消失。肝纤维化是病情反复的关键病理因素，此为虚瘀癥积证，故仅予化瘀软肝胶囊，服法同前，并停用西医治疗方案。1个月后随访，患者未见病情复发，嘱长期服用化瘀软肝胶囊，定期监测肝功能、腹部彩超、胃镜等。

按：患者初诊时，因肝气不舒，气血瘀滞不畅，肝络阻塞，脾肾功能失运，血瘀肝硬，水湿停聚所致。故治疗当以补虚培本、化瘀散结、利水消肿为重，辅以疏肝理气、清利湿热。患者病程持久，病情进展复杂多变，周老认为当以“缓中补虚”理论辨治。即缓用补虚、攻中有补，使病邪得以祛，正虚得以补，达到缓图以为功的效果，体现慢性病“缓缓图之”的治疗特色[14]。故一方面以丹参、赤芍、莪术养血活血，化瘀利水，配伍水蛭粉、醋鳖甲破血消癥、软坚散结、回缩肝脾，以改善肝脏微循环障碍，逆转肝纤维化进程，大腹皮、猪苓、茯苓、泽泻行气利水消肿，减轻肝硬化腹水；另一方面以党参、白术、炙黄芪健脾益气，淫羊藿、仙鹤草、五味子补益肝肾，保肝降酶，促进肝功能恢复。在大量攻逐瘀血、行气利水药中加健脾补肾之品以行补益之功，使攻中有补，意图缓攻而达缓中补虚之效。因乙肝病毒为湿热之邪，病位在肝体，肝气郁结，故方以柴胡条达肝气，茵陈、枳壳清热利湿，疏肝行气，降低血清胆红素，有效抑制肝炎病毒，减轻肝脏炎症。纵观全方，体现了缓中补虚、综合运用、整体调节的特点。二诊时患者服药后效果明显，周老谨守病机，认为证同治亦同，法随证立，应继续守法守方。三诊时因大量利水消肿之品使阴虚津伤，故见口干不适，以沙参、麦冬、生地黄滋阴生津，又因肝气犯胃引起脘腹痞闷不舒，以砂仁、焦三仙理气和胃、健脾消食。四诊时患者腹水消退，考虑血瘀肝硬之肝纤维化形成是腹水反复发作的主要病理因素，故继续以软肝化积法巩固疗效。化瘀软肝胶囊是周老研制专用于治疗肝病的复方制剂，具有疏肝解郁、活血消癥、补益脾肾功效，攻不伤正、补不留瘀，意图缓攻，肝病患者长期服用，能够有效预防肝腹水复发，促进肝功能恢复，改善预后。周老临证统观全局，标本兼顾，虚实并举，最终达到整体调节的目的。

4 结语

目前西医治疗肝硬化腹水以对症支持治疗为主，复发率高，易形成顽固性腹水，在改善患者生活质量及预后方面尚不满意。周老采用复方多法、综合运用、整体调节的辨治思路，以疏肝消积、化瘀利水、扶正培本三法并重，坚持方从法出、守法守方的遣方理念，用药善寒温并用、肝脾同调、攻补兼施、缓中补虚等诸法集于一方，体现了整体观、系统观、辨证观的学术思想，发挥了中医药多方向、多途径综合起效的优势。