国医大师王庆国“扶正祛邪、调枢守神”法治疗胃癌前病变思路

邵威 ，马小娜 ，邵奇 赵京博 王晓慧 ，指导：王庆国

1.北京中医药大学，北京 100029；

2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029

胃癌前病变（precancerous lesions of gastric carcinoma，PLGC）是指胃黏膜的异型增生和肠上皮化生，主要伴存于慢性萎缩性胃炎（CAG）。中华医学会消化内镜学分会调查显示，我国慢性胃炎患者中，CAG诊断率为25.8%，肠上皮化生患病率为23.6%，异型增生患病率为7.3%[1]。

根据PLGC 临床上腹部胀满疼痛、嗳气、纳差、消瘦等主要表现，可将其归属于中医学“嘈杂”“痞满”“胃脘痛”等范畴。《伤寒论》泻心剂相关条文为PLGC治疗提供了开拓性的思路和方法。中医学从整体观出发进行辨证论治，不良反应小，为临床治疗PLGC提供了方案。PLGC发病多与饮食不节、劳倦太过、情志不畅、先天禀赋有关，《灵枢·百病始生》谓“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”。祛邪不能脱离扶正，扶正能调整机体的阴阳平衡，提高机体的抗病能力；扶正不能忘记祛邪，祛邪能消除致病因素，故前人有“正足邪自去”“邪去正自安”之说。《灵枢·九针十二原》有“粗守形，上守神”，针对PLGC的病机，应治以调畅肝胆、脾胃之枢，以守其神，形神兼顾。

王庆国教授为第四届国医大师，北京中医药大学终身教授、主任医师，博士生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医50余载，学验颇丰。王教授精通伤寒、金匮学说，临床擅长应用柴胡剂、苓桂剂、泻心剂等类方治疗消化系统疾病。王教授认为，PLGC发生发展皆由肝胆、脾胃枢机不利引起，因其病程绵延漫长，故正虚邪实并见。余有幸侍诊于侧，获益匪浅。兹结合随师体验，对其治疗PLGC思路整理如下。

1 扶正祛邪

脾胃为后天之本，因此PLGC潜移默化地影响人体各个器官系统。中医学以哲学二分法方式，概括性地将治疗方向分为正与邪两方面，有助于从整体角度辨析病势，为治疗奠定基础。“正气内存，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。王教授认为，PLGC病情绵延漫长，会导致正气亏虚，兼有邪气盛实，临证应扶正祛邪贯穿治疗全程。

1.1 扶正为主，脾胃优先

脾主运化水谷精微，为“气血生化之源”“后天之本”。脾气充盛，气血津液得以化生，五脏六腑得以濡养，人体才能正常运行。PLGC患者因病情迁延不愈，致脾运失常，胃纳失司，纳运失常致升降失和，中焦失畅，食入难化，水谷精微不化，气血生化乏源，胃体失于营养，渐而枯萎，终致脾胃虚弱。王教授认为，PLGC的演化过程取决于正气盛衰。脾胃亏虚，运化无力，气血生化无源，正气不足，邪有可乘，则PLGC继续发展；脾胃充盛，气血津液充盈，正盛邪退，可阻止甚至逆转疾病恶性进展，因而顾护脾胃尤为重要。

肠型胃癌疾病进展模式恰是正不胜邪、邪毒内聚的结果，故辨治常以顾护脾胃为第一要义，调补气血阴阳，扶助正气。张元素言：“壮盛人无积，虚人则有之，故养正则邪自除。”因此，对正气不足的PLGC患者应治以健脾和胃、益气养阴，王教授常用黄芪、人参、太子参、白术益气健脾；当归、白芍、甘草、大枣养血和胃；附子、肉苁蓉、淫羊藿、仙茅温补阳气；沙参、麦冬、生地黄、石斛养阴益胃。

1.2 权衡力度，活血解毒

《丹溪心法·六郁》言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”王教授认为，由于内外病因的影响，脏腑气机不通致邪毒内生，故以有形瘀血、热毒之邪为主要病理因素。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“虚虚实实，补不足，损有余，是其义也。”邪之属性既明，遂遵经旨而予以消除。

1.2.1 活血化瘀

《临证指南医案·胃脘痛》言：“初病在经，久病入络。”王教授认为，PLGC的发展经历了漫长的演变过程，病久由气及血，气血失和，由经及络，入络成瘀；或因病情发展加剧，常伴有不同程度瘀滞。可见胃脘部疼痛，痛有定处而拒按，舌质黯或舌下脉络瘀滞，脉象芤涩。同时，PLGC是以胃黏膜血流和微循环障碍为基础引发。胃镜下所见的胃黏膜糜烂、红斑、血管显露，都与瘀密切相关。故在辨证论治基础上，王教授常加入三棱、莪术、丹参、延胡索等活血化瘀之品，对促进胃黏膜血流、改善微循环及促进病灶恢复有良好效果。PLGC伴胃出血者，可酌加三七粉、仙鹤草等活血止血之品，以通畅血脉，止血不留瘀。

1.2.2 清热解毒

现代医学认为，幽门螺杆菌（Hp）是导致PLGC的主要因素。Hp感染诱发并促进了从慢性浅表性胃炎到胃癌的肠型胃癌疾病进展模式全过程[2]。王教授临证发现，感染Hp者以脾胃湿热型最为多见，Hp感染可归为邪客于胃，影响中焦气机升降，运化失常，日久则蕴生湿热。苦寒清热之品具有泻火解毒、清热利湿的作用。王教授在辨证论治基础上常加入针对Hp的清热解毒类药物，如黄连、紫花地丁、黄芩、白花蛇舌草、蒲公英、连翘等，以发挥抗菌抑菌作用[3]。

王教授临证经验示，方中酌加活血解毒等祛邪之品，往往收效更佳。因PLGC有较高癌变风险，王教授常佐具有抗癌功效的半枝莲、白花蛇舌草、石见穿等，以达到“未病先防，既病防变”的目的。

2 调枢守神

人体内环境平和是维持健康的前提条件，其中又以气的正常运行为核心。《素问·六微旨大论篇》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……是以升降出入，无器不有。”王教授认为，PLGC常由饮食失节、工作劳累、精神紧张、寒凉误治导致中焦与少阳枢转失常，气机开阖不利而诱发，故当以调枢守神为法治疗，以恢复气机之升降出入。

2.1 疏肝利胆宁神，调畅肝胆之枢

肝主疏泄，脾主运化，木疏土运与气机的条畅、水谷的输转关系密切。肝失疏泄，木不疏土，则脾胃受病。王教授认为，PLGC的发展是由于正虚致气机无力运转，加之有形实邪阻滞则，二者互为影响，易形成恶性循环，故疏调气机势在必行。《素问·阴阳离合论篇》有“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。刘渡舟先生认为，“少阳枢机具有疏通、调节表里内外的作用，枢机利，表里之邪得以透达”[4]，少阳能枢达气机，为表里、阴阳、情志之枢纽，因此调气必调枢。临床对于症见胃脘胀满、食欲不振、情志不舒，或有胁肋胀满、善太息，舌淡、苔薄白，脉弦或紧者，王教授常以融小柴胡汤与桂枝汤二者之长的柴胡桂枝汤作为主方加减化裁，治以疏利肝胆气机，调和脾胃气血。方中以桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草之桂枝汤调和脾胃、气血、阴阳；以柴胡、半夏、黄芩、人参之小柴胡汤和解少阳、宣展枢机。肝主情志，藏血舍魂；胆主决断，与心主神志密切相关。王教授认为，以柴胡桂枝汤治疗PLGC，调畅少阳枢机，可以起到形神同治的作用，甚至在一定程度上缓解患者的紧张情绪，以达到更好的治疗效果。

2.2 辛开苦降甘补，恢复脾胃之枢

脾居中焦，其性主升，又为阴土，易损阳气；胃主受纳，其性主降，又为阳土，其性主燥，最易受热邪影响而耗伤胃津，脾升胃降，共为升降之枢。升降有序，中焦气机调畅，并使水谷精微输布全身，营养机体；升降失司，气滞中焦，运化失常，则成寒热错杂之象。王教授认为，脾胃的生理特性决定了寒与热两种邪气并非同时存在于脾或胃，而是分别存在于脾和胃，即“胃热脾寒”证[5]。《临证医案指南》有“脾宜升则健，胃宜降则和”，味辛发散可助脾升清，味苦主降可助胃和降，故“辛开苦降”之法与脾胃升降之理相和。《灵枢·本神》有“脾藏营，营舍意”，“心有所忆谓之意”。人的意念思维活动与脾相关，恢复脾胃升降之枢，神亦得以内守。故临床对于症见胃脘部隐痛、脘腹痞胀不适、喜温喜按、胃中灼热、反酸嘈杂、口苦或口淡、纳差恶心、肠鸣便溏、神疲乏力、舌质淡或红、苔薄黄或黄白相兼、脉滑或沉细等寒热错杂之象，王教授常用半夏泻心汤作为主方加减，治以辛开苦降甘补之法。方中以半夏为主药以和降胃气，黄芩、黄连苦寒以泄热，干姜、半夏辛温以散寒，人参、甘草、大枣甘温，补脾胃之虚，复升降之职。诸药配伍，辛开苦降，寒温并用，阴阳并调，从而达到恢复中焦升降，消除痞满之目的。临床若兼脘腹痞满，舌苔白厚腻者，加苍术、厚朴等燥湿健脾；胃脘疼痛明显者，加百合、乌药等益气调中；胃寒怕冷、喜温喜按者，加高良姜、附子、吴茱萸等温胃散寒止痛；嗳腐胀满者，加焦三仙、鸡内金、焦槟榔等消食化积；胃中返酸明显者，加煅瓦楞子、海螵蛸、浙贝母等制酸止痛；烧心明显者，加生石膏、知母、蒲公英、连翘等清热泻火。

药理研究表明，半夏泻心汤可通过减轻胃黏膜炎症、保护胃黏膜、促进萎缩腺体再生、逆转肠上皮化生对PLGC胃黏膜病损发挥显著的促进修复作用[6]；可通过抑制癌基因的表达，促进抑癌因子表达，从而阻断癌前病变的发生发展[7]；同时具有抑制Hp 功效[8]，从而治疗PLGC。

“五脏元真通畅”是健康的条件，“气血通畅”与“条达平衡”相辅相成，王教授强调治疗时应通平和谐。在通畅气机、调和阴阳的功能上，少阳之枢与脾胃之枢相互协调，若单和少阳之表里而不运其中焦，因正气不续，少阳枢机也难以通利[5]。肝胆疏泄正常，脾胃升降有序，则全身气机得以升降出入自如。

3 典型病例

患者，男，64岁。主因心下胀满疼痛20年，加重1个月，于2017年7月26日就诊。患者胃病史20年，之前为司机，饮食不规律，2016年6月2日于某三甲医院查胃镜显示：中度肠上皮化生，灶性肠化萎缩，黏膜肌增生。近1个月无明显诱因加重。刻下：心下胀满疼痛，空腹加重，大便不成形，3次/d，胃中如有水流感，肠鸣，呃逆，眠可，形体消瘦，舌质淡黯，苔少，脉弦细，按之软。中医诊断：胃痛。辨证为脾胃大虚、寒热错杂。治法：辛开苦降，理气和胃，缓急止痛。予百乌泻心汤加味。处方：百合30 g，乌药10 g，法半夏10 g，黄连10 g，炒黄芩10 g，干姜15 g，党参10 g，炙甘草15 g，大枣10 g，黄芪25 g，当归10 g，浙贝母10 g，益智仁10 g，煅牡蛎12 g，海螵蛸10 g，醋三棱8 g，蒲公英15 g，三七粉（冲服）6 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服。

2017年8月9日二诊：患者自觉疼痛较前减轻，呃逆胀减，近日新发口疮，大便初硬后溏，3次/d。上方干姜减至10 g，黄芪减至10 g，乌药减至6 g，加黄柏8 g、龟甲10 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服。

2017年8月23日三诊：胃痛好转，空腹仍胀疼、食后减轻，口疮减，脉弦。上方加桂枝10 g、白芍15 g，煅牡蛎加至20 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服。

2017年9月13日四诊：空腹仍痛，有口疮，呃逆，大便正常，舌质红嫩，苔白滑。2017年9月11日于上述三甲医院检查胃镜示：CAG，轻度肠上皮化生，轻度萎缩。上方黄芪加至30 g，吴茱萸6 g，延胡索10 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服。后患者继续服药16个疗程，期间根据证候略做加减，至2021年6月复查胃镜显示：浅表性胃炎，轻度肠上皮化生。

按：本案患者心下胀满疼痛20年，加重1个月，胃镜显示CAG伴中度肠上皮化生，为典型PLGC。患者患病日久，正气不足，脾胃大虚。结合心下胀满疼痛、大便不成形、胃中如有水流感、肠鸣、呃逆，为脾胃升降失司，后天生化乏源，气血阴阳失和，寒热错杂。王教授以百合、乌药养阴和胃、行气止痛，以法半夏降逆止呕，炒黄芩、黄连苦寒以泄热，干姜、法半夏辛温以散寒，党参、黄芪、炙甘草、大枣甘温，行辛开苦降甘补。患者空腹胀痛加重、大便不成形，为脾肾阳虚，故加益智仁、煅牡蛎；再酌加活血化瘀、清热解毒之品消炎、改善微循环。又现口疮，为虚火上炎，故加入封髓丹降心火、益肾水。以此为法，坚持服药，随证加减，恰中病机。经治疗，患者胃镜报告由萎缩性胃炎转为浅表性胃炎，由中度肠上皮化生转为轻度肠上皮化生，逆转了PLGC的肠型胃癌疾病进展模式，效果卓著。

4 结语

对PLGC的早期干预可以有效逆转疾病的恶性进展，是预防胃癌的重点，与中医学“未病先防，既病防变”的治未病思想相符。王教授主研《伤寒杂病论》数十年，深谙仲景医学之精髓，受先师刘渡舟先生教诲，博采时方而不拒，对PLGC形成了独具特色的临床证治与用药思路，具有宝贵的指导价值。