真武汤类方对慢性心力衰竭患者心功能影响的贝叶斯Meta分析

周先强 ，赵鹏宇 ，张苏贤 ，韩虹宇 ，潘宝峰 ，杨克敏 ，许敏 ，李秀娟 ，袁敏 ，张天嵩

1.上海市静安区中医医院，上海 200072； 2.复旦大学附属静安区中心医院，上海 200040；3.上海中医药大学科技信息中心，上海 201203

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）因其患病率持续升高和年经济负担不断加重而日渐成为全球卫生挑战[1]。中医药治疗CHF 积累了丰富经验，2014版、2018版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》已连续将中医药治疗作为药物治疗方法而推荐[2-3]。温阳利水法是中医药治疗CHF的重要方法，真武汤及其类方是该治法的代表方剂。近年来，随机对照设计的真武汤类方治疗CHF相关临床研究大量发表，本研究应用规范的循证医学方法学[4-6]，对真武汤类方治疗CHF的随机对照试验进行严格评价和贝叶斯Meta分析，以期获得中医药治疗CHF的临床循证证据，为是否需要进一步进行高质量中医药治疗CHF随机对照试验提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 文献筛选标准

1.1.1 研究类型

纳入随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）；排除非随机对照试验、观察性研究、个案、动物试验、综述等研究。

1.1.2 干预对象

研究对象年龄＞18岁，符合CHF诊断标准，西医诊断明确提供了基于《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[2-3]、《欧洲心脏学会心力衰竭诊断和治疗指南》[7]的依据，中医辨证为心肾阳虚或阳虚水泛证。除外未提供明确诊断依据的研究。

1.1.3 干预措施

对照组采用西医常规治疗（conventional Western medicine，CWM）[2-3]，包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、洋地黄类药物、血管扩张药物等指南或共识推荐的药物；治疗组在西医常规治疗基础上加真武汤或真武汤化裁，并保留真武汤原方面貌（加味不超过3味药）。对照组采用非指南或共识推荐药物治疗，治疗组未保留真武汤原方面貌的研究除外。

1.1.4 结局指标

临床疗效指标主要包括基于纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级和中医症状积分等制定的临床疗效判定指标；心功能指标主要包括左室射血分数（LVEF）、脑钠肽（BNP）、N 端脑钠肽前体（NT-proBNP）。提供上述指标明确数字化结果的研究纳入，无明确数字化资料或数据明显错误者除外。

1.2 文献检索

基于PICOS原则建立检索策略。文献检索以关键词和主题词为检索途径，中文检索词包括：心力衰竭，慢性心力衰竭，真武汤，温阳利水，随机对照等；英文检索词包括：heart failure，cardiac insufficiency，chronic heart failure，Zhenwu decoction，Zhenwutang，Zhen Wu Tang，warm yang to induce diuresis，warm yang to move water，warm the kidney to move water，randomized controlled，randomized controlled trials等。文献检索途径无语种限制。计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知识资源总库（CNKI）、万方数据知识服务平台（万方数据）、中文科技期刊数据库（维普网），检索时间范围自建库至2021年10月26日，并更新检索至2022年7月31日。中文数据库以万方数据为例，检索式：主题=(((心衰OR 心力衰竭 OR 心功能衰竭 OR 心脏功能衰竭 OR 心功能不全 OR 心脏功能不全 OR 心功不全 OR 慢性心衰 OR 慢性心力衰竭 OR 慢性心功能衰竭 OR 慢性心脏功能衰竭 OR慢性心功能不全 OR 慢性心脏功能不全OR 慢性心功不全 OR 充血性心衰 OR 充血性心力衰竭OR 充血性心功能衰竭 OR 充血性心脏功能衰竭 OR 充血性心功能不全 OR 充血性心脏功能不全 OR 充血性心功不全)) and 主题=(真武汤 OR 温阳利水) and 主题=(随机对照 OR 对照 OR 随机 OR RCT)) not 主题=(META分析 OR 系统评价 OR 元分析 OR 系统综述 OR 荟萃分析 OR 数据挖掘))。英文数据库以PubMed为例，检索式：(heart failure[mh]) AND ((Zhenwu decoction[tw])OR (Zhenwutang[tw]) OR (Zhen Wu Tang[tw]) OR(warm yang to induce diuresis[tw]) OR (warm yang to move water[tw]) OR (warm the kidney to move water[tw])) AND ((randomized controlled trial[pt]) OR(randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]))。

同时手工检索《中医杂志》《中国中西医结合杂志》《中华中医药杂志》《中西医结合杂志》《上海中医药杂志》《中国中医药信息杂志》等部分中医类核心期刊（2022年第1－6月出版期刊），查找灰色文献。

1.3 文献筛选与数据提取

由2名评价员独立筛选文献和提取数据，然后按自行设计的表格输入数据库，完成后交叉核对，不一致处通过讨论协商或通过第三方判断解决。提取资料主要包括作者、发表年份、患者基本特征（如人数、性别、平均年龄等）、治疗组和对照组干预措施的种类及治疗结果、疗程等内容。

1.4 偏倚风险评估

应用第2版Cochrane随机对照试验偏倚风险工具（Cochrane risk-of-bias tool for randomized trials，ROB2）对纳入研究的偏倚风险进行评估[4，8]。

1.5 统计学方法

基于NYHA心功能分级、中医症状积分等临床疗效的判定标准均为“显效、有效、无效、加重”4个等级，属于有序数据，故选择累积比值比（COR）为效应指标[4-6]；LVEF、BNP、NT-proBNP 测量结局属于连续型数据，且有基线和干预后2次测量值，因此将2组干预后与基线的变化值进行差异比较，选择标准化均数差（SMD）为效应指标[5-6]。

假定不同研究中的研究对象基本特征和研究设计与实施有可能会显著影响治疗效应，因此选择随机效应模型合并研究数据[9-10]。采用两步法建模[5-6]：第一步分别计算每项研究的效应量及其方差[6，10-12]；第二步通过拟合正态-正态层次模型合并数据。在贝叶斯随机效应模型中[6]，将效应参数先验分布指定为正态分布Normal（0，103），异质性参数（研究间异质性标准差τ）指定无信息先验分布uniform（0，5）。所有贝叶斯计算均通过马尔可夫链蒙特卡洛（MCMC）抽样实现，迭代100 000次且舍弃前20 000次迭代（退火）后进行MCMC抽样。所有效应量以贝叶斯后验中位数及95%可信区间（credible interval，CrI）表达。若COR的95%CrI不包含1、SMD的95%CrI不包含0，则认为2组差异有统计学意义。以潜在尺度收缩因子（PSRF）上限等于或接近1（一般认为＜1.1）判断马尔可夫链已收敛[6，13]。

以研究间异质性方差（τ2）大小评估研究间异质性。如果合并任一效应量时，研究间异质性方差较大（如τ2＞0.25），且提供该效应量的研究数量在10个以上，则通过Meta回归探索异质性来源[4-6]，以研究水平协变量的回归系数95%CrI不含0为有统计学意义。事先考虑潜在特定研究水平协变量可能是干预时间（疗程）和研究总体风险等。如果含有某个测量指标研究数量在10个以上，则针对该指标使用附加轮廓线漏斗图评价潜在发表偏倚和小型研究效应[14-15]。在频率学框架下拟合随机效应模型作为敏感性分析，以最大限制性似然法估计τ2，以倒方差法合并数据，结果以效应量点估计及95%置信区间（confidence interval，CI）表示。

使用R4.1.0 软 件rjags 包、code 包、MASS 包、metafor包、meta包完成上述分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

按PRISMA2020指南进行文献筛选[16]。初检共获得1 718篇文献，去重后得文献973篇；通过阅读题名和摘要，发现313篇文献符合初筛标准，对获得的308篇文献全文阅读，共有22项研究[17-38]符合纳入标准；更新检索后新增3项研究[39-41]符合纳入标准，最终纳入25项研究。文献筛选过程及结果见图1。

2.2 纳入Meta分析研究的基本特征结果

25项研究涉及患者2 149例，其中治疗组和对照组分别为1 080、1 069例，纳入研究基本特征见表1。

表1 纳入Meta分析研究的基本特征

2.3 纳入研究偏倚风险评估结果

纳入研究偏倚风险见图2。总体偏倚风险评价，除3项研究[27，35，41]为“有可能”外，其他研究[17-26，28-38]均为“高风险”。

图2 纳入文献偏倚风险评估

关于随机化，10项研究[18，23-25，33，36-38，40-41]采用随机数字法，1项研究[31]采用信封法，1项研究[18]采用简单随机法，3项研究[25，32-34]采用奇偶数字法，1项研究采用抛硬币法[39]，其他研究仅报告“随机分配”，并未说明具体方法；所有研究均未对随机分配进行隐藏，未使用盲法。所有研究均报告了治疗组和对照组基线均衡。

关于干预分配，通过阅读文献判断，所有研究的研究对象和试验实施者在试验过程中均知晓分组。所有研究均未报告干预措施与常规医疗出现不同的偏离，均未提及是否应用了意向性分析。

虽然所有研究均未报告有缺失数据，但因数据缺失是临床研究常见现象，推测有些研究的研究对象出现脱落。虽然所有研究在数据收集过程中并无不当，但因部分测量是患者自我报告结局且已知晓接受的干预，推测结局测量者亦已知晓研究对象接受的干预。所有研究均无事先制定的研究方案，对前后测量的连续型数据没有采用可能对应的多种统计方法，如最终值vs最终值与基线的差值vs协方差分析等。大多数研究采用了错误的统计分析方法，如针对有序数据，仅2项研究[17-18]报告采用Ridit分析，其他研究均报告采用卡方检验。

2.4 Meta分析结果

贝叶斯Meta分析模型中各参数相应PSRF均等于或接近1，说明马尔可夫链均已收敛，后验抽样可以用于统计推断，见表2。

表2 各指标贝叶斯和频率学Meta分析结果

2.4.1 临床疗效指标

临床疗效各指标Meta分析结果见表2。可见，真武汤联合西医常规治疗组与西医常规治疗组相比：针对NYHA心功能分级，经贝叶斯Meta分析得到COR后验中位数及95%CrI 为2.50（1.95，3.19），提示NYHA心功能分级疗效提高1个及以上等级的可能性增加了150%；95%CrI 不包含1，提示差异有统计学意义；与频率学分析框架下拟合随机效应模型得到的结果基本一致，说明结果可靠。针对中医症状积分，得到COR后验中位数及95%CrI为3.30（2.20，5.08），提示中医症状积分疗效提高1个及以上等级的可能性增加了230%；95%CrI不包含1，说明差异有统计学意义；与频率学分析框架下拟合随机效应模型得到的结果基本一致，提示结果可靠。

2.4.2 心功能指标

心功能各指标Meta分析结果见表2。可见，真武汤联合西医常规治疗组与西医常规治疗组相比，可以提高LVEF和降低NT-proBNP。针对LVEF，经贝叶斯Meta 分析得到SMD 后验中位数及95%CrI 为0.86（0.31，1.44）；针对NT-proBNP，得到的SMD后验中位数及95%CrI为-1.03（-2.04，-0.51），95%CrI均不包括0，提示差异有统计学意义，同时SMD的点估计绝对值均在0.8以上，说明差异有较大的意义[6]。与频率学分析框架下拟合随机效应模型得到的结果基本一致，提示结果可靠。针对BNP，经贝叶斯Meta 分析得到SMD后验中位数及95%CrI为-0.39（-0.99，0.01），差异无统计学意义，但经频率学分析差异有统计学意义，两者结果不一致，提示该指标Meta 分析结果不稳健。

2.4.3 Meta回归

采用单因素贝叶斯Meta回归模型分别检验总体偏倚风险和病程在研究指标LVEF和NT-proBNP的干预效应调节因素，未发现它们与测量结局间有显著关联的证据。针对LVEF，总体偏倚风险和病程的回归系数后验中位数点估计和95%CrI 分别为-0.23（-1.86，1.43）和-0.01（-0.07，0.05）；针对NT-proBNP，总体偏倚风险和病程的回归系数后验中位数点估计和95%CrI 分 别 为-0.21 （ -1.85， 1.43） 和 0.04（-0.25，0.31）。

2.5 发表偏倚和小型研究效应

含有测量结局NYHA 心功能分级、LVEF、NT-proBNP的研究超过10项，可进行发表偏倚和小型研究效应检验。针对NYHA心功能分级绘制的漏斗图，从视觉上和Egger法检验（t=0.16，df=12，P=0.877 6）均提示无不对称证据，见图3。针对LVEF绘制漏斗图，从视觉上和Egger法检验（t=2.54，df=19，P=0.02）均提示存在不对称；经用剪补法增加7项研究后漏斗图已对称，而补充的6项研究位于有统计学意义区域（亮灰色和浅灰色区域），1项研究位于无统计学意义区域（白色区域），表明引起该漏斗图不对称的原因可能是发表偏倚、研究间异质性大等多因素，见图4。针对NT-proBNP绘制漏斗图，从视觉上和Egger法检验（t=-4.39，df=9，P=0.002）均提示存在不对称；经用剪补法增加5项研究后漏斗图已对称，而补充的2项研究位于有统计学意义区域（亮灰色和浅灰色区域），3项研究位于无统计学意义区域（白色区域），表明引起该漏斗图不对称的原因可能是发表偏倚、研究间异质性大等多因素，见图5。

图3 观测指标为NYHA心功能分级的附加轮廓线漏斗图

图4 观测指标为LVEF的附加轮廓线漏斗图

图5 观测指标为NT-proBNP的附加轮廓线漏斗图

3 讨论

系统评价采用预先设定的标准合并证据，从而可以回答某一特定问题[4]，针对设计严谨和实施良好的RCTs进行系统评价，可提供医疗干预措施有效性和安全性的最佳临床证据。在系统评价中，Meta分析是用于合并不同研究结果最常用的统计方法[5，15]。

当前，真武汤类方联合西药治疗心力衰竭缺少足够的能提供循证医学临床证据的大样本、多中心、前瞻性随机对照试验[42-43]，但存在众多的单中心、小样本研究，通过Meta分析对这些研究进行数据合并有可能提供有用的临床证据。固定效应模型和随机效应模型是Meta分析中最常用的2种统计模型[4，9]，随机效应分析策略假定不同研究的干预效应不同[4]，而且可以将研究间异质性（研究间方差）包含在模型中，因此最为常用，但如果纳入Meta分析研究数量很少则随机效应模型难以估计研究间方差。与经典的频率学随机效应Meta分析相比，贝叶斯分析策略可以允许所有不确定性来源和吸取异质性外部证据[4]。本研究预想到经过严格评价后纳入研究的数量可能较少，加之考虑到随机效应模型从概念上更有吸引力[44]，因此选择贝叶斯随机效应模型合并数据。

随着循证医学证据不断积累，心力衰竭治疗模式和目标发生巨大变革。临床上，药物是心力衰竭的基础治疗，主要目标有3个：降低病死率，预防因心力衰竭再入院，改善临床状态、心脏功能和生活质量[45]。但针对CHF的中医药临床研究很少将再入院作为观察指标，如本次系统评价仅有1项研究[17]报告了治疗期间1年内因心力衰竭再入院的数据（治疗组8例再次入院，对照组15例再次入院，差异有统计学意义）。有研究表明，NYHA 心功能分级、NT-proBNP、LVEF 是CHF中医临床疗效评价心源性死亡的重要替代指标，且其中2个指标同时存在时，能增强对心源性死亡指标的代替能力[46]，因此重点分析了这些指标。通过贝叶斯Meta分析发现，真武汤类方联合西医常规治疗能提高心功能，且增加LVEF、降低NT-proBNP水平，优于单纯西医常规治疗，提示能提高CHF的临床疗效。运动不耐受是CHF患者的重要困扰，因此改善临床状态越来越成为治疗焦点。本研究主要分析了中医症状积分指标，发现真武汤类方联合西医常规治疗可降低中医症状积分，优于单纯西医常规治疗。

进行系统评价时必须严格评估研究偏倚风险，识别发表偏倚及其他偏倚等影响合并结果的因素。纳入研究的方法学质量低下，总体偏倚风险评估大多数为高风险；部分指标所纳入研究异质性大，如针对LVEF绘制的附加轮廓线漏斗图充分说明了该问题。这些因素可能影响合并结果的可靠性。因此，本研究在主分析的基础上增加了敏感性分析，以考察主分析结果的可靠性。

综上所述，基于当前证据，真武汤类方联用常规西医治疗可改善CHF患者心功能和临床状态等。但本研究的结论仍需要多中心、大样本、高质量的RCTs予以验证。

基于本研究发现的问题，建议今后研究抓住随机对照设计的核心问题。①随机化：应详述随机分配序列的方法，注意随机方案的隐藏与实施。②盲法：由于中药特别是汤剂的安慰剂或模拟剂等的制备方法目前并不完善，实施盲法较为困难，但对于胶囊制剂等仍应尽可能使用盲法。③对照：应该以确实有效且规范的西医治疗方法为阳性对照。④样本量估算：应根据研究目的，试验前进行样本量估算，以便下结论时有一定的把握度和避免浪费人力资源及经费。