妊娠不同时期睡眠质量影响因素分析

邓业芹 马非凡 郭孟翔 周宇佳 黄大雁 张 彬 乔月华 蒋晓敏

睡眠是维持健康的必备条件，而生理状态、情绪、体质量、激素水平及外界因素常影响睡眠，可致睡眠障碍［1-3］。与男性相比，女性发生睡眠障碍的风险更大，而与妊娠相关的解剖、生理、激素和心理问题会加剧这些已存在的睡眠问题，并随着妊娠的进行而增加［4-5］。孕期睡眠障碍可能导致不良的妊娠和新生儿结局，北京大学一项前瞻性队例研究显示，孕期睡眠障碍使早产风险增加12%［6］。目前鲜有文献同时对妊娠各期睡眠质量进行报道，评估单一孕期会忽略持续状态的睡眠质量差带来的影响。本研究旨在探讨同一人群孕妇睡眠质量问题在妊娠早、中、晚孕期的发生率，分析基本人群特征、孕期特征、生活、工作习惯与环境暴露因素对妊娠各期睡眠质量的影响，为孕期相关睡眠质量筛查和评价标准提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年11 月至2022 年7 月在安徽省妇幼保健院妊娠早期产检至分娩的孕妇为研究对象。纳入标准：①年龄18～45 岁者；②初次就诊孕周在11～13+6周者；③计划在我院进行孕期检查和分娩者；④自愿参与队列并配合问卷的填写者。排除标准：①孕妇患有精神认知障碍无法完成问卷调查者；②已患抑郁症、焦虑症或口服精神类药物者；③妊娠期间因自然流产、稽留流产、胎儿结构性畸形、染色体异常或死胎终止妊娠者。最终纳入研究分析的孕妇334 例，年龄为（30.24 ± 3.60）岁，城镇人口占比97.60%，本科及以上学历占比79.64%，无业孕妇占比17.66%。该研究已获得伦理委员会的批准（批号：YYLL2021-yj012-01-01），并在初次就诊时详细告知并签署知情同意书。

1.2 评估并记录孕妇妊娠各期睡眠质量 使用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index， PSQI）评估睡眠质量，包括19 个项目（7 个分量表）：主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续时间、习惯性睡眠效率、睡眠障碍、睡眠药物使用和日间功能障碍。PSQI 评分的范围是0～21 分，评分＞5 分表示睡眠质量差［7-8］。PSQI 量表在评估孕妇睡眠质量方面具有良好的结构效度和信度［9］。每位孕妇均采集孕11～13+6周、孕24～27+6周和孕32～36+6周的PSQI。

1.3 收集孕妇人群特征、生活、工作环境暴露因素数据 经培训的护士在孕妇特定孕周时，指导填写本课题组自行设计的问卷调查表，包括基本人群特征、孕期特征、生活习惯、生活环境、工作习惯与环境5 个维度，共39 个条目。孕前体质量分类根据孕前体质量及身高计算孕前身体质量指数（body mass index，BMI），按照妇产科学（第9 版）将孕前体质量分为低体质量（BMI＜18.5 kg/m2）、正常体质量（BMI 为18.5～24.9 kg/m2）、超重（BMI 为25.0～29.9 kg/m2）、肥胖（BMI≥30 kg/m2）［10］。早孕反应定义为妊娠早期出现的恶心、呕吐症状［10］。妊娠早期食欲和妊娠早期就餐规律分类根据孕14 周之前的自我评价。妊娠早期加餐频率，妊娠早期外出就餐频率，妊娠早期外卖频率、甜食频率分类均按照问卷设计选项填写。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0 软件进行分析，制图采用Origin2021 软件。符合正态性分布的计量资料以±s描述，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用Bonferroni 法。非正态分布资料以M（P25，P75）描述，组间比较采用非参数检验。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。采用logistic 回归分析妊娠各期睡眠质量差危险因素，有显著差异的混杂因素作为协变量来校正模型。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠各期睡眠质量状况 妊娠早、中、 晚期睡眠质量差的孕妇分别有152、125 和158 名，妊娠早、中、晚期PSQI 评分为（5.52±2.64）分、（5.07±2.83）分和（5.74±3.12）分，对应睡眠差发生率分别为45.51%、37.41% 和47.31%；妊娠早、中、晚孕3 组间两两比较显示，妊娠中期睡眠质量差发生率（PSQI＞5 分） 较妊娠晚期低，差异有统计学意义（χ2=7.532，P=0.023），其他组别间两两比较均无统计学差异（P＞0.05）；68.56%的孕妇有睡眠质量问题，20.96%的孕妇在妊娠早、中、晚孕期均存在睡眠质量差。

2.2 不同人群特征孕妇与妊娠各期睡眠质量分析妊娠早期睡眠质量差的人群中，妊娠早期食欲差的孕妇占比增高；妊娠中期睡眠质量差的人群中，有痛经史、孕前超重者占比更高；妊娠晚期睡眠质量差的人群中，既往妊娠史者占比高于无妊娠史者、实施婚前检查者占比更低。5 项指标差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 不同生活因素对孕妇妊娠各期睡眠质量的影响分析 妊娠早期睡眠质量差的人群中，便秘、吸烟史、噪音、孕前3 个月内同住人吸烟、妊娠早期二手烟、妊娠早期同住人吸烟、妊娠早期工作其差异均有统计学意义（P＜0.05）；妊娠中期睡眠质量差的人群中，吸烟史、噪音、妊娠早期二手烟、妊娠早期同住人吸烟、妊娠早期工作差异有统计学意义（P＜0.05）；妊娠晚期睡眠质量差的人群中，便秘、妊娠早期就餐规律、噪音、孕前3 个月内二手烟、妊娠早期二手烟、妊娠早期同住人吸烟、妊娠中期二手烟、孕前3 个月内工作强度、妊娠早期工作中二手烟差异有统计学意义（P＜0.05）。在妊娠早、中、晚期睡眠质量均差的人群中，便秘、吸烟史、妊娠早期就餐规律、噪音、妊娠早期二手烟、妊娠早期同住人吸烟、妊娠中期二手烟、妊娠早期工作差异均有统计意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同生活因素对孕妇妊娠各期睡眠质量的影响分析

2.4 妊娠各期睡眠质量相关因素的多变量分析 纳入表1-2 有统计学意义的因素，将21 个变量予以定义并赋值，其中婚前检查、既往妊娠史、痛经史、便秘、噪音、吸烟史、孕前3 个月内二手烟、孕前3 个月同住人吸烟、妊娠早期二手烟、妊娠早期同住人吸烟、孕前3个月内工作中二手烟、妊娠早期工作中二手烟、妊娠中期二手烟、妊娠早期工作分别赋值为0=无，1=有；孕前体质量赋值为0=正常，1=低体质量，2=超重；妊娠早期就餐规律、妊娠早期食欲分别赋值为0=一般，1=差；2=好；妊娠全期及早、中、晚期PSQI 分别赋值为0=PSQI≤5 分，1= PSQI＞5 分。logistic 回归分别分析妊娠早、中、晚期均PSQI＞5 分、妊娠早期PSQI＞5 分，妊娠中期PSQI＞5 分、妊娠晚期PSQI＞5 分的影响因素。结果显示便秘、噪音、妊娠早期食欲差是影响妊娠早期睡眠质量的危险因素；痛经史、噪音、妊娠早期同住人吸烟、超重是影响妊娠中期睡眠质量的危险因素；既往妊娠史、便秘是影响妊娠晚期睡眠质量的危险因素，婚前检查是妊娠晚期睡眠质量的保护因素；噪音是影响妊娠早、中、晚孕期均发生睡眠质量问题的危险因素；差异均有统计意义（P＜0.05）。见表3。

表3 妊娠各期睡眠质量相关因素的多变量 logistic 回归分析

3 讨论

妊娠期间孕妇的生理、心理产生巨大变化，妊娠剧吐、子宫压迫、尿频、臀部或骨盆疼痛、背部疼痛、腿部痉挛、胃食管反流、心理状态改变，甚至生活方式、习惯和口味都有所改变，这些因素均可能影响孕妇的睡眠［11］。本研究基于一项前瞻性出生队列研究，调查妊娠早、中、晚期睡眠质量问题及其影响因素，结果发现，68.56%的孕妇有睡眠质量问题，其中20.26%的孕妇在整个孕期均存在睡眠质量问题，与美国研究报道的孕期睡眠质量差发生率76%相比略低［12］。同时，研究发现妊娠早、中、 晚期睡眠质量差 （PSQI＞5 分） 的孕妇发生率分别为45.51%、37.41% 和47.31%，妊娠中期睡眠质量相对最佳，与相关［13-15］研究结果基本一致，且变化趋势相似。国内外孕妇在睡眠问题上都表现出严峻的态势，需要引起更多的关注。目前我国尚没有基于大样本前瞻性队列对妊娠各期睡眠质量及影响因素进行权威性研究。

本研究发现吸烟史、孕早期二手烟、孕早期同住人口吸烟对孕早、中、晚期的睡眠均产生影响，但在控制混杂因素，logistic 分析中仅提示孕早期同住人吸烟是影响妊娠中期睡眠质量的独立危险因素，并在时间的纵向纬度上体现出同住人吸烟对孕妇睡眠影响。Ried等［16］研究发现非吸烟组的睡眠效率高于吸烟组（P＜0.05），其机制可能是香烟中的尼古丁诱导细胞增殖、水肿、上皮增厚和纤毛功能障碍，从而引发上呼吸道的慢性炎症，导致睡眠呼吸障碍［17］。我国女性烟民占比低，孕妇吸烟发生率更低，吸烟对孕妇睡眠的影响研究可能与孕妇二手烟有关。暴露于被动吸烟的孕妇可能会出现和吸烟孕妇同样的睡眠障碍，如主观睡眠不足、难以入睡、睡眠持续时间短、日间过度嗜睡、打鼾声大、呼吸不适，其睡眠障碍的发生率介于主动吸烟者和无被动吸烟者之间的平均值［18］。本研究中，有吸烟史的孕妇仅占7.84%，但从孕前3 个月到妊娠中期被动吸入二手烟的比例可达50%，二手烟对人体上危害类似主动吸烟［19］。被动吸烟的影响人群广，研究二手烟对孕妇睡眠的影响可能更具有临床意义。

本研究发现便秘对孕早、晚期的睡眠质量造成影响，同时在控制了混杂因素后，这种影响仍然存在。慢性便秘与睡眠质量差相互影响，异常的胃肠运动可能是快速眼球运动睡眠障碍的原因，长期失眠造成胃肠疾病如肠易激综合征的发生［20］。妊娠早期的便秘症状多是慢性便秘的延续，和增大的子宫并无太大关系，晚孕期子宫增大压迫直肠，便秘发生率增加。因此养成定时排便和良好的高膳食纤维饮食习惯配合适量的运动可缓解便秘症状，同时也会改善孕期睡眠质量。

本研究中孕妇接触噪音是妊娠早、中期睡眠质量的危险因素，尤其在整个孕期睡眠质量都差的孕妇中影响较大。在控制了混杂因素后，多变量logistic 回归分析显示噪音仍然是同时影响3 个孕期睡眠质量的独立危险因素。噪音会导致无法入睡、睡眠中惊醒、深睡眠障碍、心理压力［21］等问题。噪音定义多为孕妇主观评价，然而低噪声致孕妇从睡眠阶段转变为醒来这一数据可能更为客观，有研究显示低噪音使睡眠障碍发生率增加5.0%［22］，本研究忽略了低噪音水平对睡眠的影响，噪音对睡眠质量的影响可能超过本研究的统计结果。

本研究还发现，孕早期食欲差是影响孕早期睡眠质量的危险因素，超重、痛经与妊娠中期不良睡眠质量相关。中国一项调查2260 名年轻女性痛经数据显示，痛经和非孕期睡眠质量差相关［23］，然而痛经为何成为妊娠中期睡眠质量差的危险因素，目前没有研究进一步探索。

本研究提示既往妊娠史是妊娠晚期睡眠质量差的危险因素，既往妊娠史包括既往分娩史和不良妊娠史。研究表明不良妊娠史使孕期PSQI 评分升高［24］，进一步佐证婚前检查是孕期睡眠质量的保护因素，与本研究结果基本一致。

本研究对睡眠质量的筛查主要通过PSQI 自我报告的形式获得，未结合客观睡眠指标，可能存在一定的数据偏倚，应进一步开展大样本多中心研究，筛选出更多引起孕妇睡眠障碍的因素，为预防孕妇的睡眠障碍提供更充足的证据支持。

综上，任何与妊娠相关的事件或特征都可能影响孕期睡眠质量，孕妇的人群特征和孕期特征、生活、工作习惯与环境暴露因素在妊娠早、中、晚孕期均对孕妇睡眠质量产生一定的影响，其中孕期生活、环境暴露因素是影响睡眠质量的主要因素。提醒有计划怀孕的妇女应关注自身的生活因素，避免孕期生活、环境等不良暴露因素，形成良好的生活习惯，以期改善睡眠质量，减少孕期睡眠障碍的发生。