髋关节置换术患者术前决策冲突现状及影响因素分析

吕 静 文 皓 汪世秀 肖亭英 于海燕 肖静蓉

髋关节置换术（hip arthroplasty，HA）是指用人工假体来置换病变髋关节的手术［1］。2018 年我国实施HA的数量已达到439 324 台［2］，并以每年20% 的速度迅速增长［3-4］。决策冲突是指患者对所要接受的治疗手段有很大的疑虑，犹豫不决下会使患者或决策者产生心理上的不良反应，导致实际决策与决策偏好不一致，产生消极的医疗结局［5］。即使HA 能解决患者疼痛和肢体功能障碍的长期困扰，但患者术前对HA 的未知、恐惧和担忧心理及经济条件差可能会导致决策冲突的发生［6-7］。决策冲突影响患者康复，降低医患决策满意度［8-10］。目前国内外有关骨科决策冲突的研究主要在膝关节置换、骨折、腕管综合征等方面［11-13］，而针对HA患者术前决策冲突的横断面研究尚少。研究表明患者术前决策冲突现象在临床中普遍存在，主要受社会支持、决策期望、负性情绪及决策满意度等因素的影响［5，14-17］。因此，本研究旨在调查HA 患者术前决策冲突现状及影响因素，以帮助患者正确决策，提高医疗决策质量，为术前患者决策干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2022 年4～12月四川省人民医院骨科264 例HA 术前患者。纳入标准：①髋关节疾病引起慢性不适和显著功能障碍者［参照卫生部《人工髋、膝关节置换术》（WS/T335-2011）标准［18］］；②有充分的阅读及理解能力者；③自愿参加并签署知情同意书者。排除标准：①活动性感染者；②重大合并症：严重心脏病或贫血、四肢瘫痪、骨骼不成熟、无疼痛永久性肌无力者；③行HA 翻修术或膝关节置换术者；④精神障碍者；⑤中途退出者。共发放270 份问卷，剔除6 份不完整问卷，最终有效回收264 份，有效回收率为97.8%。年龄20～94 岁，男性111 例，女性153 例。疾病诊断股骨头坏死92 例，髋部骨折86例，髋关节骨关节炎60 例，其他26 例。疼痛及功能障碍0～1 年134 例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①一般资料调查表：由团队查阅文献后自行设计，包括患者性别、年龄、文化程度、家庭经济水平、家庭主要照顾者、医疗付费方式、疾病诊断、症状及持续时间、既往HA 术史、其他重大合并症。②中文版决策冲突量表（Decisional Conflict Scale，DCS）［19］：包含3 个维度，16 个条目。5 级评分法，总分0～100分，＜25 分为不存在决策冲突；25～37.5 分为中等水平决策冲突；＞37.5 分为高水平决策冲突，得分与决策冲突的程度成正比。Cronbach's α 系数0.886，效度0.989。③社会支持量表（Social Support Rating Scale，SSRS）［20］：包含3 个维度，总分12～66 分，≤22 分、23～44 分、45～66 分分别表示社会支持处于低、中、高水平。个人的社会支持度与总分成正比。Cronbach's α系数0.89～0.94。④中文版决策期望量表（The Control Preferences Scale，CPS）［21］：单维度，5 个选项，主动决策选项1 或2，被动决策选项4 或5，共享决策选项3。重测信度0.87。⑤抑郁-焦虑-压力量表（The short-form version of the Depression Anxiety Stress Scales，DASS-21）［22］：包含3 个维度，总分0～126 分。抑郁≥10 分、焦虑≥8 分、压力≥15 分分别表示患者处于抑郁、焦虑或压力状态。分值与负性心理严重程度呈正比。总量表Cronbach's α 系数0.89～0.94，效度0.89。⑥患者对医疗决策参与的满意度调查问卷［21］：包含4 个维度，5 级评分法，总分与决策满意度呈正相关。Cronbach's α 系数0.899，重测信度0.906。

1.2.2 质量控制 经文献综述、专家评审及预调查确定选题。调研医院伦理审查批号：伦审（研）2022 年第103 号。成立质量控制小组：骨科专科基地主任、骨科主任医师、心理治疗师及骨科专科护士各1 名、在读硕士研究生2 名；2 名调查者经统一培训对患者进行纸质版问卷调查，患者独立完成填写。遵循保密原则，编号区分；数据双人交叉核对录入，剔除不完整问卷。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0 进行统计分析。偏态分布计量资料用M（P25，P75）表示，计数资料以频数、构成比表示。单因素分析中，两样本比较采用Mann-WhitneyU检验和Spearman 相关分析，多样本比较采用Kruskal-WallisH检验。使用多元线性回归分析进行影响因素分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HA 患者术前决策冲突现状分析 术前患者决策冲突为28.13（18.75，43.75）分，导致决策不确定性因素为23.44（15.63，34.38）分。见表1。

表1 HA患者术前决策冲突得分情况(n=264)

2.2 不同特征HA 患者术前决策冲突得分比较 不同年龄、学历、主要照顾者、家庭年收入、疾病诊断、症状及持续时间、决策期望在HA 患者术前决策冲突上差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同特征HA患者术前决策冲突得分比较（n=264，分）

2.3 HA 患者术前决策冲突得分与社会支持、抑郁-焦虑-压力、决策满意度各指标的相关分析 HA 患者术前社会支持、抑郁-焦虑-压力、决策满意度得分分别为40.00（35.00，44.75）分、18.00（8.00，28.00）分和97.03（85.94，100.00）分。Spearman 相关分析结果显示：决策冲突与社会支持、主观支持、客观支持、抑郁-焦虑-压力、抑郁、焦虑、决策满意度、信息、决策、交流协商、总满意度及信心相关（P＜0.05）。见表3。

表3 HA患者术前决策冲突与社会支持、抑郁-焦虑-压力、决策满意度各指标的相关分析（n=264）

2.4 多元线性回归结果分析 以决策冲突总分作为因变量，选取单因素分析中差异具有统计学意义的变量作为自变量，对纳入的变量进行了多重共线性检验、德宾-沃森独立性检验及残差正态性条件检验。检验结果容忍度值范围0.362～0.79，方差膨胀因子值范围1.274～2.74，符合0.1～4 的检验标准，变量之间不存在多重共线性相关；德宾-沃森值2.141，接近2，各变量之间满足独立性。均数趋于0，标准差为0.943，接近1，达到线性回归标准化残差正态性条件。可进行多元线性回归分析，自变量以具体得分原值代入，包括社会支持、主观支持、客观支持、抑郁-焦虑-压力、抑郁、焦虑、决策满意度、信息、决策、交流协商、总满意度及信心，其他自变量进行哑变量的设置，见表4。结果显示，家庭年收入30 001 元～较0 元～的患者决策冲突水平低，疾病诊断为髋部骨折较股骨头坏死的患者决策冲突水平高，决策期望为被动决策较主动决策的患者决策冲突水平高。抑郁水平越高，患者决策冲突水平越高，交流协商、总满意度及信心水平越高，患者决策冲突水平越低。以上变量共解释决策冲突水平33.5% 的变异。构建的回归方程模型为Y=48.424-5.21X1+6.914X2+4.016X3+2.865X4-0.138X5-0.309X6，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表4 哑变量的设置

表5 HA患者术前决策冲突的多元线性回归分析（n=264）

3 讨论

本研究结果显示，HA 患者术前决策冲突总分为28.13（18.75，43.75）分，处于中等偏下水平，与相关研究［23-24］结果相似，但与Brown 等［25-29］的研究结果有差异。分析原因：本研究对象的疾病严重程度较不孕症患者高，较主动脉夹层术和房颤患者低。面临重大疾病风险的患者决策时间短，对治疗方案了解不足，产生较高水平的决策冲突。研究表明，运用共享决策、决策辅助工具及跨学科评估等干预措施后，患者决策冲突水平会降低［25，30-32］。国内学者可从不同疾病、纵向轨迹、干预性研究着手，借鉴国研究经验和我国流行病学，探讨本土化的HA 术前决策干预方案。

本研究发现，家庭年收入低、髋部骨折、被动决策、抑郁的HA 患者术前决策冲突水平较高。分析原因，家庭经济条件差的患者，会因手术及治疗费用的昂贵纠结做手术，与王丽萍［23］研究结果一致。髋部骨折患者在选择HA 和内固定术2 种术式上难以权衡利弊，内固定术出血量和引流量较少、切口小［30］，但预后较HA 差；HA 效果好，但病情复杂的患者手术风险更大。对髋部骨折患者，医师应综合考虑骨折移位情况和对手术耐受程度，详细讲解治疗方案、手术益处与风险及术后护理，帮助理清选择偏好。被动决策患者的目标在个人偏好表达上面受到限制［9］，很难保持选择结果与个人价值观一致，导致决策冲突的发生，医护人员需关注患者的想法，共同选择最佳治疗方案，与患者沟通要尽量客观，避免患者产生不适宜的决策期望。抑郁会改变患者的风险感知程度，失去自我控制，影响患者的决策水平［31］，与王思淼［32］的结果一致，对抑郁患者，可创新性地探索积极心理学的治疗手段，如团体辅助、正念治疗等，调整其负性情绪。

交流协商、总满意度及信心正向影响HA 患者术前决策冲突水平，与相关研究［10，33］结果一致。本研究显示，总满意度及信心为100（100，100）分，表明患者对医疗决策结果十分满意。医师在患者决策冲突上起到重要作用，有效和谐的医患沟通能提高患者的满意度，降低患者的决策冲突水平。提示医师在告知患者进行HA 时，应考虑患者接受手术治疗决策的急迫性，对患者进行充分的沟通与解释。

HA 患者术前决策冲突水平有待降低，医护人员应重点关注家庭年收入低、髋部骨折、被动决策、抑郁、交流协商不充分、总满意度及信心低的患者。本研究类型为横断面，患者局限于一家医院，未来可进行大样本、多中心的横断面调查或纵向研究，采取本土化的决策应对方式进行术前干预，以降低患者的决策冲突水平。