纳晶微针导入氨甲环酸精华液联合ELOS 治疗稳定期黄褐斑的临床观察及对氧化应激的影响

陈雪路 施 雯 潘廷猛

黄褐斑是一种好发于女性面部的色素增加性皮肤病［1］，皮损常对称分布于两颊及颧部。根据临床表现可以分为活动期和稳定期［2］。研究表明，黄褐斑患者存在氧化应激平衡失调，改善患者的氧化应激水平为临床治疗提供了新的思路［3］。氨甲环酸、强脉冲光（intense pulsed light ，IPL）对黄褐斑均有一定的治疗作用［4］，但部分患者疗效不佳。近年来微针透皮导入氨甲环酸因其可以增加局部药物吸收，避免口服药物引起的不良反应，而逐渐成为黄褐斑治疗的新选择［5］。本研究观察使用纳晶微针导入氨甲环酸精华液联合光电协同（electro-optical synergy ， ELOS）治疗稳定期黄褐斑患者的临床疗效、安全性及对氧化应激的影响，旨在为临床治疗黄褐斑提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月至2021 年12 月于马鞍山十七冶医院皮肤科就诊的101 例稳定期黄褐斑患者为研究对象，按随机数字表法分组为联合组（33例）、纳晶微针组（34 例）和ELOS 组（34 例），3 组患者在性别、年龄、病程、分型方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。患者自愿加入本研究并签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审核通过（伦理批文号：SQYYYLWH-2020PJ-03-02）。中国临床试验注册中心注册号：ChiCTR2300070835。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合稳定期黄褐斑诊断标准［2］者；②年龄18～60 岁者。排除标准：①活动期黄褐斑者；②面部患者单纯疱疹或扁平疣等感染性疾病者；③妊娠或哺乳期患者；④合并有慢性肝肾疾病、心脑血管或血液系统疾病等者；⑤合并精神障碍及神经系统疾病者；⑥1 月内使用过其他口服或外用脱色素治疗药物者；⑦不能耐受光电协同治疗或对氨甲环酸精华液过敏者；⑧未能按要求完成治疗或随访者。

1.3 方法

1.3.1 仪器及参数 Elight 光波射频治疗仪（由以色列赛诺龙公司生产）。本研究治疗使用其 （skin rejuvenation，SR）手具。该手具参数为：（radio frequency，RF）能量密度5～25 J/cm2，强光能量密度10～45 J/cm2，强光波长580～980 nm，脉冲重复频率1 HZ，单脉冲，脉宽自动调节，光斑面积25 mm×12 mm，冷却温度为5℃。

1.3.2 治疗方法 ①纳晶微针组：纳晶微针组使用纳米晶体（苏州纳通生物纳米技术有限公司，3DL－D低晶晶片）透皮导入氨甲环酸精华液（烟台宝肤灵生物科技有限公司）。治疗前进行面部消毒，将氨甲环酸精华液均匀涂抹于面部，手持纳晶微针进行导入，治疗终点为皮肤微红。每周治疗1 次，共治疗9 次（连续治疗3 周间隔1 周），共12 周。②ELOS 组：治疗前清洁消毒皮肤，将冷凝胶涂于面部治疗区域皮肤。治疗医师及患者佩戴护目镜。治疗时将治疗头轻单纯并与皮肤完全贴合。选择短脉宽模式，强光能量密度10～25 J／cm2， 射频能量密度8～15 J／cm2，，光斑重叠不超过20%，每次治疗1 遍。治疗操作前先在下颌角上方做1～2 个光斑测试，观察3～5 min，以皮肤轻微潮红为宜。骨性区域如额部及颧部能量降低2～4 J／cm2。治疗结束后去除冷凝胶并洁面，用冰袋间断冷敷20～30 min。嘱患者严格防晒。每4 周1 次，共治疗3 次，疗程为12周。③联合组：同时给予光电协同治疗及氨甲环酸精华液透皮导入给药治疗，ELOS 治疗1 周后进行纳晶微针导入氨甲环酸精华液，具体方法及疗程同ELOS 组和纳晶微针组。3 组患者均给予薇诺娜透明质酸生物膜（昆明贝泰妮生物科技有限公司，医疗器械注册证编号：滇械注201921440007）外涂，1 天2 次，使用12 周。

1.4 观察指标

1.4.1 黄褐斑面积和严重指数 治疗前后给患者拍摄照片留档。入组患者按要求每4 周随访1 次。由1位与未参加本研究的皮肤科医生依据患者治疗前后照片评定黄褐斑面积和严重指数（melasma area and severity index，MASI）评分［6］，疗程结束后再次评估。色素沉着面积评估：前额、左、右面颊各占30%，下颌占10%。严重指数评估包括色素沉着在这4 个区域所占的面积比例、颜色深度及均匀性分别计分。

1.4.2 治疗有效率 MASI 下降率（%）=（治疗前MASI 评分-治疗后MASI 评分）／治疗前MASI 评分×100%。MASI 下降率（%） ＜10% 为无效，10%～49%为有效，50%～89%为显效，≥90% 为基本痊愈。有效率（%）=（痊愈例数+显效例数+有效例数）／总例数×100%。

1.4.3 氧化应激指标 治疗前后采集患者空腹上肢静脉血3 mL，离心机3 000 r/min 转速离心5 min，取血清，采用酶联免疫吸附法检测丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase SOD）（试剂盒由上海BlueGene 公司提供）、谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase GSH-Px）（试剂盒由南京建成生物工程研究所提供）。

1.4.4 满意度 最后1 次随访通过问卷形式调查患者对疗效的满意度。分为不满意、一般、满意和非常满意。满意度=（满意例数+非常满意例数+一般例数）／总例数×100%。

1.4.5 不良反应发生率 记录入组患者治疗和随访过程中出现的面部红斑、肿胀等不良反应。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0 软件进行数据分析，计量资料符合正态分布用±s表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用两独立样本t检验，治疗前后对比采用配对样本t检验；非正态分布以M（P25，P75）描述，多组比较采用Kruskal-WallisH检验。计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义，总体比较有差异再进行分割的χ2检验，3 组间两两比较检验水准P=0.05/3=0.017。

2 结果

2.1 3 组患者MASI 评分比较 3 组患者治疗前MASI评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后3 组患者MASI 评分差异有统计学意义（P＜0.05）；3 组患者治疗后MASI 评分均低于各组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；3 组间MASI 评分差值差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3组患者治疗前后MASI评分比较（±s）

表2 3组患者治疗前后MASI评分比较（±s）

注：MASI为黄褐斑面积和严重指数；与联合组比较，①P＜0.05。

组别联合组纳晶微针组ELOS组F值P值例数33 34 34治疗前6.06±1.58 5.97±1.84 5.82±2.00 0.458 0.634治疗后1.52±1.25 2.35±1.13①2.62±1.13①9.533＜0.001 t值14.471 11.552 10.259 P值＜0.001＜0.001＜0.001 MASI评分差值4.50±1.80 3.62±1.80①3.21±1.76①4.758 0.011

2.2 3 组患者治疗有效率比较 3 组总体有效率比较，差异有统计学意义（χ2=7.538，P=0.023）。联合组治疗有效率高于ELOS 组，差异有统计学意义（P＜0.017）。联合组与纳晶微针组，纳晶微针组与ELOS 组治疗有效率，差异均无统计学意义（P＞0.017）。见表3。典型照片见图1。

图1 典型患者照片

表3 3组患者治疗有效率比较

2.3 3 组患者治疗前后氧化应激指标比较 组间比较，治疗前3 组患者血清MDA、SOD 及GSH-Px 值差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后3 组血清MDA、SOD 及GSH-Px 值差异均有统计学意义（P＜0.05）。3组患者血清MDA、SOD 及GSH-Px 值治疗前后差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间两两比较，联合组治疗后血清MDA 值低于纳晶微针组及ELOS组，SOD 值及GSH-Px 值高于纳晶微针组及ELOS 组（P＜0.05）。纳晶微针组与ELOS 组治疗后MDA、SOD及GSH-Px 值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。组内比较，治疗后3 组患者血清MDA 值均较治疗前降低，SOD 及GSH-Px 值均较治疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 3组患者治疗前后氧化应激指标比较（±s）

表4 3组患者治疗前后氧化应激指标比较（±s）

注：MDA为丙二醛、SOD为超氧化物歧化酶、GSH-Px为谷胱甘肽过氧化物酶；与联合组比较，①P＜0.05。

组别MDA（（μmol/L）治疗前治疗后t值P值治疗前后差值联合组（n=33）纳晶微针组（n=34）ELOS组（n=34）F值P值35.86±3.18 35.60±2.70 36.15±3.27 0.274 0.761 23.03±3.76 26.17±4.02①26.72±4.31①8.130 0.001 15.908 12.980 12.016＜0.001＜0.001＜0.001 12.84±4.64 9.43±4.24①9.43±4.57①6.408 0.002组别联合组（n=33）纳晶微针组（n=34）ELOS组（n=34）F值P值SOD（U/L）治疗前53.74±3.71 53.50±3.83 53.25±3.96 0.135 0.874治疗后86.48±6.10 74.43±5.57①73.52±5.22①54.876＜0.001 t值-19.605-14.991-17.436 P值＜0.001＜0.001＜0.001治疗前后差值-32.75±5.95-20.93±8.14①-20.28±6.78①22.274＜0.001组别联合组（n=33）纳晶微针组（n=34）ELOS组（n=34）F值P值GSH-Px（g/L）治疗前6.43±1.02 6.66±0.99 6.55±1.21 0.387 0.680治疗后9.12±6.18 7.80±1.23①7.66±1.27①14.449＜0.001 t值-10.479-8.415-5.759 P值＜0.001＜0.001＜0.001治疗前后差值-2.69±1.47-1.13±0.78①-1.11±1.13①20.306＜0.001

2.4 3 组患者治疗后满意度比较 3 组总体满意度比较，有统计学差异（χ2=8.565，P=0.014）。联合组患者治疗后满意度高于纳晶微针组及ELOS 组（P＜0.017）；纳晶微针组与ELOS 组满意度差异无统计学意义（P＞0.017）。见表5。

表5 3组患者满意度评价比较

2.5 安全性评估 联合组3 例患者出现延迟性红斑反应，2 例患者出现面部红肿，不良反应发生率15.15%（5/33）； 纳晶微针组2 例患者出现延迟性红斑反应，不良反应发生率5.88%（2/34）；ELOS 组3 例患者出现面部红肿，不良反应发生8.82%（3/34）率。3 组患者不良反应发生率比较差异无统计意义（χ2=1.680，P=0.156）。对症处理后症状均消退。

3 讨论

黄褐斑是种常见的影响患者容貌的色素增加性皮肤疾病。研究表明，氧化应激损伤在黄褐斑的形成中发挥着重要作用［7］。当氧化与抗抗氧化系统失衡，会引发酪氨酸酶活性增加，黑素细胞功能活化，黑素合成增加，从而导致黄褐斑的产生［8］。细胞膜上的脂质过氧化物分解产生MDA，SOD 和GSH-Px 是细胞内主要抗氧化酶，这3 种酶是重要的氧化标记物。临床发现，黄褐斑患者中多种氧化标记物指标异常［9］。

黄褐斑单用药物治疗或单纯激光治疗疗效不佳，多采用联合治疗来提高疗效［10］。有研究显示微针联合激光治疗黄褐斑可取得良好疗效［11］。氨甲环酸为纤溶酶抑制药，具有止血、抗变态反应及消炎作用。研究显示该药可以竞争性抑制络氨酸酶从而降低黑素合成，另外该药还具有抑制血管增生进而发挥治疗黄褐斑的作用［12］。但单一口服氨甲环酸治疗黄褐斑周期较长，且部分患者可能会出现月经量减少等副作用影响其使用［13-14］。而外用氨甲环酸制剂可避免口服药的不良反应。近年来，微针因其创伤小，促进药物渗透作用强，而成为临床研究的热点。微针导入氨甲环酸外用制剂也成为黄褐斑治疗的新选择。纳晶微针是一种美容促渗技术，可在皮肤表面形成微孔道，促进外用药物经皮渗透吸收［15］。使用纳晶微针导入氨甲环酸可以提高吸收率。张金娥等［16］采用5%氨甲环酸透皮给药治疗黄褐斑的研究结果显示实验侧经纳米晶体辅助5%氨甲环酸透皮给药治疗5 次后取得了77.78%的总有效率，高于对照侧（30%）。李云等［17］使用纳晶微针导入氨甲环酸联合疏肝活血汤治疗黄褐斑，可使黄褐斑患者皮损总积分明显下降。ELOS 光电协同技术是将IPL 和射频整合实现同步治疗的一种光电技术，双极射频电流可瞬间加热目标靶组织，降低组织阻抗，从而在光能能量较低时亦能选择性加热、破坏皮肤中黑素颗粒，起到淡化色素作用［18］。同时射频能和光能可以共同诱导皮下纤维组织发生损伤-修复，使皮下纤维发生重排，从而修复皮肤屏障功能［19］。

本研究结果显示，3 组患者治疗后MASI 评分均低于治疗前，差异均有统计学意义，表明3 组患者治疗后黄褐斑均有改善。治疗后联合组MASI 评分低于纳晶微针组及ELOS 组，MASI 评分差值及患者满意度均高于这两组，联合组治疗有效率高于ELOS 组，差异有统计学意义，表明联合组在改善黄褐斑患者MSAI 评分及治疗满意度方面较其他两组更具优势，疗效方面也优于ELOS 组患者。而纳晶微针组及ELOS 组的MASI评分、MASI 评分差值、治疗有效率及患者满意度指标比较差异均无统计学意义，表明这两组疗效无明显差异。推测其原因可能与ELOS 系统中的光能选择性加热和破坏黄褐斑皮损中黑素颗粒，低能量的射频修复患者皮肤屏障有关；同时氨甲环酸具有抑制黄褐斑皮损中的血管及黑素形成、减少肥大细胞数量并抑制其活性等作用，进而减轻黄褐斑的症状［20］。二者作用叠加，从而更加有效淡化色素，发挥治疗黄褐斑的作用。

MDA 是过氧化物分解产物，反映氧化损伤程度，SOD、GSH-Px 为抗氧化剂，反映机体抗氧化能力［21］。本研究结果显示，治疗后3 组患者MDA 降低、SOD 和GSH-Px 值升高，联合组3 种指标改善程度优于纳晶微针组及ELOS 组。表明纳晶微针及光电协同治疗均可减少氧化物质，提高抗氧化水平，而二者联合治疗可改善黄褐斑患者的氧化应激水平。其作用机制可能与以下因素有关：①纳晶微针针刺可调节和改善患者氧化应激水平。目前微针直接调节氧化应激水平的研究较少，但有研究表明普通针刺对氧化-抗氧化具有显著调节作用。李艳梅［22］研究结果显示使用针刺治疗黄褐斑后，患者血清中氧化应激指标得到显著改善。也有实验研究表明针刺可以有效改善高血压及海洛因精神依赖小鼠体内的氧化应激水平［23］。②氨甲环酸改善黄褐斑患者的氧化应激状态，李洁［24］研究显示使用氨甲环酸治疗后黄褐斑氧化应激得到显著改善。③IPL 对抗氧化应激也起到一定的作用。陈燕等［25］、周建琼等［26］研究表明果酸联合强脉冲光可以明显改善黄褐斑患者的氧化应激状态。也有实验研究表明低强度激光可以改善游泳大鼠氧化应激水平［27］。患者满意度方面，联合组明显高于纳晶微针组及ELOS 组。3 组患者治疗和随访过程中不良反应均较轻微，患者可耐受，各组间不良反应发生率差异无统计学意义。

综上所述，纳晶微针导入氨甲环酸精华液联合ELOS 光电协同技术联合治疗稳定期黄褐斑具有良好的临床疗效，并可改善黄褐斑患者的氧化应激水平，患者满意度较高，不良反应轻微，是治疗稳定期黄褐斑安全有效的治疗方案。但本研究结果尚存在样本小较小等缺点，仍需扩大样本量来验证。