超声引导下建立疑难内瘘扣眼穿刺隧道的护理

王玉霞,陈晓飞,徐亦虹,唐心怡,潘红英

1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江杭州 310016;2.树兰(杭州)医院,浙江杭州 310022;3.浙江大学医学院,浙江杭州 310058

扣眼穿刺是维持性血液透析患者动静脉内瘘的一种穿刺方法,因其具有穿刺成功率高、痛感低的优点成为帮助疑难内瘘患者减轻穿刺痛苦、延长内瘘使用寿命的首选方法[1]。疑难内瘘是指不易穿刺的内瘘,具有血管弹性差、皮下位置较深、血管可用长度短、血管较细、血管走行迂曲的特点[2]。因此,如何快速精准地形成便于穿刺的隧道是目前临床面临的主要难点之一。研究[3]显示,相较于通过锐针反复穿刺建立扣眼穿刺隧道,使用透析用留置针穿刺可明显缩短隧道形成时间,但两种方法均无法保证严格做到反复盲穿时的“三同”(同一穿刺点、同一穿刺角度、同一穿刺深度)和穿刺成功率,形成的扣眼穿刺隧道在穿刺时易出现假隧道,钝针一次性穿刺成功率低。据报道[4],超声引导穿刺可提高疑难内瘘穿刺成功率,形成理想的扣眼穿刺隧道。2022年7月,树兰(杭州)医院收治1例疑难内瘘透析患者,结合留置针穿刺和超声引导穿刺的优势进行穿刺,穿刺过程顺利,使用情况良好,现将护理报告如下。本研究通过树兰(杭州)医院科研伦理委员会审核,批件号:KY2022082。

1 临床资料

患者,男,51岁,高中学历,患有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压(Ⅲ级)、糖尿病20年余,慢性肾脏病(5期),腹膜透析14年。因“腹膜透析充分性不佳”于2022年5月8日在局部麻醉下行“头静脉、桡动脉端侧吻合”动静脉造瘘术,术后内瘘发育良好,术后根据患者情况择期启用动静脉内瘘。7月22日,血管通路小组专科医生进行内瘘评估,显示患者内瘘发育良好,吻合口大小约5.5 mm×8.1 mm,头静脉内径5.5 mm,距离皮肤5.1 mm,头静脉远心端近吻合口处血管迂曲,且头静脉近心端为一内径约1.5 mm的盲端,血管可穿刺长度100 mm,最大血流量1 400 mL/min,平均血流量750 mL/min;该患者患高血压、糖尿病20年,全身血管硬化伴粥样斑块形成,血管脆性大,易形成血肿,且患者可穿刺血管有限,如内瘘首次穿刺失败后无其他可穿刺区域,穿刺难度较大,诊断为疑难内瘘。7月23日,血液净化专科护士通过超声引导透析用留置针穿刺并留置,动、静脉端均一次性穿刺成功。留置期间,透析用留置针留置过程未发生堵塞、内瘘感染等并发症,治疗过程中血流量200～260 mL/min,在透析用留置针留置第7天透析后拔除留置针,于拔除后第2天按穿刺计划行钝针穿刺,动、静脉端均一次性穿刺成功。随访3个月患者内瘘使用情况良好,共透析41次,钝针穿刺82针,回退2次,钝针一次性穿刺成功率97.6%,建立的内瘘隧道内壁平滑、易穿刺,未出现感染和假隧道形成等并发症。

2 操作与护理

2.1 穿刺前评估及方案设置

血管通路小组由1名血管通路专科医生和3名血液净化专科护士组成。动静脉内瘘启用前,血管通路小组专科医生进行内瘘评估,精确测量血管距皮肤深度并绘制血管走向图,经全体血管通路小组成员讨论后制定最佳穿刺方案并绘制透析用留置针穿刺设计图,见图1。穿刺点选择:根据2019版《KDOQI血管通路临床实践指南》[5]和2021版《血液净化标准操作规程》中两针间距至少50 mm,动脉穿刺点距离内瘘口至少30 mm。该患者动脉端穿刺点定于距离内瘘吻合口50 mm处的头静脉处,因头静脉近心端为盲端,为降低静脉端回流压力,静脉端穿刺点定于距离头静脉盲端约40 mm处,使套管针尖端距离头静脉盲端约15 mm。穿刺方案:患者属于疑难内瘘,首选扣眼穿刺。通过超声引导下使用透析用留置针穿刺并留置7 d,形成扣眼穿刺隧道。

图1 超声引导下透析用留置针穿刺设计图

2.2 穿刺方法

穿刺由2名血液净化专科护士完成,穿刺前严格规范地消毒、洗手、戴无菌手套。打开无菌探头套,其中一名专科护士协助准备好无菌超声探头;患者内瘘侧手臂外展,掌心朝上;另一名专科护士左手持无菌超声探头将目标血管置于探头中点正下方,显示血管横截面,右手持透析用留置针距离皮肤45°在超声探头正后方5～10 mm处目标血管正上方穿刺点进针,进针过程采用“动态扫描法”[6],确保穿刺针在血管的正上方后将超声探头切换到血管纵切面,采用“长轴平面内穿刺法”[7],以确保穿刺针按设计的隧道行走到达目标血管穿刺点并成功进入血管,尽量避免套管针沿血管壁滑行损伤血管内壁。

2.3 扣眼穿刺隧道的建立与护理

2.3.1一般护理

严格无菌操作,预防感染。透析用留置针穿刺、使用和维护过程中严格无菌操作,每次使用留置针前以75%乙醇棉球包裹留置针外接的正压接头,用力旋转擦拭5～15 s;每天用碘伏棉签对穿刺点及周围皮肤消毒,以60 mm×70 mm无菌透明敷贴覆盖并妥善固定;做好床边交班和巡视。血液净化专科护士担任血管通路小组质控员,每日评估透析用留置针固定及敷料情况,有敷料卷边及渗血及时更换;观察穿刺点是否有皮肤红肿、皮肤温度升高等感染症状,一旦出现则立即拔除透析用留置针;透析用留置针留置期间每日1～2次、每次30 min的远红外线照射穿刺区域,促进血管扩张和内皮修复,增加动静脉内瘘血管血流量和通畅率;采用面对面和微信相结合的沟通方式教会患者进行内瘘自我监测和维护,进行有计划的血糖监测和适度运动干预,避免内瘘侧肢体负重,预防内瘘感染和血栓形成。

2.3.2重视透析间期透析用留置针的维护

研究[8]显示,透析用留置针可明显缩短扣眼穿刺隧道形成时间,但留置期间留置针内血栓形成发生率高、临床留置时间短,与目前临床尚缺乏统一规范的预防透析用留置针血栓形成和感染的相关证据有关。同时,该患者合并高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等多种疾病,血液黏稠度高,易发生血栓形成。因此,如何延长透析用留置针的留置时间是该案例的护理难点。美国静脉输液协会(Infusion Nurses Society,INS)2021版《静脉输液治疗实践标准》[9]指出,间歇性的冲管可显著地降低静脉留置输液装置的堵管发生率,但目前临床上对透析用留置针的冲洗仅限于每次治疗后[3]。因此,本案例增加了透析间期对透析用留置针的每日冲洗维护。方法:透析间期每日回抽,检查留置针是否通畅并弃去回抽液,再以等渗盐水5 mL脉冲式冲洗留置针确保管腔内无血液残留后以500 U/mL的肝素钠溶液0.6 mL正压封管;每次透析治疗前按上述方法进行回抽,治疗后以500 U/mL的肝素钠溶液0.6 mL正压封管。该患者透析用留置针在留置第6天回抽时有少量血凝块,冲洗后未影响使用,分析原因可能为患者内瘘侧手臂活动过度,给予宣教后未再次出现血凝块。

2.3.3基于恐惧-回避模型疗法的心理护理

在恐惧-回避模型中,疼痛恐惧或疼痛相关恐惧是指个体在预感或体验疼痛时出现的一种恐惧和紧张的情绪反应,其源于把疼痛等同于伤害的灾难化信念以及对疼痛的负性解释,会导致与恐惧相关的活动和行为,可以通过给予口头信息、观察学习或者让个体直接体验疼痛以纠正其“灾难化”解释而消除不良情绪[10]。该案例为疑难内瘘,穿刺难度大,沟通交流过程中发现患者因知识缺乏和穿刺失败的影响,害怕、无法忍受内瘘穿刺痛产生恐惧心理,表现出暂缓启用内瘘和放弃治疗的“回避”行为。对此,血液净化专科护士积极予以内瘘穿刺相关知识宣教并邀请患者加入穿刺方案制定和讨论,向患者详细讲解穿刺过程,确保患者充分了解穿刺方案,减轻患者心理负担;治疗时,将患者安排在内瘘穿刺难度小、开朗乐观的患者旁,利用同伴支持减轻患者的紧张情绪;安排高年资护士为其穿刺,穿刺前30 min予2%利多卡因凝胶涂抹于穿刺点局部,减轻疼痛感。整个穿刺过程及留置针留置期间,该患者配合程度高。

2.3.4扣眼穿刺隧道的护理

隧道闭合、隧道感染、假隧道形成是扣眼穿刺隧道建立和使用过程中最常见的并发症[11],也是本案例的护理难点。因此,在隧道建立初期,本案例采取以下措施预防上述并发症。预防隧道闭合和假隧道形成:透析用留置针拔除后第2天进行钝针扣眼穿刺,避免穿刺时间间隔过长,隧道闭合;对患者进行健康宣教,透析期间体重增长不超过干体重5%,以避免血管壁入口点移位,钝针无法顺利滑入血管,损伤隧道内壁;穿刺时尽量安排同一护士严格遵守“三同”原则穿刺,动作轻柔,遇阻力时可慢慢捻转针头,顺着皮下固定隧道滑入血管,切勿强行用力送针,形成假隧道。预防隧道感染:指导患者保持良好居家个人卫生习惯,透析前清洗内瘘侧手臂,保持局部清洁;去痂前以等渗盐水棉球湿敷穿刺点15 min,使用一次性钝型动静脉瘘穿刺针配套专用去痂器去痂,避免周围皮肤损伤;穿刺前严格无菌操作,以2%聚维酮碘彻底消毒,直径>50 mm,待干后穿刺。该患者在随访期间无假隧道形成,未发生隧道感染和隧道闭合等并发症。

3 小结

动静脉内瘘是透析患者首选的血管通路,近年来疑难内瘘患者例数逐年增加,其穿刺和维护使临床医护人员和患者承受了较大的压力。本案例护理重点为穿刺前精准评估制定穿刺方案,及时提供心理支持克服穿刺痛恐惧,操作过程及留置期间严格无菌操作预防感染,每日维护避免血栓形成,加强隧道形成初期的维护和管理等,以保证治疗顺利开展。