病房-家庭嵌入式运动想象干预及上肢康复锻炼器在脑卒中偏瘫患者中的应用研究

任小萍,贺郁琳,徐月花

浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院,浙江杭州 310006

脑卒中是常见的脑血管疾病类型,具有致死、致残率较高等特点[1]。偏瘫是脑卒中患者的常见后遗症之一,可对患者的神经功能造成损害,使其日常生活能力降低,导致康复难度增加。康复治疗是改善脑卒中偏瘫患者日常生活能力的重要措施,包括中医针灸、推拿、生物电刺激和空气波压力治疗等[2-4],但以上措施专业性要求较高,操作复杂,且易受场地和时间等外在因素的限制。运动想象是一种通过内心反复模拟、排练运动活动的过程,主要通过运动记忆激活大脑中的某一特定区域来实现提高患者运动功能的目标[5]。有研究[6]显示,将上肢康复训练与运动想象疗法相结合可起到优势互补、协同促进的作用,而将运动想象带入家庭模式可促进其干预效果。基于此,本研究将病房-家庭嵌入式运动想象干预方案及上肢康复锻炼器应用于脑卒中偏瘫患者中,效果较好,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.2 研究方法

两组患者入院后均接受对症治疗及常规护理。

1.2.1对照组

接受常规康复训练,包括体位转换训练、桥式运动、良肢摆放训练、抱膝运动训练、四肢关节训练、卧床双手交握及坐位、站位平衡训练等,循序渐进地增加训练强度,每次训练持续40 min,每日1次,1周训练6次,持续干预8周。住院不足2个月者,遵医嘱定期回医院进行康复训练。

1.2.2试验组

在常规康复训练基础上给予病房-家庭嵌入式运动想象干预及上肢康复锻炼器应用。

1.2.2.1 上肢康复锻炼器应用

根据临床经验,自行设计上肢康复锻炼器(专利号:ZL 2018 2 0525643.1),主体结构由2块60 cm×15 cm×2 cm的木板构成,分别用作支板和托板,并于托板上表面附着60 cm×15 cm×2 cm的泡沫垫层,并设置1个圆弧形固定支架、1个握力球、2个铰链、1个固定槽以及3对魔术贴,见图1。训练前,安置患者端坐位或平卧位,由责任护士将上肢康复锻炼器放置于病床上,指导患者将上肢前臂置于托板之上,并以魔术贴加予固定,确保患者的手掌对准握力球,然后将铰链卡入固定槽,使支板、铰链和托板形成三角固定结构,充分固定托板。训练前,告知患者使用手掌和五指用力将握力球握紧,持续5～10 s,然后放松5～10 s,再次握紧,重复以上动作,共训练20 min。每日训练2次,分别于9:00和15:00进行,持续训练8周。住院不足2个月者,遵医嘱定期回医院进行上肢康复锻炼器应用训练。

1.圆弧形固定架(不锈钢材质,直径50 mm);2.固定槽;3.铰链(不锈钢材质);4.支板;5.托板;6.魔术贴;7.泡沫垫层;8.握力球(橡胶材质)。

1.2.2.2 病房-家庭嵌入式运动想象干预

参考相关研究[6]并结合患者临床特点,自行设计病房-家庭嵌入式运动想象干预内容,见图2。住院期间康复训练:嵌入式运动想象疗法需在安静、独立的房间中进行,干预时间一般为上肢康复锻炼器应用及常规康复训练前。步骤如下:安置患者坐位或半卧位,全身放松1～2 min后,由研究者或家属提示患者进行不同任务的运动想象,共8种(见图2),每种运动想象任务耗时3 mim,合计24 min。引导患者将每项想象任务重复5次后,最后1～2 min时,让患者将注意力集中于自己身处环境,结束训练。每天训练1次,30 min/次,一周5次,共训练8周。住院不足2个月者,由家属监督指导患者在家进行病房-家庭嵌入式运动想象干预,方法同住院期间康复训练。

图2 病房-家庭嵌入式运动想象干预内容图

1.3 质量控制

为防止由于干预实施人员不同产生的信息偏倚,在干预前对所参与研究人员进行集中培训,并进行考核,保证在干预过程中使用标准化方案。为了保证研究者实施干预方案的一致性,在该研究的预试验中,请所有参与干预的研究者均对同一组患者进行干预,并进行干预效果评价,计算不同研究者之间的一致性系数,该系数>0.75,表明不同的研究者之间实施效果的一致性较好。

1.4 观察指标

1.4.1上肢康复效果

分别于干预前和干预8周后采用运动力指数上肢部分(Motricity Index of Upper Extremities,MI-UE)[9]和FMA-UE[10]评估患者的上肢功能康复效果。MI-UE分为3个维度,各维度总分范围0～33分,上肢运动力指数为3个维度总分加1,即满分100分,分值越高,表示上肢运动力越好,Cronbach's α系数为 0.892。FMA-UE中共包含9个维度,33个项目,总分范围0～66分,总分越高,即上肢功能恢复效果越好,Cronbach's α系数为 0.884。

1.4.2神经功能

采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)[11]评估患者干预前和干预8周后的神经功能。量表共11个项目,总分范围0～42分,分值越低,表示神经功能恢复效果越好,Cronbach's α系数为 0.842。

1.4.3日常生活能力

分别于干预前和干预8周后应用Barthel指数[12]对患者的日常生活能力进行评估。该评估工具共10个项目,总分范围0～100分,得分越高,表示生活能力越好,Cronbach's α系数为 0.929。

1.4.4上肢肌电积分(integrated electromyogram,iEMG)

应用表面肌电治疗反馈系统评估两组患者干预前和干预8周后行肩外展、伸肘、伸腕和伸指动作时的上肢三角肌、肱三头肌和前臂伸肌肌群的iEMG值,该值可反映出运动单位的数量及每个运动单位的放电量,数值越高表示三角肌、肱三头肌和前臂伸肌肌群改善效果越好。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较

两组患者的性别、年龄、偏瘫部位、病变类型及病程等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 两组患者上肢康复效果比较

两组患者干预前后MI-UE评分和FMA-UE评分差值比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者上肢康复效果比较

2.3 两组患者神经功能和日常生活能力比较

两组患者干预前后NIHSS评分和Barthel指数评分差值比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组神经功能和日常生活能力比较

2.4 两组患者干预前后上肢iEMG值比较

两组患者干预前后三角肌、肱三头肌和前臂伸肌肌群的iEMG值差值比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组干预前后上肢iEMG值比较μV

3 讨论

3.1 加强脑卒中偏瘫患者康复治疗的必要性

随着临床治疗技术的不断发展,脑卒中患者的存活率已得到明显提高,但存活下来的患者仍存在不同程度的功能障碍,其中以偏瘫最为常见。研究[13]发现,脑卒中偏瘫患者的肌张力水平发生明显改变,其肢体功能和神经功能均存在不同程度的损伤,致使其日常生活能力也明显减退,需及时给予康复治疗以改善损伤程度。但值得注意的是,患者上肢功能恢复速度明显慢于下肢,康复效果较差,现已成为目前脑卒中后康复治疗中重点关注的问题。

3.2 病房-家庭嵌入式运动想象及上肢康复锻炼器干预对患者上肢康复及日常生活能力的影响

运动想象疗法在康复领域被认为是一种能够促进受损运动传导通路重建或修复的特殊运动方法,可使得部分处于休眠状态的突触苏醒并发挥其代偿作用[14]。有研究[15-16]证实,运动想象可有效促进脑卒中患者上肢功能的恢复。随着研究的深入,嵌入式运动想象疗法逐渐成为国内外学者关注的重点。Mehler等[17]研究发现,运动想象联合康复训练可明显降低患者上肢的病损程度,提高其日常生活能力。国内一项Meta分析也已证实,运动想象联合传统的康复训练对脑卒中患者上肢运动功能障碍的康复具有明显的促进作用[18]。本研究结果显示,两组患者干预后的FMA-UE评分、MI-UE评分和Barthel指数均明显升高,NIHSS评分降低,其中试验组的改善效果较对照组更优,提示以病房-家庭嵌入式运动想象干预结合上肢康复锻炼器应用可有效改善脑卒中后偏瘫患者的上肢运动功能,同时对其神经功能恢复和日常生活能力的提升也有着显著的促进作用。分析其原因在于,本研究在患者进行运动想象训练后借助上肢康复锻炼器对其进行康复训练,使其处于兴奋状态的神经肌肉及时得到机体的运动训练,有效弥补了想象疗法的不足;此外,运动想象可激活大脑部分特定运动行为的皮质区,帮助患者更顺畅的使用上肢康复锻炼器进行肢体锻炼,达到更好的训练效果;同时,对于住院时间不足2个月的患者,病房-家庭嵌入式运动想象干预不受空间、不受康复训练仪器等的限制,可以居家在家属监督指导下进行,有利于训练持续干预,进而促进患者康复。

3.3 病房-家庭嵌入式运动想象干预及上肢康复锻炼器应用对患者上肢肌电积分的影响

有研究[19]显示,运动想象疗法结合常规康复训练可起到协同增效的作用,有利于促进患者的上肢功能恢复,而在此基础上与家庭模式相结合可起到更好的促康复作用。既往的研究[20]通过功能量表评分对患者的康复效果进行评估,本研究应用表面肌电治疗反馈系统对行肩外展、伸肘、伸腕和伸指动作时的肌肉iEMG值进行测量。iEMG值可反映肌肉中参与运动的活动单位在一段时间内释放的总电量[21]。本研究结果显示,试验组干预后三角肌、肱三头肌和前臂伸肌肌群的iEMG值较对照组升高,试验组的上肢iEMG值改善效果更为显著,提示在病房-家庭嵌入式运动想象疗法的基础上联合上肢康复锻炼器进行康复训练可更好地改善患者的上肢运动功能。这可能是因为运动想象疗法和康复训练器可更好地提高患者的训练主动性,起到优势互补、协同增效的作用,使得干预后的肱三头肌、前臂伸肌肌群和三角肌的iEMG值均明显升高。而且本研究中所采用的上肢康复锻炼器可在患者进行手部功能训练时有效固定其上肢,使其始终维持良好的体位,有效避免了异常运动模式的发生;此外,借助上肢康复锻炼器可更大化地锻炼患者的上肢肌力,预防废用性肌萎缩,利于上肢功能恢复。