瘢痕子宫再次妊娠行剖宫产产妇安全感在信息需求与术前焦虑间的中介效应

王玉鹏,胡小黎,张 蓉,冯素文

浙江大学医学院附属妇产科医院,浙江杭州 310006

瘢痕子宫再次妊娠者多为高龄孕妇且并发前置胎盘、胎盘早剥、子痫等风险增高,重复剖宫产若处理不当将导致不良妊娠结局,因此该类孕妇术前常存在较大的心理压力[1]。术前焦虑是手术前紧张和不愉快情绪的集中表现,与其他外科手术相比,剖宫产期间术前焦虑的发生率更高,尤其是在发展中国家[2]。研究[3]表明,高水平的术前焦虑可导致生命体征紊乱、镇痛需求量增加、再入院率升高,甚至增加孕妇、产妇死亡率。信息需求是指个体获取解决问题所需的完整信息的要求,术前信息需求与术前焦虑水平密切相关,且两者均为评价术前教育是否有效的指标[4]。安全感是一种从恐惧和焦虑中脱离出来的信心、安全和自由感。研究[5]发现,患者信息需求与安全感呈显著负相关。此外,安全感是决定心理健康的重要因素之一,安全感高的孕妇,更能积极应对围生期各种负性情绪[6]。然而,目前较少研究集中探讨三者之间的关系,且少有研究聚焦瘢痕子宫再次妊娠行剖宫产产妇的术前焦虑。因此,本研究旨在探讨瘢痕子宫再次妊娠行剖宫产产妇信息需求对术前焦虑的影响,以及安全感在信息需求与术前焦虑间的作用,以期为降低此类产妇术前焦虑水平提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经浙江大学医学院附属妇产科医院伦理委员会审查并批准,审批号:IRB-20210327-R。采用便利抽样法,选取2022年5月至10月在浙江大学医学院附属妇产科医院行择期剖宫产的瘢痕子宫再次妊娠产妇为调查对象。纳入标准:瘢痕子宫再次妊娠产妇,单胎妊娠,孕周≥37周;意识清楚,具有一定的阅读理解能力,自愿参与本研究;围手术期无其他重大生活事件发生,如父母死亡、夫妻感情破裂等。排除标准:合并严重躯体或精神疾病;在3个月内经历其他手术;术前使用抗焦虑或镇静药物。根据样本量为变量数的5～10倍,本研究共涉及12个变量,考虑到15%的流失率,所以样本量至少71～142例。

1.2 调查工具

1.2.1产妇一般资料调查表

参照相关文献,并结合临床产妇的特点,自行设计产妇一般资料调查表,内容包括年龄、文化程度、居住地、婚姻状况、付费方式、受孕方式、既往剖宫产史、妊娠意愿、家人对此次妊娠的态度。

1.2.2阿姆斯特丹术前焦虑与信息量表(the Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale,APAIS)

使用Moerman等[7]编制、乐霄[8]汉化的中文版APAIS,共6个条目,其中4个条目用于测量手术患者术前焦虑、2个条目用于衡量术前手术患者对手术麻醉信息的需求。每个条目采用Likert 5级评分,从1分(一点也不)到5分(非常明显),得分越高说明术前焦虑水平和信息需求程度越高。焦虑分量表总分为4～20分,≥12分即存在术前焦虑。信息需求分量表总分为2～10分,其中2～4分代表无或低信息需求,5～7分代表中等信息需求,8～10分代表高信息需求。中文版量表有较好的信效度,可用于中国拟行剖宫产的孕妇[9]。本研究中测得APAIS的Cronbach's α系数为0.860,2个分量表的Cronbach's α系数分别为0.813和0.913。

1.2.3安全感量表(Security Questionnaire, SQ)

使用丛中等[10]编制的SQ,用于量化正常人群及神经官能症患者的心理安全感,包括人际安全感(8个条目)和确定控制感(8个条目)2个维度,共16个条目。每个条目采用Likert 5级评分,从1分(非常符合)到5分(非常不符合),各条目得分相加为量表总分,分数越高,安全感越强。量表总分为16～80分,得分>65分、45～65分、<45分分别表明个体的安全感较高、中等、较低。量表的Cronbach's α系数为0.796[10]。本研究中测得SQ的Cronbach's α系数为0.940。

1.3 资料收集

研究者于术前在产科病房发放问卷,采用标准化统一指导语向产妇说明调查目的、内容、问卷填写注意事项等,取得产妇知情同意后,由产妇独立填写问卷并当场收回。填写存在明显逻辑错误、数据缺失等问题的问卷视为无效问卷。本研究共发放问卷250份,回收有效问卷246份,有效回收率为98.4%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件对所获数据进行统计分析。计数资料采用频数进行描述,符合正态分布的计量资料采用均数±标准差进行描述,组间比较采用t检验、单因素方差分析。采用Harman单因子检验对资料数据进行共同方法偏差分析。采用Pearson相关分析法分析信息需求、安全感和术前焦虑间的相关性。采用Hayes开发的Process插件中的Model 4进行中介效应的探究与分析,选择Bootstrap对中介作用二次检验。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 共同方法偏差检验

本研究数据全部经自评量表采集获得,可能存在共同方法偏差。在对数据进行分析之前,采用Harman单因子检验对共同方法偏差进行检验。结果显示,特征值大于1的单因子共有4个,抽取的第一个因子解释了数据总变异的31.90%,小于40%,说明本研究数据不存在明显的共同方法偏差。

2.2 瘢痕子宫再次妊娠行剖宫产产妇的一般资料及术前焦虑得分的单因素分析

本研究共纳入246例产妇,年龄为25～45岁,平均(33.42±4.16)岁,其中<35岁88例、≥35岁158例;文化程度:本科以下138例,本科80例,本科以上28例;居住地:城区193例,非城区53例;婚姻状况:已婚236例,其他(未婚/离婚/丧偶)10例;付费方式:医保结算219例,自费27例;受孕方式:自然妊娠223例,辅助生殖技术妊娠23例;既往剖宫产史:1次202例,≥2次44例;妊娠意愿:完全意外64例,顺其自然88例,充分备孕94例;家人对此次妊娠的态度:支持188例,中立48例,不支持10例。单因素分析结果显示:不同年龄、文化程度、受孕方式的产妇术前焦虑得分差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 瘢痕子宫再次妊娠行剖宫产产妇术前焦虑的单因素分析(n=246)

2.3 瘢痕子宫再次妊娠行剖宫产产妇术前焦虑及信息需求和安全感得分情况

本组246例产妇中,存在术前焦虑126例(51.22%),无焦虑120例(48.78%)。无或低信息需求100例(40.65%),中等信息需求47例(19.11%),高信息需求99例(40.24%)。安全感较高43例(17.48%),安全感中等157例(63.82%),安全感较低46例(18.70%)。246例产妇APAIS、SQ得分见表2。

表2 瘢痕子宫再次妊娠行剖宫产产妇APAIS及SQ得分情况(n=246)

2.4 瘢痕子宫再次妊娠行剖宫产产妇术前焦虑及信息需求与安全感的相关性分析

Pearson相关分析结果显示,瘢痕子宫行剖宫产产妇术前焦虑与信息需求呈正相关(r=0.584,P<0.001),与安全感呈负相关(r=-0.527,P<0.001);信息需求与安全感呈负相关(r=-0.551,P<0.001)。

2.5 瘢痕子宫再次妊娠行剖宫产产妇安全感在信息需求与术前焦虑间的中介效应

应用SPSS 26.0中的Process插件的Model 4,在控制产妇年龄、文化程度、受孕方式的情况下,以术前焦虑为因变量(Y),信息需求为自变量(X),安全感为中介变量(M),分析安全感在信息需求与术前焦虑之间的中介效应。路径分析结果表明:信息需求对术前焦虑的直接效应为0.452(P<0.001),信息需求对安全感的直接效应为-0.538(P<0.001),安全感对术前焦虑的直接效应为-0.219(P=0.004)。因此,信息需求通过安全感对术前焦虑的间接效应为(-0.538)×(-0.219)=0.118,总效应为0.452+0.118=0.570,间接效应占总效应的20.70%,中介效应模型见图1。Bootstrap法对数据进行5 000次重复抽样,95%CI为(0.048～0.187)不包含0,中介效应具有统计学意义,见表3。

图1 安全感在瘢痕子宫再次妊娠行剖宫产产妇信息需求与术前焦虑的中介效应模型

表3 安全感在瘢痕子宫再次妊娠行剖宫产产妇信息需求与术前焦虑的中介效应系数分解表

3 讨论

3.1 瘢痕子宫再次妊娠行剖宫产产妇术前焦虑及信息需求和安全感现状分析

3.1.1产妇术前焦虑现状

术前焦虑是个体术前紧张不安的负面心理状态,多因疾病、住院、麻醉手术及不确定感所继发[4]。本研究中,51.22%的瘢痕子宫再次妊娠行剖宫产产妇存在术前焦虑,高于张晓岚[11]对首次剖宫产产妇的调查结果。分析原因可能与本次调查中大部分为高龄且合并瘢痕子宫产妇,而张晓岚调查的人群为首次剖宫产产妇有关。瘢痕子宫再次妊娠发生前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂、产后出血、早产等并发症的风险显著增加[2]。且既往剖宫产围手术期若经历不愉快体验,可能会使产妇对再次手术产生一定程度的恐惧,在某种程度上增加其焦虑情绪。

3.1.2产妇信息需求现状

信息需求指个体在特定的时间或情境下,认识到自身获取的信息不足以满足实现某个目标的需求,即信息需求的根本原因是信息的缺乏[12]。手术麻醉信息是拟行剖宫产产妇术前最常见的未满足需求的信息之一,缺乏相关信息不仅干扰产妇围手术期的认知和应对能力,而且会对其心理健康和术后恢复造成负面影响[13]。本研究中59.35%的瘢痕子宫再次妊娠行剖宫产产妇有中度及以上的信息需求,与吴波等[9]的研究结果相似,但高于舒芳芳等[14]报道的成人择期手术患者术前信息需求程度。分析原因,一方面瘢痕子宫再次妊娠相关并发症多为急危重症,严重威胁母婴健康,围手术期产妇的信息需求相对较大[2];另一方面,目前大部分产妇通过网络寻求信息,其中20%的产妇表示获取到的信息会出现重复、单一、自相矛盾的现象,造成产妇信息混乱[15];另外,术前教育的“缺位”也是造成此类产妇较高信息需求的原因。一项研究[16]结果显示,术前教育可增加患者知识、缓解术前焦虑甚至改善预后,但术前教育形式的针对性不充分,不能满足个体的生理、心理及社会需求。因此,以上原因导致本研究中产妇有中度以上的信息需求。

3.1.3产妇安全感现状

安全感是对可能出现的对身体或心理风险的预感,以及个体在应对情况时的确定感和控制感[10]。本研究结果显示,瘢痕子宫再次妊娠行剖宫产产妇安全感得分(56.58±11.23)分,处于中等水平,低于安桂花等[17]对城乡居民、梅晓凤等[18]对临床护士的研究结果。剖宫产是一种侵入性治疗手段,对产妇是一种心理刺激。产妇面对陌生的环境、不熟悉的人群、手术的压力及担忧胎儿安全,会产生不安全感。

3.2 产妇信息需求及安全感与术前焦虑的相关性分析

本研究相关性分析显示,瘢痕子宫再次妊娠行剖宫产产妇信息需求得分与术前焦虑得分呈显著正相关(r=0.584,P<0.001),与吴波等[9]的研究结果相似。既往研究[19]表明,手术相关信息不足或错误是引起术前焦虑和手术依从性差的重要原因,个体对风险和获益无法进行预估和判断,继而产生情绪反应。瘢痕子宫再次妊娠行剖宫产产妇安全感得分与术前焦虑得分呈显著负相关(r=-0.527,P<0.001),说明安全感水平越低,其术前焦虑程度越高。根据情绪安全感理论[20],个体对安全的认知和判断是其情绪表达的重要原因。安全感降低造成产妇紧张、疲惫不安等主观感受直接消耗情绪资源,影响情绪调控能力,最终导致焦虑情绪加重。

3.3 安全感在瘢痕子宫再次妊娠行剖宫产产妇信息需求和术前焦虑之间具有部分中介作用

本研究中介效应显示,信息需求不仅能直接影响瘢痕子宫再次妊娠行剖宫产产妇术前焦虑水平,还可以通过安全感对产妇术前焦虑产生间接影响,安全感在信息需求与术前焦虑间发挥着部分中介作用,中介效应占总效应的20.70%。根据Iverach等[21]的注意控制理论,个体会主动控制情绪、认知和行为,矫正认知偏差以符合社会规范或自我目标,这一过程依赖于某种特定有限的心理资源。瘢痕子宫再次妊娠行剖宫产产妇对医疗专业信息的不匹配,加之信息支持的匮乏,降低了术前心理安全感,引发注意偏向,使得其对于未知风险过度关注,从而主动调取心理资源,调节、控制不良情绪,心理资源的过度消耗又导致情绪衰竭,双重效应加重术前焦虑。根据该研究结果,产科医护人员应重视产妇信息需求,致力于术前教育方式的创新改良并结合正念疗法、叙事疗法等措施,提高产妇认知水平,增加产妇术前心理安全感,从而达到降低术前焦虑水平的目的。