FOCUS-PDCA管理模式在医院感染管理中的应用

陈冬容,袁玉华

浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江杭州 310016

随着医学技术的发展及医疗政策的优化,医院感染防控工作面临巨大的挑战[1]。及时有效地对医院感染防控各个环节中可能存在的风险点进行评估及管理,对于控制医院感染具有积极的意义[2]。寻找、组织、澄清、理解、选择、计划、实操、检查、执行(find-organize-clarify-understand-select-plan-do-check-act,FOCUS-PDCA)循环是一项持续质量改进的管理模式[3],对于提升医院感染管理与控制质量具有重要的意义[4]。为此,本研究将FOCUS-PDCA管理模式应用于医院感染管理中,并观察效果,以期为医院感染管理提供借鉴。

1 背景资料

浙江大学医学院附属邵逸夫医院是一家公立综合性三级甲等医院,庆春院区核定床位数为2 100张,实际开放床位1 816张。医院感染管理科制定工作监测计划将全院划分为65个重点部门和37个病区进行医院感染管理监测。医院感染管理常规模式:医院感染管理工作主要由医院感染管理科主任、医院感染管理科成员,以及各个病区和重点部门的主管人员共同负责,每季度按照各科室医院感染防控制度所制定的医院感染管理核查表逐一进行感染控制核查和评分,并将发现的问题反馈给相关科室负责人,督促整改并追踪问题落实情况。2021年前,临床实施常规医院感染管理模式,发现临床科室医院感染防控问题整改落实情况全员配合率不高,部分医院感染共性问题反复出现。

2 方法

2.1 问题寻找阶段(F)

对医院的各个病区以及重点部门的实际工作进行调研。根据医院感染管理核查表中的环境管理、消毒管理、隔离预防、手卫生、职业防护、物品管理、无菌技术、医疗废物管理、医用织物管理、科室感染控制参与10项内容进行梳理和核查,整理目前存在的问题。

2.2 组织支持阶段(O)

医院感染管理科联合各个病区以及重点部门的工作负责人、医院感染监控员共同组成医院感染控制持续质量改进小组(以下简称改进小组),从风险识别、风险评估、风险控制3个方面出发,分析原因,拟定管理、整改措施,使医院感染控制更加的科学、有意义,从而全方位落实医院感染控制的各个流程。

2.3 根源明确阶段(C)

改进小组根据前期调研结果及风险分析,确定医院感染控制各个阶段可能产生的问题。可能产生的问题:如洁污通道分流不明确,存在布局流程不合理;无菌物品柜中无菌物品与清洁物品混放,存在物品管理不规范未归类放置;家属陪客未正确佩戴口罩,存在隔离预防措施不到位;医护人员接触患者前后未正确手卫生,存在手卫生依从性不高;备用中的医疗设备有明显的污渍,存在医疗设备清洁消毒不规范;床单位终末消毒,未做到全方位擦拭消毒,存在终末消毒处理不到位;铺置无菌盘的无菌治疗巾未及时更换,存在无菌技术操作不规范;物品柜柜顶和一些高处设备的顶部积灰,存在医疗环境不清洁;医疗垃圾桶中混放生活垃圾,存在医疗废物收集分类不规范;未按时做到医院感染管理自查,存在科室感染控制参与相关意识不强。

2.4 原因分析阶段(U)

针对目前医院感染控制各个阶段存在的问题,改进小组进行整理和原因分析。分析原因:老建筑硬件的限制,导致了后期改造的设施洁污通道分流不明确;无菌物品放置原则并未人人知晓且药班护士不固定,导致无菌物品摆放不规范;家属及陪客医院感染意识不强,导致未正确认识佩戴口罩的重要性;医护人员对手卫生五大时刻未熟记于心加之工作节奏加快和医院感染意识不强,导致手卫生依从性不高;使用后医疗设备未督促护工及时擦拭消毒和遇污染未及时消毒,导致医疗设备处于不清洁状态;保洁人员终末消毒流程培训不到位,导致床单位擦拭消毒不全面;药班护士未及时巡视并每4 h 1次更换无菌治疗巾;一些卫生死角容易忽视,医疗垃圾和生活垃圾未正确分类,导致垃圾处理不规范;医院感染管理自查未做到人人参与。

2.5 选择措施阶段(S)

改进小组针对存在的医院感染问题及原因,制定有针对性的改进措施。改进措施包括:医院感染专职人员针对发现的医院感染相关问题做到现场宣教,及时反馈给科室负责人,科室负责人第一时间反馈在科室微信群让大家知晓并与当天上班人员现场分析原因,在晨会上讨论如何避免类似的问题发生,增强每一个员工的医院感染意识,加强医院感染培训。

2.6 计划拟定阶段(P)

改进小组计划从2021年1月1日开始在医院各个病区以及重点部门的环境管理、消毒管理、隔离预防、手卫生、职业防护、物品管理、无菌技术、医疗废物管理、医用织物管理、科室感染控制参与等方面进行更加标准化、规范化、精细化管理和督查,持续1年,针对反复存在的医院感染共性问题能具体整改并落实到位,持续保持符合医院感染管理要求,并与2020年年度医院感染管理评分进行对比。

2.7 措施实施阶段(D)

根据计划在2021年内推进各项医院感染管理改进措施的落实。各部门和病区在每日晨会及每月科会加强医院感染管理知识的学习;保洁主管在每日督查中对保洁人员进行一对一的培训,包括清洁流程和医院感染管理基本知识的培训。注重各部门和病区医院感染管理制度落实到位,每月由科主任和护士长从医院感染管理核查10个方面的内容着手,组织部门和病区医院感染自查,及时发现问题,及时整改。

2.8 检查监督阶段(C)

医院感染管理改进措施实施后,由改进小组定期或不定期对各部门和病区进行医院感染管理核查。对前期存在的如布局流程不合理、消毒物品与无菌物品管理不规范、隔离预防措施不到位、手卫生不规范、一次性医疗器械管理不规范、医疗设备清洁消毒不规范、病房终末处理不到位、无菌技术操作不规范、医疗环境不清洁、医疗废物收集分类不规范、科室感染控制参与相关意识不强等问题整改情况进行核查,对还存在的医院感染问题及时反馈给部门和病区负责人督促整改。

2.9 反馈执行阶段(A)

通过各部门以及病区医院感染问题的发现和总结,相关部门和病区及时对问题进行整改并将落实情况反馈给医院感染管理科。改进小组对部门和病区的整改情况进行追踪查看,确保医院感染控制质量持续推进。

3 效果评价

3.1 评价指标

按随机数字法抽取FOCUS-PDCA医院感染管理模式实施前后1年内医院9个病区和15个重点部门每季度医院感染管理核查评分计算年度得分。采用医院感染管理核查表进行评价,该核查表包括环境管理、消毒管理、隔离预防、手卫生、职业防护、物品管理、无菌技术、医疗废物管理、医用织物管理、科室感染控制参与等10项内容,每项内容满分10分,总分为100分,分数越高,部门/病区医院感染管理控制措施落实的越好。

3.2 结果

3.2.1FOCUS-PDCA医院感染管理模式实施前后各病区医院感染管理评分

按随机数字表抽取9个病区,实施后(2021年)医院感染管理评分高于实施前(2020年),见表1。

表1 FOCUS-PDCA医院感染管理模式实施前后各病区医院感染管理评分

3.2.2FOCUS-PDCA医院感染管理模式实施前后各重点部门医院感染管理评分

按随机数字表抽取15个重点部门,实施后(2021年)医院感染管理评分高于实施前(2020年),见表2。

表2 FOCUS-PDCA医院感染管理模式实施前后各重点部门医院感染管理评分

4 体会

医院感染控制是患者安全的重要基础,良好的医院感染防控体系和持续的医院感染管理对于减少医院感染事件的发生具有重要意义,也是医院感染管理实践中最为重要的一环[5]。在临床对患者的管理中,良好的医院感染防控体系以及良好的运行模式,对于提升医疗质量,降低严重医疗安全事故具有积极的意义。良好的报告、分析以及反馈制度是医院医疗质量提升的重要基础。而在FOCUS-PDCA医院感染管理模式的运行过程中,需要与先进的管理模式相匹配,通过质量管理工具的分析与运用,便于发现医院感染控制过程中的薄弱环节,着重加强薄弱风险点的管理,改善重点环节。FOCUS-PDCA管理模式包括寻找、组织、澄清、理解、选择、计划、实操、检查、执行9个步骤[6],在这个9个步骤中包含了风险评估、持续质量改进、反馈及督促等,其较早被应用于出院后的家庭照护的改进,在短期内获得家属以及患者的一致好评。为此,本研究将FOCUS-PDCA管理模式应用于医院感染管理中,并针对9个步骤结合临床特点进行适当修订,其中问题寻找阶段有助于主动发现问题,组织支持阶段有助于让人人都参与医院感染管理,根源明确阶段有助于更好的暴露问题,原因分析阶段有助于多角度发现问题所在,选择措施阶段有助于为下一步落实措施提供依据,计划拟定阶段有助于明确目标及整改措施的可行性,措施实施阶段有助于问题整改措施的全面推进,检查监督阶段有助于追踪问题的改进和落实情况,反馈执行阶段有助于改进小组对科室的整改情况进行追踪查看,确保医院感染控制质量持续推进。多步骤实施下促进医院感染持续质量改进。本研究结果显示, FOCUS-PDCA医院感染管理模式实施后(2021年)9个病区、15个重点部门医院感染管理核查评分高于实施前。这说明FOCUS-PDCA医院感染管理模式实施有利于提高医院感染管理质量。