医共体模式下海岛居民基层首诊意愿及行为的影响因素分析

吕 凯,周 娜,吕巧红,翁绮君

1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江杭州 310016;2.浙江省疾病预防控制中心,浙江杭州 310057;3.舟山市普陀区人民医院,浙江舟山 316100

我国分级诊疗实施多年来,国家对基层首诊无强制性要求、患者就医习惯、医保支付方式等问题,限制了基层首诊制度的推进与效果,尤其在海岛地区更为突出[1-2]。有研究[3]显示,建立科学的分级诊疗制度,不但方便居民看病就医,降低居民疾病负担,还能合理分流患者,减轻大医院的医疗负担,促进卫生资源更加合理地配置与利用。随着医共体发展战略推行,海岛卫生院基层首诊制作为医共体健康发展的主要突破点,对形成科学、有序的海岛地区医院分级诊疗意义重大。本研究从海岛居民视角出发,积极探寻医共体内海岛卫生院基层首诊的推行现状,并深入分析居民基层首诊意愿、首诊行为及影响因素,为更好地实现我国海岛医疗服务资源纵向流通、完善分级诊疗制度提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以舟山市普陀区人民医院医共体下9家海岛卫生院覆盖地区的居民为调查对象。纳入标准:居民在该地区居住满2年,行动自如;自愿参加本研究。排除标准:存在认知障碍,无法完成调查。根据 Kendall 的样本估算方法,样本量是变量个数的10倍,考虑到20%流失率,本问卷变量21个,最小样本量263例。本研究通过舟山市普陀区人民医院伦理委员会审查,批件编号:2022KY003。

1.2 研究方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表

一般资料调查表内容包括性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、职业、家庭人均月收入、医疗保险类型等。

1.2.1.2 居民首诊情况调查表

根据安德森卫生服务利用行为模型[1],由课题组自行设计调查表,内容包括基层就医相关制度认知、基层医疗满意度、基层首诊意愿及基层首诊行为4个方面。基层就医相关制度认知包括:基层医疗机构首诊制度、双向转诊制度、家庭医生模式、分级诊疗制度认知4个条目,采用Likert 5点计分法,从“非常不了解”“不了解”“一般了解”“比较了解”“非常了解”,依次赋分1～5分。基层医疗满意度包括:就诊环境、硬件设施和药品、医生诊疗技术、收费水平、服务态度5个条目,每个条目分“不满意”“一般”“满意”,依次赋分1分、3分、5分。基层首诊意愿:生病(非急诊)时有无愿意选择基层医院就诊。基层首诊行为:生病(非急诊)第一次就诊时有无选择基层医院。该调查表的Cronbach's α系数为0.712, KMO值为0.793,信效度较好。

1.2.2资料收集

本研究采用便利抽样法,2022年1月至2月,在9家海岛卫生院服务范围内各抽取2个小区,每个小区调查30～35名居民,最终抽取610名居民。课题组工作人员在小区门口随机抽取路过的居民,根据纳入标准选择符合标准的调查对象,并向其讲解调查目的,同意后签署电子版知情同意书,再扫描二维码进行在线填写调查表。本研究共发放610份电子问卷,回收有效问卷595份,有效回收率为97.5%。

1.3 统计学方法

应用SPSS 26.0软件进行统计分析,组间比较采用两独立样本t检验,率的比较采用2检验。采用logistic回归分析居民基层首诊意愿和基层首诊行为的影响因素。为双侧检验,α=0.05。

2 结果

2.1 居民一般资料

本研究共纳入595名居民,其中男235人、女360人,海岛居民一般资料,见表1。

表1 居民一般资料和基层医院首诊意愿及行为的单因素分析(n=595) 人

2.2 居民首诊情况调查结果

595名居民的基层就医相关制度认知条目均分(2.88±0.86)分,其中基层医疗机构首诊制度均分(2.81±0.96)分,双向转诊制度均分(2.92±0.99)分,家庭医生模式均分(2.92±1.00)分,分级诊疗制度均分(2.86±1.04)分。595名居民的基层医疗满意度条目均分(3.65±0.74)分,其中就诊环境均分(3.67±0.85)分,硬件设施和药品均分(3.41±0.88)分,医生诊疗技术均分(3.51±0.84)分,收费水平均分(3.81±0.84)分,服务态度均分(3.87±0.86)分。595名居民中,388名居民(65.21%)愿意在生病时首先选择基层医疗卫生机构就诊,367名居民(61.68%)在基层医疗卫生机构首诊。

2.3 居民基层医院首诊意愿和行为的单因素分析

单因素分析显示,不同年龄、受教育程度、职业、家庭人均月收入、医疗保险类型及是否患有慢性病居民首诊意愿差异有统计学意义(P<0.05);不同性别、年龄、受教育程度、职业、医疗保险类型及是否患有慢性病居民首诊行为差异有统计学意义(P<0.05),见表1。单因素分析显示,有无首诊意愿、首诊行为居民的基层就医相关制度认知得分及4个条目得分比较,差异有统计学意义(P<0.05),基层医疗机构满意度得分及5个条目得分比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 居民的基层就医相关制度认知及基层医疗满意度得分比较

2.4 影响居民基层首诊意愿和行为的多因素分析

将有无首诊意愿和行为作为因变量,表1及表2中差异有统计学意义的变量(性别、年龄、受教育程度、职业及家庭人均月收入等)、基层就医相关制度认知的4个条目、基层医疗满意度的5个条目作为自变量,赋值见表3。进行logistic回归分析,结果显示家庭医生模式的认知程度高、医生诊疗技术及服务态度的满意度高、男性、初中及以下受教育程度、家庭人均月收入<6 000元的居民基层首诊意愿高,相比于无固定工作人员,企业职员的基层首诊意愿较低(P<0.05),见表4;家庭医生模式的认知程度高、医生诊疗技术及服务态度的满意度高、初中及以下受教育程度、年龄≥50岁的居民基层首诊行为高(P<0.05),见表5。

表3 进入logistic回归分析的变量赋值表

表4 居民基层首诊意愿的多因素分析

表5 居民基层首诊行为的多因素分析

3 讨论

3.1 医共体模式初步建立后海岛居民基层医院首诊意愿和首诊行为较为明显

本次调查结果显示,居民海岛卫生院首诊意愿率为65.21%,有61.68%居民首先选择在海岛卫生院就诊,并对就医环境以及服务态度表示认同,与我国其他地区的调查[2,4-6]结果相比处于中等偏高水平,但与WHO认为的合理比例(80%)尚有差距。海岛实施基层首诊已具备了一定的服务和群众基础[7],海岛居民的传统就医观念有所改善,分级诊疗工作取得了一定的成效,但仍需加大推进力度。

3.2 个人社会经济地位对海岛居民基层医院首诊意愿和首诊行为有直接影响

文化程度、收入、职业是个人社会经济地位潜变量下的关键因素,对居民的就医选择产生影响。本次调查结果显示,受教育程度较高、收入水平较高人员基层首诊意愿、首诊行为较低,相对于无固定职业人员,企业职员首诊意愿低。个人社会经济地位越高,对医疗服务的期望越高,也有足够的能力去获得更优质的服务,越倾向于选择级别高的医疗机构,与杨雯等[8]的研究结果相似。当前政策宣传力度不够,很多居民对就医相关制度的核心理念不理解,导致其虽然具备了一定的政策认知,但对政策的认同感和依从性不足。因此仍要加大对基层首诊等制度的宣传力度,构建多渠道、多主体、多样化宣传体系,针对高龄、低学历、低收入人员,重点宣传基层首诊的制度优势,如节约医疗费用、降低医疗成本以及提供更为优质服务等;针对因收入水平较高而无法通过价格因素吸引其到基层就诊的居民,可重点宣传基层就医和纵向转诊的便捷性,提升其对政策核心制度认知的深度和广度,改变固有认知。

3.3 医疗信任影响海岛居民基层医院首诊意愿及首诊行为

海岛卫生院是基层医疗卫生服务的主要提供者,履行首诊和分诊职能。随着交通便利和生活水平的提高,当前影响居民基层首诊意愿的主要因素转成医务人员医疗水平、医疗设备及药品供应、转诊便捷程度等[2,9]。本次调查结果显示,对基层医生诊疗技术满意度及服务态度满意度高会提升居民首诊意愿和首诊行为(P<0.05)。居民对基层医疗水平缺乏信任是其不愿意选择基层首诊的主要原因[10]。随着医共体发展战略在海岛地区推行,应充分发挥优质资源纵向流动优势,一方面要搭建人才帮扶通道,制定科学、规范的全科医生培训体系,提高海岛卫生院医疗技术水平和服务能力,吸引患者主动选择基层医疗机构首诊;另一方面政府要调整投入结构,将更多的卫生资源向基层医疗机构倾斜,缩小与县级及以上医疗机构的差距。

3.4 家庭医生服务模式的宣传推广可提高居民的基层医院首诊意愿和首诊行为

家庭医生是最贴近居民的医疗提供者之一,是实现分级诊疗的重要途径。本研究结果显示,对家庭医生模式认知程度高,居民的首诊意愿和首诊行为会升高。多项研究[6,11]显示,与家庭医生签约居民的首诊意愿显著高于未与家庭医生签约居民,可见家庭医生模式的推广,是引导社区居民到基层医院首诊的重要措施。家庭医生在为居民提供医疗、定期随访、健康教育、健康咨询等服务期间,可与居民建立信任感,从而提高患者就医忠诚度,转变居民陈旧就医观念[12]。一方面要加强宣传,提升居民对家庭医生服务模式优势的了解,加强家庭医生卫生服务的利用率。另一方面,积极探索家庭医生签约服务管理模式,提高家庭医生服务质量,发挥基层医疗机构“守门人”作用,以优质的服务让居民放心选择基层医疗机构首诊。