预防腹腔镜手术患者术中非计划性低体温的最佳证据实践

2023-09-21 01:42蒋莹莹毛辰蓉韩文娟李学敏王敏丹
护理与康复 2023年9期
关键词:循证体温手术室

蒋莹莹,蒋 玲,毛辰蓉,韩文娟,李学敏,王 宏,王敏丹

苏州市立医院,江苏苏州 215000

腹腔镜技术具有创伤小、恢复快、并发症少和适应证广等优点[1],能够明显减轻患者生理痛苦并促进术后康复,因而被广泛运用于临床中。但腹腔镜手术患者受全身麻醉、CO2气腹等因素影响,极易引起围手术期非计划性低体温[2]。围手术期非计划性低体温是指在围手术期由于各种原因导致患者核心体温小于36℃的现象[3]。临床观察,腹腔镜手术患者术中非计划性低体温的发生率较高,一旦发生低体温,会增加患者术中出血量、延长术后苏醒时间、增加手术部位感染发生率和心血管疾病发病率等,严重时引起心室颤动、心搏骤停,甚至导致患者死亡[4]。亚太感染控制学会(Asia Pacific Society of Infection Control,APSIC)2019版外科手术部位感染预防指南再次强调,低体温是手术部位感染发生的重要影响因素[5]。因此,本研究将预防腹腔镜手术患者术中非计划性低体温的最佳证据[6]应用于临床护理决策,建立腹腔镜手术患者术中体温管理标准化流程,改进护理工作程序,降低腹腔镜手术患者术中非计划性低体温的发生率,从而促进护理质量的提高。

1 资料

选取苏州市某三级甲等医院2021年6月至11月腹腔镜手术患者及手术室护士作为研究对象。患者纳入标准:腹腔镜手术患者;年龄≥18岁;排除合并心肺等其他重要器官严重疾病、合并有凝血功能障碍等其他血液疾病、合并甲状腺病史、患耳道疾病无法鼓膜测温患者;知情同意,自愿参加本研究者。患者脱落标准:手术暂停;术中改为开腹手术。手术室护士纳入标准:取得护士执业资格证书;手术室工作年限≥1年;自愿参与本研究者;排除正在休假(包括病假、产假、婚假)或者进修的手术室护士。手术室护士脱落标准:中途放弃参加研究的手术室护士。证据应用前(2021年6月至7月),纳入腹腔镜手术患者30例,证据应用后(2021年10月至11月),纳入腹腔镜手术患者30例,研究过程中无脱落病例,两组患者在年龄、性别、体重指数、手术时长、基础体温方面比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。证据应用前后纳入手术室护士40人,男5人、女35人;年龄25~48岁,平均(35.05±6.19)岁;大专学历7人,本科及以上学历33人;护龄≤5年2人,>5年38人;初级职称10人,中级职称22人,高级职称8人。实施过程中无脱落护士。本研究已通过医院伦理委员会的伦理审核,伦理审查号:K-2022-007-K01。

表1 患者一般资料比较

2 方法

按照证据应用前基线审查、证据应用实践变革及证据应用后再审查3个阶段展开此次研究。

2.1 证据应用前基线审查

2.1.1确定循证问题

降低腹腔镜手术患者术中非计划性低体温的最佳证据有哪些?临床实践转化是否可行?根据PIPOST[7]构建模式,将临床问题转化为循证问题。证据应用人群(population,P):腹腔镜手术患者;干预措施(intervention,I):强制空气加温、加温毯、循环水毯、隔热材料、静脉内营养、静脉液体加温、冲洗液加温、加热加湿气腹、加热加湿二氧化碳、全身毯、身下毯;证据应用实施者(professional,P):手术室护士;结局(outcome,O):腹腔镜手术患者术中低体温发生率、术后苏醒时间、术后住院时间、手术室护士对低体温预防和管理的认知水平;证据应用场所(setting,S):手术室;证据资源类型(type of evidence,T):指南、证据总结、专家共识、系统评价、随机对照试验。

2.1.2组建循证小组

循证小组成员共13人,包括1名复旦大学循证护理中心导师及12名苏州市某三级甲等医院临床医护人员。护理中心导师为本项目总顾问,负责指导项目开展。临床医护人员包括护理部主任1人,负责督导本项目的进程;外科科护士长1人,负责整体方案的统筹和协调;护士长1人,为项目负责人;主任医师2人,负责项目的协调与实施;护士7人,其中3名参加过复旦大学循证中心培训,负责项目质量控制、协调、设计审查指标和进行数据分析,2名负责证据总结、评价及变革实施全过程,2名负责数据的收集和分析。

2.1.3获取证据

本研究按照“6S”证据模型[8],自上而下进行计算机证据检索。检索的数据库包括BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane Library、JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆、国际指南图书馆(Guidelines International Network)、英国国家临床医学研究所指南网、苏格兰学院间指南网、MEDLINE、PubMed、Embase、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台、维普资讯中文期刊服务平台等。中文检索主题词:“腹腔镜/微创/内窥镜/腔镜”“围术期/围手术期/术中”“低体温/体温过低”。英文检索主题词:“laparoscope/laparoscopic/minimal invasive/endoscope/endoscopy” “perioperative/ peri-operative/ intra-operative”“hypothermia”。最终从12篇文献[3,9-19]中总结出15项证据,见文献[6]。

2.1.4制订质量审查指标

由循证小组负责人组织专家小组成员对证据从可行性、适宜性、有效性和临床意义4个方面进行评价分析,结合Predictors评分表[20]相关内容,制定相应的审查指标8条。见表2。

表2 预防腹腔镜手术患者术中非计划性低体温的审查指标

2.1.5资料收集方法

实施证据应用前的基线审查:于2021年6月至7月对30例腹腔镜手术患者及40名手术室护士开展基线调查,采用现场查看法、问卷调查法等方法收集。证据应用前的基线审查结果:指标6的执行率90.0%(27/30),其他指标(1、2、3、4、5、7、8)的执行率分别为62.5%(25/40)、16.7%(5/30)、40.0%(12/30)、16.7%(5/30)、0%、70.0%(21/30)、0%,表明临床指标所代表的证据与实践存在较大差距。

2.2 证据应用变革

2.2.1分析障碍因素和促进因素

根据基线审查结果进行障碍因素及促进因素分析,小组成员根据渥太华研究应用模式(Ottawa Model of Research Use,OMRU)[21],对基线审查指标的执行率逐条探讨,对证据应用过程中的基于证据的变革、潜在采纳者及实践环境中障碍因素和促进因素进行全面分析,并制定相应的对策,见表3。

表3 障碍因素和促进因素分析及对策

2.2.2实践变革

于2021年8月至9月行实践变革。基于循证修订低体温风险评估表(结合Predictors评分表相关内容)并制定腹腔镜手术术中体温管理标准化流程。该评估表增加了风险概率及相应的保温措施,低风险为风险概率≤70%,采取措施为被动保温(毛毯)+温热冲洗液;中风险为风险概率>70%~<80%,采取措施为被动保温(毛毯)+温热冲洗液+充气式加温毯;高风险为风险概率≥80%,采取措施为被动保温(毛毯)+温热冲洗液+充气式加温毯+加温CO2气腹。基于证据并结合医院手术室实际情况制订了腹腔镜术中体温管理标准化流程,见文献[22]。并在科会上对手术室全体人员进行集中式培训。开展多元化知识培训:低年资护士以及刚轮转入手术室的护士缺乏低体温对患者危害的认知,对此科内定时对手术室护士进行低体温预防的知识培训,定期进行理论考核,每周二、四的晨间提问加入相关低体温预防的内容,并列入考核;加强对手术室护士循证知识的培训,提高其依据证据采取预防低体温措施的执行力;制定手术体位思维导图,帮助低年资护士牢记各种手术体位,降低加温毯型号使用的错误率;钉钉及微信群定期发放预防低体温的相关知识及课件,手术室护士可随时翻阅。购买及引进相关设备:科室向设备科申请购买了耳温枪设备2台,引进侧卧位型号的加温毯以及CO2气腹加温模块,在科会及晨会上定期培训耳温枪、侧卧位型号的加温毯以及CO2气腹加温模块的使用方法,并进行操作技能考核。开展多学科团队协作:与麻醉科主任沟通,加强麻醉医生对鼻咽温探头放入的正确位置及深度的培训,掌握放置鼻咽温探头的方法,在巡回护士工作繁忙之时可以由麻醉医生帮助监督和调整鼻咽温探头的位置,鼻咽温探头放置深度为鼻尖至耳垂的距离[23];由术前准备室护士代替手术室巡回护士预先对腹腔镜手术患者进行Predictors评分,对腹腔镜手术患者使用耳温枪测量体温并记录,减轻巡回护士的工作量。开展新技术:发明了一种输液用的保温套(实用新型专利,专利号:ZL 2022 2 0035500.9),此技术可以对静脉输液及腹腔冲洗液进行保温,避免液体在室温下冷却,从而降低腹腔镜手术患者低体温的发生。

2.3 证据应用后审查

2021年10月至11月纳入腹腔镜手术患者30例,审查方法与基线审查方法相同,采集患者的资料及40名手术室护士的相关资料。

3 效果评价及结果

3.1 评价指标

3.1.1手术室护士认知水平

手术室护士对腹腔镜手术患者非计划性低体温的预防及管理的认知水平采取自拟的相关知识调查问卷,主要包括腹腔镜手术患者低体温风险评估、体温监测、环境温度、被动和主动保温措施5个维度,每个维度包括5道选择题,每题4分,总分为100分,分值越高,表明护士的认知水平越高,分数≥80分为合格。

3.1.2各项审查指标执行情况

采用自行设计的腹腔镜手术患者术中非计划性低体温的查检表,通过现场查看、翻阅资料等方法收集各项审查指标的达标情况。审查指标执行率=临床实践中符合审查指标的例数/审查指标的所有例数×100%。

3.1.3治疗相关结局指标

3.1.3.1 低体温发生率

本研究术前采用红外线耳温枪对患者进行体温测量,术中采用一次性无菌体腔温度传感器进行体温的实时监测。低体温判断:手术开始至手术结束离开手术间前任何一个时间点的体温<36℃。

3.1.3.2 术后苏醒时间

术后苏醒时间为患者手术结束入术后恢复室至患者苏醒离开术后恢复室返回病房的时间。

3.1.3.3 患者住院时间

患者住院时间为患者入院至患者手术结束后出院离开的时间。

3.2 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。正态分布定量资料采用均数±标准差表示,采用两独立样本t检验;非正态分布定量资料采用M(P25,P75)表示,采用非参数秩和检验。计数资料用例(%)表示,组间比较采用2检验、Fisher确切概率法,组内采用配对2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

3.3 结果

3.3.1证据应用前后各项审查指标执行情况

指标1为“手术室护士对低体温预防及管理的认知水平”,证据应用前40名护士中知识调查问卷分数≥80分的有25人,证据应用后≥80分的有38人,认知水平合格率由证据应用前的62.5%上升至证据应用后的95.0%,2=13.00,P<0.001。指标2、3、4、5、7、8证据应用后优于证据应用前,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 证据应用前后护士对审查指标执行率比较 %

3.3.2证据应用前后治疗相关结局指标比较

证据应用后腹腔镜手术患者术中非计划性低体温的发生率由33.0%降至10.0%,患者术后苏醒时间明显缩短且减少了患者住院时间,见表5。

表5 证据应用前后治疗相关结局指标比较例(%)

4 讨论

4.1 证据应用的科学性和安全性分析

本研究按照“6S”证据模型,自上而下进行计算机证据检索,检索的证据为与腹腔镜手术患者术中非计划性低体温密切相关的指南、专家共识、证据总结、系统评价和随机对照试验。证据汇总后建立审查指标,构建循证团队,分析了障碍因素和促进因素,并提出了对策,促进证据的临床转化。说明证据应用过程具有科学性和安全性。

4.2 证据应用实践提升了手术室护士对各项预防措施执行率

团队制定的审查指标包含在系统规范的标准化流程中,给手术室护士采取预防措施提供了有力依据,手术室护士可按照流程步骤逐一完成各项审查指标,包括评估、不同低体温风险患者的相应预防措施等,而不再依据自己的临床经验来选择。因此,在证据应用后各项指标均有了明显的提高,但指标2和指标8执行率在证据应用后仍较低。分析其原因可能是因为接台手术时,术前准备室护士工作忙碌,对患者的评估有遗漏,导致巡回护士未给部分患者使用加温毯;由于引进的侧卧位加温毯型号不匹配,导致使用时影响手术视野,因此部分侧卧位患者并未给予侧卧位加温毯的使用。

4.3 循证护理实践方案有效可行

有调查显示,护士在低体温和正常体温的定义、发生低体温的危险因素和预防围手术期低体温的策略方面存在显著的知识差距,围手术期护士的知识和技能可以预防患者低体温以及不良后果的发生[20]。本研究通过循证实践,提高了手术室护士对术中非计划性低体温的认知水平,提高了手术室护士的循证思维,提升了其科研创新能力,并将其转化为临床上的落实,提高了指标执行率,明显降低了腹腔镜手术患者术中非计划性低体温的发生率,缩短了麻醉恢复室苏醒时间,减少了患者住院时间。说明循证护理实践方案有效可行。

4.4 本研究局限性

此次循证护理实践不仅降低了腹腔镜手术患者术中非计划性低体温的发生率,也对科室制度、 设备、人员等做了很大的改变。但本研究也存在一定的局限性,在证据实践时仅用于一家医院手术患者,今后需要在其他医院手术患者中进行推广证据的转化。

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