臀肌腱病的诊疗进展

李木子，屈毅楠，高俊峰，宋尚晋，姚首道

臀肌腱病(GT)是指臀中肌或臀小肌肌腱止点的肌腱病变，可伴或不伴滑囊发炎[1]。它被认为是引起髋关节外侧疼痛或压痛的主要原因之一，疼痛通常能在下肢单腿支撑任务时产生，如：行走、上楼梯、跑步等，患者在睡觉时侧卧也会引起疼痛加重，其多发生于运动员、经常久坐的成年人等。有报道表明40～60岁之间的人发病率较高，且在女性患者中的发病率是男性的4倍[2-3]。现有研究表明，关节位置(尤其是髋关节内收过度)及肌肉骨骼因素是该病的关键致病因素[4]。在过去，外侧髋关节疼痛多被认为是股骨转子滑囊炎，现在则更多的被认为是和GT有关。随着对本病研究的不断深入，国内外对于GT的报道逐渐增多。本文从发病原因、诊断评估、治疗等方面对这一疾病进行综述，旨在为进一步认识和正确处理GT提供参考。

1 发病原因

臀中肌起于前、后臀线之间的髂骨外面，止于股骨大转子外侧面，臀小肌起于前、下臀线之间的髂骨外面，止于股骨大转子前缘，它们是髋关节外展的原动肌。当臀中肌、臀小肌肌腱长时间处于其肌肉传递的高负荷压迫下，就可能导致其肌腱发生生理病理的改变[5]。臀中肌和臀小肌肌腱及相关的滑囊在它们的止点位置能被髂胫束压迫，大的髋关节屈曲角度也能改变髂胫束的张力，增加对臀中肌和臀小肌的压迫力。此外，在静态姿势和动态任务时过度髋关节内收能在臀中肌、臀小肌肌腱止点处产生累积性的压迫负荷，当臀中肌、臀小肌肌腱长期处于超负荷运转，超出其最大负荷量时，就可能出现其肌腱的病变，进而出现股骨大转子上或周围的疼痛和压痛。

2 诊断与评估

2.1 特征表现 患者的疼痛和压痛主要位于股骨大转子上，有些会向大转子周围和大腿外侧放射；常在单腿负荷活动，如行走、上楼梯、跑步和睡觉侧卧时会出现髋关节外侧的疼痛[6-8]。

2.2 临床诊断性测试 通过对臀中肌和/或臀小肌肌腱施予拉张或压迫和拉张同时压迫负荷，从而再现患者外侧髋关节疼痛。

2.2.1 单腿站立测试(SLS) 患者站在墙边，检查侧下肢远离墙；非测试手指在肩关节水平接触墙面，以支持平衡；非检查侧膝关节屈曲90°，髋关节保持在中立位；维持单腿站立位30 s；如果在大转子区域能再现疼痛数字评分法(NRS)＞2分的疼痛，那么测试阳性，提示GT。SLS测试已被证明可以区分MRI诊断为GT的参与者和正常无症状髋关节的参与者(100%的敏感性和97.3%的特异性)。

2.2.2 Lequesne测试 患者取仰卧位，使髋关节和膝关节屈曲90°，髋关节外旋，要求患者在内旋方向上施加力量，当患者在操作过程中出现髋关节外侧区域疼痛时，评估被认为是阳性的，提示GT[9]。

2.2.3 侧卧位下被动内收髋关节+等长收缩抗阻(ADD/ADD-R) 患者斜向侧卧于检查床上，检查侧下肢在上方；底侧的髋关节屈曲80°～90°，最上面的检查者支撑上侧伸直的膝关节，保持髋关节旋转中立位并且股骨与躯干呈一直线(髋关节0°后伸)；检查者一手稳定骨盆，另一手将患者检查侧髋关节内收至最大活动范围；如果在大转子区域能再现NRS＞2分的疼痛，那么测试阳性，执行ADD-R测试时，在ADD位置，让患者对抗检查者的阻力执行髋关节外展等长收缩抗阻，阳性指征与ADD一致。这为臀中肌和臀小肌的肌腱所施加的被动拉伸和压缩负荷增加了一个主动张力分量。

2.2.4 髋关节屈曲、内收、外旋+等长收缩抗阻(FADER/FADER-R) 患者仰卧位；检查者将患者检查侧髋关节屈曲90°，内收和外旋到最大活动范围；如果在大转子区域能再现NRS＞2分的疼痛，那么测试阳性；执行FADER-R测试时，将患者检查侧髋关节摆放在和FADER测试一样的位置，然后让患者对检查者的阻力进行髋关节内旋等长收缩抗阻；阳性指征与FADER一致。

2.2.5 FABREX测试(屈曲，外展和外旋) Freitas等人[10]提出用于评估GT的新策略：患者仰卧位，下肢完全伸展，检查者位于待检查的髋关节旁边，一只手握住患者脚踝，另一只手支撑患者的膝盖，被动地在被检查的一侧进行髋关节和膝盖的90°屈曲，完成髋关节和膝关节屈曲后，髋关节被动外展50°；检查者稳定患者膝盖并平稳地进行被动外旋，当患者大转子区域再现疼痛时，评估被认为是阳性的，提示GT。

2.3 影像学表现

2.3.1 X线表现 在临床上X线摄片是骨科较为常用的影像学检查方法，X片上可以清晰地看到骨的密度、皮质形态，对于大多数骨关节疾病可做出定性、定量、定位的初步诊断。由于肌肉软组织在其影像上显影效果较差，对于诊断GT存在一定局限性，但在筛查排除其他相关疾病，如髋关节骨关节炎、股骨髋臼综合征等仍有一定的诊断价值。Walsh等[3]对72例髋关节外侧疼痛的患者进行研究发现，在X线正位片上，大转子处存在小骨刺并且大转子外侧缘失去了正常的平滑外观，X线侧位片上大转子上方也可见一新生骨隆起，认为X线检查结果可作为GT的重要辅助诊断方法。

2.3.2 磁共振成像(MRI)检查 MRI在显示肌肉、肌腱等软组织方面具有明显优势，目前MRI诊断GT的敏感性和特异性已经得到了充分的证明[11]。提示GT的MRI表现为：肌腱在T2相上信号稍增强或T1相上肌腱增厚，而无间断，诊断为肌腱变性；肌腱在T2相上表现为高信号，并伴有不规则、变薄和局灶性间断，诊断为部分撕裂；肌腱在T2相中显示不连续或回缩并呈高信号，诊断为全层撕裂，并且大多数可见臀中肌、臀小肌在大转子附着点处的水肿信号影[12-13]。Bucher等[14]分析了肌腱信号强度(正常/异常)、骨附着(缺失/存在)、肌腱直径(变薄/正常/增厚)和囊液收集(缺失/存在)的程度，分别分析了臀小肌腱和臀中肌腱的外侧和后部成分。Chi等[15]重点研究了在MRI表现上大转子滑囊炎和臀中肌/臀小肌肌腱病理的更精细分类在GT中的评估，认为滑囊炎的严重程度取决于液体量、边缘和对邻近结构的影响，并可根据液体信号强度的百分比评估肌腱病理。Tso等[16]基于MRI提出了新的评分系统，即墨尔本髋关节MRI(MHIP)评分，来评估GT的严重程度，根据5类分别评估GT：肌腱病理程度(最高5分)；肌肉和脂肪萎缩(最大4分)；转子滑囊炎(最大4分)；皮质不规则(最大3分)；骨髓水肿(最大1分)，总体范围为0～17分(最严重)。

2.3.3 超声检查 二维超声和多普勒超声技术是肌肉骨骼系统的常规检查方法，尤其是高频超声探头的应用，使浅表组织结构得到了较好的评估，是评价肌腱结构及功能的常用方法，还能够引导关节内注射药物等治疗操作，因此在诊断GT方面的价值同样不可忽略[17]。提示GT的超声征象为臀中肌和/或臀小肌腱的回声降低和正常纤维模式的丧失[18]。但臀肌腱和滑囊的超声可以是主观的，是依赖于操作者的技术，也可以受到患者因素的限制。

3 治疗

3.1 非手术治疗 GT的非手术治疗主要包括物理治疗、口服药物治疗(包括镇痛药、非甾体抗炎药)、关节腔内注射治疗等，初期可以起到延缓疾病进展的作用。

虽然物理治疗被临床作为GT的一线治疗，但其只能起到暂时缓解疼痛症状的作用，不能从根本上解决GT的情况，其有效性目前也尚未得到证实[19]。王一洲等[20]分析了近年来推拿手法防治肌腱病的状况，发现推拿手法对肌腱的局部刺激和运动关节类手法产生的单轴拉伸应力可以缓解肌腱组织的疼痛、水肿等症状。Seo等[21]在股骨大转子或周围有最大压痛的区域应用低能量体外冲击波(穿透深度为25～45 mm的探头，频率为1 Hz)治疗GT患者，发现低能量体外冲击波短期内可有效缓解疼痛，但随着治疗时间的推移疗效也会随之变差。

目前注射治疗GT的方式主要有富血小板血浆(PRP)和皮质类固醇。富血小板血浆主要通过调节炎症与促进组织重建两方面功能发挥对肌腱病的治疗作用[22]。有许多研究试图确定最佳注射治疗方式。Fitzpatrick等[23]的一项随机双盲试验表明，关节腔内注射皮质类固醇和PRP治疗GT均能取得显著的临床效果，且单次PRP注射患者在12周时比单次皮质类固醇注射患者临床症状改善更明显，症状改善持续时间也更长。

此外，运动加教育可能是保守治疗GT新的有效策略。Wilson等[24]对204例GT患者研究发现，与皮质类固醇注射相比，GT教育加运动可有效改善生活质量，且具有成本效益。H gsholt等[25]研究了低负荷同时进行部分限血(LL-BFR)运动结合对GT患者进行教育干预的可行性，干预包括为期8周的锻炼(静态外展、侧步、臀桥和深蹲)和对患者的教育(疼痛管理、负荷管理、适当的运动模式和休息体位等)，从第3周开始，在患者受累腿近端大腿周围放置气动袖带进行部分血限，结果显示患者从基线到随访期间总体平均髋关节外侧疼痛(NRS)明显降低，维多利亚的运动评估研究所臀肌问卷(VISAG)、欧洲生活质量-5维度视觉模拟评分(EQ5D-VAS)、牛津髋关节评分(OHS)和哥本哈根髋关节和腹股沟评分(HAGOS)的大部分分量表均有显著改善，表明使用LL-BFR的运动方案结合患者教育是安全可行的，且疗效显著。Mellor等[26]研究发现对于GT患者的治疗，与观望相比，教育加运动和注射皮质类固醇均可使患者的症状在短期内得到有效改善，而教育加运动的治疗效果要优于注射皮质类固醇。

3.2 手术治疗 近些年来，外科关节镜技术已能广泛应用于髋关节部位各种损伤的治疗，与开放手术相比，内窥镜治疗方法的优点是减少了失血量、软组织的破坏少、术后恢复快，且有同样的疗效。像转子粗隆滑囊炎、肌腱撕裂和髋关节断裂等引起的顽固性的GT一般保守治疗效果都不理想，可能需要手术干预。髂胫带(ITB)常被认为是转子粗隆滑囊炎和肌腱病的来源。Maes等[27]对35例在保守治疗不理想的GT患者通过内镜下臀滑囊切除术(AGB)和髂胫带松解(ITBR)治疗，在术后6个月随访时WOMAC和Harris髋关节评分显著改善，且均无严重并发症，35例患者中，有24例患者感到满意，满意率达到68%。Blakey等[28]也通过在关节镜下行AGB+ITBR治疗顽固性GT，研究发现患者在治疗后改良Harris髋关节评分(mHHS)、疼痛视觉模拟量表(VAS)和12项短期健康调查量表(SF-12)均有显著改善，疗效显著。Baker等[29]采用超声引导下经皮髋关节外展肌腱切开术治疗臀中肌和/或臀小肌肌腱部分撕裂患者，结果所有患者术后疼痛均得到缓解，功能均得到改善。

4 总结与展望

对于GT的明确诊断不仅需要结合临床症状和体征，还需要根据临床诊断性测试，也离不开X线、MRI、肌肉骨骼超声等医学影像及相关技术的支持。运动加教育可能是保守治疗GT新的有效策略，通过运动训练、负荷调整等可使患者的症状得到有效改善，可作为GT的有效管理方法。此外，保守治疗不理想者也可采取关节镜下手术治疗，对于肌腱撕裂、股骨转子滑囊炎等顽固性GT疗效显著。