青年军人骨关节非军事训练伤临床病理研究

马小梅，刘铁龙，祝峙

军事训练伤是指由军事训练导致的相关人员组织器官功能或(和)病理改变，军事训练伤分为骨关节、软组织及其他如肌腱等的开放性和非开放性损伤。《军事训练伤诊断标准及防治原则》规定了军事训练伤的诊断、预防和治疗原则[1]。军事训练伤是军事劳动伤病，是职业病。军事训练伤分为软组织、骨关节及器官的急、慢性损伤。但如在训练中出现的一些胃肠道症状、中暑、冻伤等，或者由于训练意外而导致的脏器损伤则不属于这一范畴。

在军事训练过程中因身体不适就医发现疾病，但该疾病不符合军事训练伤诊断标准的情况也非常常见，但目前文献报道的研究主要集中在军事训练伤和军事训练后胃肠等功能性疾病[2-3]，未见非军事训练伤相关疾病的临床病理研究报道。因此本研究回顾性分析青年军人骨关节军事训练过程中发病，但不符合军事训练伤患者的临床病理情况，为临床医师了解该类疾病、并为管理者提前发现和管理该类疾病等提供参考和依据。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2020年1月至2022年12月海军军医大学第二附属医院骨关节科在军事训练过程中发病行手术治疗的青年患者的临床病理情况。

1.2 选取标准 纳入标准：年龄≤40岁；骨关节部位非开放式损伤，保守治疗失败；手术中取病变组织行病理诊断；有完整的临床、影像学和病理学资料。排除标准：符合军事训练伤诊断标准；非骨关节病变；保守治疗失败行手术治疗，但未取标本行病理诊断。

1.3 方法 所有标本均经过10%中性甲醛溶液固定，常规脱水石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色，光镜观察。免疫组化染色所用一抗，包括SOX-10、CK(pan)、CD34、SMA、CD68 等均购买于福州迈新生物技术开发有限公司，操作步骤参照试剂盒说明书，用已知阳性切片作为阳性对照，PBS代替一抗作为阴性对照。

2 结果

2.1 临床资料 因军事训练伤保守治疗失败行手术治疗患者634例，其中有病理诊断的患者105例，符合本研究条件者32例，均为男性，平均年龄27.9 岁(20～39岁)，武警14例，海军10 例，陆军6例，空军2例；战士26例，干部6例。椎体18例，其中颈椎2例，胸椎9例，腰骶椎10例。下肢关节13例，其中踝关节4例，股骨及髋关节5例，胫骨4例；上肢肩关节1例。所有患者均有军事训练后病变部位不适、疼痛等病史，均行影像学检查并发现病变，有手术指征，见表1。影像学检查：本组32例病例15例有CT检查，均提示有占位性病变，所有32例均有MRI检查，均提示有占位性病变，除3例肿瘤病变性质(良恶性)与最终诊断不符合，其余病变性质均与最终病理诊断符合。

表1 32例青年军人骨关节非军事训练伤临床情况一览表(n)

2.2 病理学特征 病理诊断神经鞘瘤12例，骨异常纤维增殖症7例，骨软骨瘤3例，腰椎管内囊肿1例，腰椎血管瘤1例，椎间盘突出症1例，踝关节脂肪瘤1例和痛风结石1例。另恶性肿瘤5例，分别是侵袭性纤维瘤3例，其中1例为复发病例，浆细胞骨髓瘤1例，弥漫性大B细胞淋巴瘤1例，见表2。

表2 32例青年军人骨关节非军事训练伤患者病理诊断情况一览表(n)

3 讨论

军事训练是有目的、有组织、有计划地向军人传授军事知识和军事技能，提高身体素质，培养战斗作风，提高其作战能力的实践活动。军事训练是部队建设的重要内容之一，尤其在和平时期，军事训练是提高军事素质、部队战斗力和凝聚力的基本途径，时刻为备战打仗做好准备。随着军事训练的时间和强度、难度的提高，不可避免地发生不同程度的伤痛，也不同程度地影响了有效的军事训练[4]，为此众多学者对军事训练伤做了调查研究，但目前关于军事训练伤的研究主要集中在预防、临床诊断和救治上[5]，即开放性损伤会尽快外科手术干预，多数非开放性军事训练伤通常通过保守处理可以缓解甚至痊愈[6-7]，但少数患者病情迁延不愈，需手术治疗，这其中部分患者需要术中切取病变组织行病理诊断，以明确患者迁延不愈的原因，并指导临床下一步治疗。鉴于国家在《军事训练伤诊断标准及防治原则》规定了军事训练伤的诊断，也就是说不是所有的在军事训练过程中发病的疾病都符合军事训练伤，为此病理诊断为军事训练伤的诊断提供了重要依据。

文献中军事训练伤最常发生于骨关节，以下肢最多见，我们前期研究结果和文献报道一致[8]，但我们在研究骨关节军事训练伤过程中发现，同期因为骨关节疾病手术，但是术后病理诊断不符合骨关节军事训练伤的患者为数不少，军事训练伤患者人数相当，人数如此之多，非常有必要深入研究总结。

本研究的患者均有军事训练的病史，训练后腰部位或下肢疼痛不适，体格检查均没有明显创伤迹象，手术前病史3 d到2年不等，保守治疗后疼痛不适均没有减轻，后经影像学检查发现占位，经临床医师会诊符合手术指征，行手术占位切除，病变组织送病理科后经过常规标本固定、取材、石蜡制片，必要时免疫组化标记物标记后均有明确的病理诊断，患者虽然在军事训练过程中发病，但不符合军事训练伤诊断标准。

作者深入研究发现，非军事训练伤患者在人员类别上以陆军人数最多，海军次之，空军最少，军事训练伤患者以陆军人数最多，空军最少，由于武警部队经常进行高强度的擒拿格斗类的军事训练，所以骨关节类损伤的发生率相对较高，但是非军事训练伤也以陆军人数最多，值得我们进一步深入探讨。人员身份上同期军事训练伤和不符合军事训练伤的患者均以战士人数比干部多。病变部位上，文献中的重大大宗病例研究报道均以骨关节损伤和软组织损伤为主，其中大部分损伤为骨折、软组织挫伤等，大部分患者保守治疗即可康复，少部分患者需要手术治疗，而手术患者中需要取组织性病理诊断者很少，但是我们前期的研究结论显示骨关节的军事训练伤以下肢骨关节最多见，其次是椎体椎间盘突出症，上肢也有不少的病例，而同期行手术且病理诊断的不符合骨关节军事训练伤患者却以椎体病变最多见，下肢次之，上肢仅1例。病变好发部位不同，说明非军事训练伤类的疾病与军事训练没有直接关系，也没有相关性，疾病与患者自身有关。那么这些患者自身发生的疾病是否能提前发现？通过何种检查可以被准确地诊断？以免影响军事训练和军事健康管理等，成为需要深入研究探讨和解决的问题。

影像学在军事训练伤的诊断和健康体检中有着举足轻重的作用[9]，在本组研究病例影像学均显示有占位性病变，病变检出率达100%，敏感性高，但病变性质及分类的敏感性和准确率比较局限，需要组织病理学明确诊断。

病理学诊断上，依据常规石蜡HE组织切片和/或免疫组化均明确诊断。总结本组研究的非军事训练伤患者病变发现，以肿瘤和瘤样病变为主，占90.1%(29/32)，其余为异常代谢疾病——痛风、椎管内囊肿和椎间盘突出症各1例。肿瘤患者中良性75.0%(24/32)，以神经鞘瘤最多，其次是骨纤维异常增殖症和骨软骨瘤。恶性肿瘤占15.6%(5/32)，以低度恶性的侵袭性纤维瘤多见，该类肿瘤虽为恶性，但进展缓慢，有症状和手术前可能已经存在数年。

本研究中椎间盘突出症患者在生活中致椎间盘突出并行影像学检查诊断为腰椎间盘突出症，之后军事训练加重病情行手术治疗，不符合军事训练伤标准，被纳入改组研究中。所以本组病例除该椎间盘突出症患者，其余所有患者之前均未行相关部位的影像学检查，在军事训练后病变部位不适或疼痛等就医，影像学才发现有占位性病变。也就是说该组病例中，除了2例淋巴造血恶性肿瘤患者，其余30例良性病变和低度恶性肿瘤患者，肿瘤或病变可能已存在数年，或者参加军事训练前已患有该类疾病，鉴于没有症状，一直没有被发现，之后在军事训练过程中诱发疼痛不适等才被发现诊断。因此，该类患者如果在军事训练之前行影像学检查，可能会及时发现病变，也不会影响后续的军事训练和军事健康管理等。本研究结果显示脊柱和下肢骨关节是良性肿瘤/疾病的好发部位，这可能为入职/入伍体检或军队日常体检提供参考和依据。

随着我国的发展和人们生活水平的提高，健康体检等日益受到重视[10]。入伍体检和军队人员每年健康体检为精准健康评估、管理和控制健康风险、诊治疾病提供科学依据，并为维护和提高官兵战斗力发挥重要作用[11]。目前我国军队人员健康体检基本项目没有完全按照军人“全维健康”[12-13]的理念设置。当前健康体检(大体检)基本项目设置大多数是按照：体格检查、实验室检查、辅助检查(包括心电图、X线检查、超声检查)、专项检查及心理检测等五大类而设置的，分必查和选查两部分，主要目的是为诊治疾病、健康等级鉴定服务[14]。骨关节健康是军队人员的基本健康要求之一，但目前为止，军队健康管理体检，尤其是入伍体检，一直未见有关骨关节的专科体检项目和内容。

随着医学影像学的日益发展，X线检查因为检出率和分辨率低，应用范围越来越少，目前临床最常应用于骨折等辅助诊断，在健康体检辅助检查中X线检查基本被淘汰，目前相应的检查多被CT和/或MRI取代[5]，四肢骨和椎体的骨和软组织病变CT检出率非常高。例如本研究中所有疾病CT几乎可以全部检出，但是如果需要明确诊断的话部分病例需要加做MRI。和MRI相比，CT检查成本低，检查时间短，适合在健康体检中普及，且脊柱、四肢尤其是下肢CT检查是适合全部军队人员的基本检查。就本研究结果而言，最终病理诊断绝大多数是良性病变或低度恶性肿瘤，进展缓慢，所以一次影像学检查就能满足入伍体检和健康管理要求。

军队人员入伍及年度健康体检等基本项目的设置要与时代要求相符，是健康评估、疾病预警、科学诊治、健康卫勤管理等的重要基础，其关乎军队人员战斗力的维护与提升和健康水平的维护[15-16]。目前关于军事体检项目研究很少，且体检项目设置上的研究更注重于特殊军种、提示岗位等，同时也在学习发达国家的“全面强健”理念研究，且最基本的健康体检项目设置也需要优化。本研究通过临床病例研究发现同期脊柱和四肢非军事训练伤患者与军事训练伤人数相当，影像学(MRI和/或CT)检出率100%，组织病理学诊断主要为良性肿瘤和/或瘤样病变等，本组患者几乎之前没有做过需要部位的影像学检查，提示脊柱和四肢尤其是下肢影像学体检的必要性，且影像学检查方法选择优化的必要性。

军事训练伤研究为防护和救治提供参考和帮助，而非军事训练伤的研究则对健康管理和体检项目设置等提供相应的依据。鉴于本组研究病例数较少，希望更多的作者从事相关研究并进一步论证。