我国儿童非故意伤害发生的影响因素组态路径研究

陈凯悦，励晓红，郑继翠，马雪祺，赵 倩，夏经炜，吕 军

1复旦大学公共卫生学院，复旦大学中国残疾问题研究中心，国民健康社会风险预警协同创新中心，上海，200032；2复旦大学附属儿科医院神经外科，上海，201102；3上海市黄浦区妇幼保健所，上海，200010

非故意伤害是儿童死亡和残疾的首要原因[1]。《中国死因监测数据集(2020)》显示[2],非故意伤害占儿童伤害的绝大部分。儿童非故意伤害又称儿童意外伤害,是指由预料不到或未引起重视的因素,而对儿童身体所造成的损伤或死亡[3]。儿童非故意伤害的发生会对家庭和社会的各个方面造成不良后果[4],因此2021年和2022年国务院出台《中国儿童发展纲要(2021-2030)》和《国家残疾预防行动计划(2021-2025年)》均提到减少儿童非故意伤害发生的目标[5]。Haddon模型将伤害的发生总结为“三阶段-三因素”综合作用过程,并提出伤害是可以预防的[6]。对儿童非故意伤害案例深入分析有助于探索发生原因并提出预防策略,以往研究主要通过选取医院就诊病例进行[7-8],获得的数据只反映1家医院前来就诊的儿童,缺乏死亡案例数据,且在就诊场景下难以深入访谈,只对病史讨论则间接因素记录不全面,存在局限性。而现代媒体对儿童伤害关注度高,网络报道多为严重或多发案例,可覆盖全国,内容多且全面,信息收集和分析更符合伦理学考虑,研究表明家长监管是影响儿童非故意伤害发生的重要因素,除此之外还存在诸多其他影响因素[9-10]。但现有研究中缺乏家长监管如何与其他因素共同作用的研究,因此无法对家长提出针对性干预方案。本研究基于Haddon模型拟收集我国0-10岁儿童重大非故意伤害案例,采用清晰集定性比较分析的方法,研究我国儿童非故意伤害的影响因素,探索家长监管与其他影响因素组合导致伤害发生的路径,为评估家长监管行为并采取针对性干预措施提供思路。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

1.1.1 案例检索策略。通过学习已有的案例分析文献,本研究确定的检索原则为:综合考虑案例的影响性、典型性、多样性和完整性,结合具体伤害类型的多发性和严重性[11-12]。其中影响性指案例的发生引起一定的舆论关注或具备重大的社会意义;典型性指案例符合《中国死因监测数据集(2020)》中提及的儿童死因顺位排名靠前的非故意伤害类型;多样性指选取案例的非故意伤害类型尽可能全面多样;完整性指选取的案例网络文本针对非故意伤害发生过程的描述较为详细;多发性和严重性分别指伤害类型发生频率较高和导致的结果程度严重。

检索思路为:以“儿童”和“幼儿”和“幼童”结合“非故意伤害”“意外伤害”“伤害”“跌落”“跌倒”“坠落”“坠楼”“交通伤害”“车祸”“烧伤”“烫伤”“中毒”“窒息”“溺水”“溺亡”为关键词,限定发布时间为2015年1月1日至2021年4月1日。

为确定检索网站及检索方法,查阅有关文献发现,近年来不少国内外学者都通过查找网络案例文本的方法进行相关领域的研究。有学者通过制定关键字进行网络新闻与文章的搜索,整理来自央视网、中国青年网、搜狐网、腾讯网等网络媒体平台中的评论文本或文章案例进行分析[13-14]。人民网也是有关研究中进行网络搜索案例的重要途径[15]。在医疗领域中,有学者通过分析来自丁香园、中国新闻网、今日头条、澎湃新闻等的具体网络案例文本[16-17],进行案例与医疗卫生网络舆情分析。国外也有通过确定在线新闻门户网站[18-20],在网站内部通过搜索词进行文章查找,对纳入符合要求的所有新闻进行内容分析的相关研究。本研究整合选取权威的网络新闻发布平台作为案例来源,包括央视网、中国新闻网等。

1.1.2 案例纳入排除标准。纳入标准:案例为公开报道或公开资料;符合儿童非故意伤害类型;受伤害儿童年龄在0-10岁;有家长或目击者详细描述伤害过程的案例。排除标准:故意伤害的案例;网络报道篇幅太短或内容不完善的案例;无法识别儿童伤害原因的案例;不能反映家长或监护人在非故意伤害中的作用的案例;非具体案例的新闻(如常规知识科普等)。

1.1.3 案例检索流程。在实际进行检索时发现,所纳入检索的各网站其新闻检索方式存在较大的差异,因此我们将案例检索具体分为两个步骤。①在央视网、中国新闻网等公认度和可行度高的网站,通过关键词进行系统检索得到原始结果2946篇,删除重复、描述粗略、发生时间久远、发生地点不符合研究要求的价值不高的案例,初步产生267篇案例文本。结合纳入排除标准,最终选取了17篇内容和描述较为丰富、详细的网络案例样本进行分析。②由于网站特性,部分网站的设计为搜索引擎进行检索,如中国青年网、人民网等,通过系统检索可行度差,存在筛选困难,因此针对这类权威网站,通过关键词检索进行补充检索,选取影响重大的独家文章进行案例库的补充丰富,共纳入121篇相关案例,最终形成138个案例数据库。具体网络案例系统筛选流程如图1所示。

图1 案例筛选流程

1.2 研究方法

定性比较分析(qualitative comparative analysis, QCA)方法于20世纪90年代由社会学家Ragin所提出[21],主要运用于跨案例小样本的定性比较分析,近年来较多地被作为组态视角下分析复杂性因果关系的工具,其在具体操作时主要包括清晰集(csQCA)、模糊集(fsQCA)与多值集(mvQCA)3种模式[22]。csQCA方法较为成熟,适用于本研究当中案例文本能获得二分类结果的情况。

基于Haddon模型所提示的“三要素”(宿主、中介物、环境),从每个维度中形成1-3个指标,宿主维度包括儿童是否主动采取危险行为;中介物维度包括是否存在安全保护中介物;环境维度包括物理环境和社会环境两方面,物理环境是指日常生活场所,社会环境是指是否有成人监护、家长是否在场和家长是否主动采取危险行为。具体变量赋值如表1所示。

表1 变量赋值情况

在案例基本情况分析中包括上述所有变量,在csQCA分析部分,考虑物理环境不具有变异性,因此着重分析社会环境维度形成的相应指标。

通过单因素分析计算一致性和覆盖率,来确定解释变量和结果变量之间的充分必要关系。一致性指所有案例中共享的导致结果变量发生的某一条件变量的程度,如果一致性指标大于等于0.8时,则认为该条件变量构成了结果变量的充分条件;如果一致性指标大于等于0.9,则认为该条件变量构成了结果变量的必要条件[23]。覆盖率则是指条件变量或变量组合能够解释结果变量发生的覆盖程度[23]。通过多变量组态分析得出结果变量的发生路径。

1.3 统计学方法

采用清晰集定性比较分析方法对案例进行分析,在确定分析指标后,从案例中整理出相应字段,并进行二分类赋值(结果存在或发生赋值1,反之赋值0)后,将数据导入由Ragin和Davey开发的fs/QCA 3.0软件中运行展开清晰集定性比较分析[24]。经过清晰集定性比较分析方法分析后会得出3种解释结果,分别是复杂解、中间解和简约解,其中同时出现在简约解和复杂解当中的变量为结果变量发生的核心条件,而只出现在复杂解当中,没有出现在简约解中的变量则为边缘条件[25]。

2 结果

2.1 案例基本情况

在纳入分析的138个案例中,跌倒和中毒类型的案例相对较少,共计43次,非故意伤害结果以死亡和住院后痊愈的案例较多,共计60与49次,大部分案例发生区域为城市,共计案例129个,非故意伤害发生的场所与伤害的类型有关,伤害发生时的看护情况以父亲/母亲在身边的居多,共计案例66个,伤害发生的场所与伤害类型相关,例如道路交通伤害多发于马路及街道和小区生活区域这类室外场所。具体基本情况如表2所示。

表2 儿童非故意伤害网络案例分析基本结果

2.2 案例中影响儿童非故意伤害发生的单个条件变量必要性分析

在本研究中,除“没有安全保护中介物”外,其余条件变量的一致性指标均小于0.9,不构成必要条件。具体结果如表3所示。

表3 儿童非故意伤害发生的单个条件变量必要性分析

2.3 案例中影响儿童非故意伤害发生的多变量组态分析

由于本研究所讨论的结果变量为非故意伤害案例的发生,所收集的数据不存在未发生的情况,所以只能得出结果变量发生时的组态路径,所得出路径的解答一致性为1,解答覆盖率为1,达到了理想的运算结果(≥0.8)。具体儿童非故意伤害发生的组态路径如表4所示。路径1为:～安全保护中介物的存在。路经2为:～儿童采取危险行为*～有成人监护*家长在场。路径3为:～儿童采取危险行为*家长在场*家长采取危险行为。

表4 儿童非故意伤害发生的路径分析

3 讨论

3.1 父母是预防儿童非故意伤害发生的重要角色

严重儿童非故意伤害发生时,父母往往就在现场。csQCA的路径分析结果显示,路径2和路径3均为家长在场,诸多案例也显示,当儿童发生非故意伤害时,其家长就在身边,例如家长带儿童去公共场所游泳,儿童从游泳圈中滑脱但家长却沉迷于玩手机并未发现,最终导致儿童溺水;除此之外还有家长与儿童出门玩耍,家长跟在儿童身后,儿童骑着滑板冲出导致交通非故意伤害发生。由此可见,家长在场的儿童非故意伤害发生案例反映出家长未能识别风险因素的存在,或者在监管儿童时抱有严重的侥幸心理,并未意识到稍有不慎可能就会导致严重伤害发生这一事实,往往无法长时间监管儿童,觉得一时的分神并不会造成严重后果[7]。大多数家长为新手父母,因此缺乏经验,如果没有进行正确的指导,势必会出现以上所述的问题,但现阶段缺乏对幼儿父母进行的相关素质教育[4]。

基于生态系统理论中对社会环境的深入分析[9],揭示家庭环境对预防儿童非故意伤害的重要性,由于父母素质较差,会最终导致儿童非故意伤害的发生。父母素质较差主要反映在两个方面:①父母主动采取危害儿童安全的行为;②父母监管儿童意识薄弱,存在不监管和多人监管的问题。csQCA的路径分析结果表明,儿童非故意伤害发生的案例中,儿童大多没有出现危险行为,反而是家长在场并主动采取了危险行为,这一现象在案例中有较多的体现,例如父亲主动托举儿童玩“举高高”游戏导致儿童跌落;当儿童烫伤时,听信偏方往伤口处撒白糖、面粉等,导致儿童非故意伤害进一步加深等。由此反映出家长对危险行为的认知不够,首先家长对部分危险行为不以为然,以为只是正常打闹玩耍,未能意识到行为背后的风险,其次家长不知道如何急救或者并不能有效识别什么是正确的急救措施,什么会导致伤害的进一步加深。分析家长素质差的原因,可以发现一部分是家长的学历不高,所获的教育水平较低,由此带来的与保护儿童安全相关的态度、意识和信念的不科学合理[4];另一部分家长其学历并不低,但依然暴露出素质差的情况可能是由于缺乏相关儿童安全的教育,由于缺乏保护性的因素,导致社会氛围呈现出对儿童监管的不重视与忽视[5]。

因此父母在监管儿童方面也存在较大的问题,首先,并不监管的情况十分常见,有许多儿童坠楼的案例均是由于家长出门上班、买菜、接送其他儿童等原因独留儿童在家中,而儿童好动并且充满好奇心,从而导致爬至窗边跌落,最终造成死亡、残疾或严重受伤等后果;其次多人监管的问题也值得注意,由于现代社会父母是家庭的主要劳动力,很多儿童往往是由祖父母、其他亲戚监管,甚至存在其他未成年(哥哥、姐姐)监管的情况,父母是儿童的主要监护人,其在保护儿童方面具有至关重要的作用[9],由其他人进行监管难免存在诸多疏忽,例如由于祖父母年老、其他未成年不成熟所带来的客观原因,以及由于其他亲戚不够上心的主观原因,都会导致儿童监管不当,暴露在危险因素中,从而导致儿童非故意伤害的发生。当代社会强调年轻父母在创造社会价值方面的重要性,但却忽略了其在家庭建设与运行方面的责任与义务,在低龄儿童时期家长的缺位,监管职责由祖父母等亲戚代行,会导致儿童成长过程中的缺憾,甚至影响儿童身心健康[4],由此可见亟需构建良好的社会氛围,通过明确政策或法律强调家庭责任。

3.2 预防儿童非故意伤害需要关注新出现的危险因素

在已有研究中,关注比较多的是传统伤害的类别、伤亡数据等[10],少有对新型危险因素进行讨论的研究。现代社会虽然非故意伤害发生的危险因素的维度没有发生变化,但是内涵更为丰富,出现了许多新的危险因素,并且对于这些危险因素官方缺乏相关的教育。在以往儿童非故意伤害多以传统形式出现,例如溺水、坠楼、烫伤等,但由于现代社会的发展,儿童非故意伤害的危险因素内涵不断扩大,例如气枪射击受伤、误服减肥“巧克力”中毒、食用空调洗涤剂导致食管灼伤、吞食弹力珠等新型非故意伤害出现在案例中,但实际上非故意伤害的分类并没有改变,只是导致非故意伤害发生的因素在不断丰富。而家长对于这些新的危险因素实际上是非常不敏感的,对于儿童非故意伤害的认知较浅,尽管听说也只是一知半解,对新型危险因素更是认识不到位,前期也缺乏相关的宣传报道,相关内容的教育缺失导致家长对于这部分的危险性相对陌生。因此在采取具体预防策略时不仅需要关注传统的多发的儿童非故意伤害,也需要关注新型的严重的儿童非故意伤害。从不同的研究视角出发,可以更早地识别这些新型的危险因素,从而规避风险[7]。此外,从干预角度出发,不仅仅需要关注传统伤害类别,还需要考虑新的伤害危险因素,从而更有利于开发与时俱进的针对性干预策略和方法。

3.3 加强健康教育是预防儿童非故意伤害的必要途径

案例中绝大多数的非故意伤害发生都可以通过对家长监管进行针对性干预来避免,例如对家长进行相关知识的科普,同时进行健康教育提高其信心与责任感,从而加强其监管行为。在《中国儿童发展纲要(2021-2030)》保障儿童安全具体措施中提到要创建儿童安全环境,特别强调要通过开展安全教育,提高儿童及其看护人的安全意识,帮助其掌握安全知识技能。由此可见通过健康教育来提高儿童家长的安全素养是国家公认的、主流的途径与手段,这便需要社区、学校等各方面联通[7],开展相应的安全教育活动。但也存在部分案例中的情况只通过对父母进行干预是远远不够的,这时候就需要通过其他途径进行干预,Haddon模型中提到环境因素是影响儿童非故意伤害发生的重要内容[4],因此可以从社会层面和环境层面进行干预,例如强化儿童的健康权益以及家长和监护人的责任。此外案例中反映出的现阶段我国家长存在知识到意识最终转化成行为存在的断层,其中原因之一很可能是父母并非为儿童的日常监管人,由于事业的忙碌而不得不缺席儿童的监管,这样的问题也需要通过社会层面进行干预,以增加家长在儿童成长过程中的参与度。并且要加大力度鼓励社区儿保医生参与评估家长行为并采取针对性的措施。

同样的,在社会层面目前我国缺乏健康教育的途径,尤其是官方的途径。尽管目前临床角度的研究已经比较丰富,但是从社会公众的角度出发依然是缺乏的,因此急需加强通过官方途径的宣传教育,丰富其教育内容,让社会公众都有渠道获取所需信息[7]。例如面对新型的非故意伤害,虽然政策强调要预防和减少产品引发的儿童伤害,但仅仅通过生产方完善产品安全警示标识、严格按照生产标准生产是远远不够,还需要强调家长在获取、识别危险物品方面的重要性,由此需要加大危险品类的宣传,例如可以通过建立儿童危险品类清单等方式,形成系统的宣传信息。现代社会新媒体传播迅速且不存在边界壁垒,已成为众多研究中比较热门关注的干预途径[26],官方媒体可以充分利用这一手段,通过官方多渠道的推广,以加强获取健康教育信息的途径。