三克隆型多发性骨髓瘤临床特征及预后分析

陈瑜 尤良顺 陈志妹 杨敏

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，约占血液系统恶性肿瘤的10%[1]，是血液系统第2 位常见恶性肿瘤[2]。MM 临床表现多样，常导致患者多器官损害，出现骨质破坏、贫血、肾功能不全、高钙血症，且易发生感染等[3]。MM好发于中老年人，目前仍无法治愈[4]，尤其是高危类型的MM 患者疾病进展快，预后差[5]。根据患者临床表现、诊断、治疗及预后的不同，MM 可分为典型MM 和变异型MM。变异型MM 包括孤立性浆细胞瘤、髓外浆细胞瘤、冒烟型骨髓瘤、不分泌型骨髓瘤、骨硬化型骨髓瘤、双克隆及三克隆型骨髓瘤。其中双克隆及三克隆型MM 为极罕见类型，前者在MM 中的发生率为0.5%～2.5%，后者仅有个例报道[6]。本研究报道近年来浙江大学医学院附属第一医院确诊的2 例三克隆型MM，分析三克隆型MM 的实验室特点、临床特征及预后情况，为临床识别和诊治罕见类型疾病提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020 年9 月30 日至2023年3 月20 日在浙江大学医学院附属第一医院检测M蛋白的26 843 份标本。所有检出病例诊断均符合国际骨髓瘤工作组的诊断标准，经免疫固定电泳（immunofixation electrophoresis，IFE）分型确诊为三克隆型MM。

1.2 方法 检出病例均进行血常规、血生化、免疫球蛋白全套、IFE、骨髓细胞形态学检查、流式免疫分型、细胞因子检测、染色体检查、荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）检测。分析三克隆型MM 患者的实验室资料、临床特征及预后情况。

2 结果

2.1 三克隆型MM 的检出率 26 843 份IFE 标本中，共检出M蛋白阳性9 197份，占34.26%；确诊MM 5 966例，占M 蛋白阳性标本的64.68%；双克隆型MM 109 例，占MM 标本的1.83%，三克隆型MM 仅2 例，占MM 标本的0.03%。

2.2 三克隆型MM 患者临床资料分析

2.2.1 基本情况 例1为男性，年龄69岁；例2为女性，年龄81 岁。初诊时均有贫血、肾功能损伤，肌酐、CRP、ESR、IL-6 均升高，例1 血β2 微球蛋白升高，例2 未检测。免疫球蛋白检测显示IgG 均升高，IgM 均降低，血清中轻链κ和轻链λ均升高，血清游离轻链κ/λ均异常。

2.2.2 骨髓细胞学检查和流式免疫分型 例1 骨髓细胞学检查结果显示：浆细胞明显增生，原始幼稚浆细胞占68.0%，成熟浆细胞占2.0%，见图1A；流式免疫分型结果显示：异常浆细胞群约占非红系细胞的53.27%，表达CD38、CD138、CD19（部分）、CD28、CD20、轻链λ，不表达CD56、CD27、CD117、轻链κ，见图1B。例2 骨髓细胞学检查结果显示：浆细胞增生活跃，原始幼稚浆细胞占4.5%，成熟浆细胞占5.0%，见图2A；流式免疫分型结果显示：异常浆细胞群约占非红系细胞的1.72%，表达CD38、CD138、CD56、CD117、B 细胞成熟抗原、轻链λ、轻链κ，不表达CD19、CD27、CD28、CD20，见图2B。

图1 例1 的骨髓形态学和流式免疫分型（A：骨髓形态学检测；B：流式免疫分型检测）

图2 例2 的骨髓形态学和流式免疫分型（A：骨髓形态学检测；B：流式免疫分型检测）

2.2.3 FISH 检测和染色体检查 例1 的FISH 结果显示：免疫球蛋白重链基因（immunoglobulin heavy chain，IGH）基因（14q32）分离重排50%，1q21 扩增60%，D13S319 基因（13q14.3）缺失50%，p53 基因（17p13.1）未缺失，RB1 基因（13q14）缺失50%；染色体检查核型结果显示：46XY[20]，为正常核型结果，见图3A。例2的FISH 结果显示：1p32/CDKN2C（cyclin-dependent kinase inhibitor 2C）基因未缺失，IGH 基因（14q32）未分离重排，1q21 未扩增，D13S319 基因（13q14.3）未缺失，p53 基因未（17p13.1）缺失；染色体检查核型结果显示：46,XX,-3,-5,+2mar[5]/46,XX[5]，为染色体异常核型结果，本次检查共分析10 个分裂象，除5 个为正常女性核型外，出现两条标记染色体，同时缺失1 条3 号染色体和1 条5 号染色体，见图3B。

图3 染色体核型分析（A：例1；B：例2）

2.2.4 IFE 检测 普通IFE 和经β 巯基乙醇解聚IFE 结果显示：2 例患者均具有3 种M 蛋白。例1 为IgG-λ+λ+λ 三克隆型，其中IgG-λ 和λ 条带致密且清晰，另外1 条λ 条带相对较弱；随着疾病进展，该条λ 条带逐渐加深，见图4。例2 为IgG-λ+λ+IgA-K 三克隆型，其中IgG-λ 和λ 条带致密且清晰，IgA-K 中K 条带相对较弱，见图5。

图4 例1 的IFE 结果（A：2020 年9 月21 日普通IFE；B：2020 年9 月21 日经β 巯基乙醇解聚IFE；C：2021 年6 月30 日经β 巯基乙醇解聚IFE；D：2022 年2 月7 日经β 巯基乙醇解聚IFE）

图5 例2 的IFE 结果（A：普通IFE；B：经β 巯基乙醇解聚IFE）

2.3 诊断 例1 诊断为IgG-λ+λ+λ 三克隆型MM，Durie-Salmon（DS）分期Ⅲ期，国际分期系统International Staging System（ISS）分期Ⅲ期；例2 诊断为IgG-λ+λ+IgA-K 三克隆型MM，DS 分期Ⅲ期。

2.4 治疗及预后 （1）例1：因体检发现血肌酐升高就诊，于2020 年9 月30 日开始用VRD（硼替佐米2.3 mg d1、d8、d15、d22+来那度胺25.0 mg d1～10+地塞米松40.0 mg d1、d8、d15、d22）方案治疗。两个疗程后评估疗效为部分缓解。患者VRD 第3 疗程治疗后，复查M蛋白百分比24.3%，M 蛋白含量19.2 g/L；骨髓涂片检查结果显示：原始+幼稚浆细胞样瘤细胞占42.0%。患者贫血进行性加重，考虑疾病进展。2021 年6 月4 日开始应用PCD（硼替佐米2.2 mg d1、d8、d15、d22+环磷酰胺0.5 g d1、d8、d15、d22+地塞米松40.0 mg d1、d8、d15、d22）方案，1 个疗程后复查血常规：Hb 49 g/L，PLT 47×109/L；骨髓涂片结果显示：原始浆细胞占42.0%，成熟浆细胞占5.0%，考虑患者疾病再次进展，2021 年9 月1 日予以VPD（泊马度胺4.0 mg d1～21+硼替佐米2.3 mg d1、d8、d15、d22+地塞米松20.0 mg，d1～2、d8～9、d15～16、d22～23）方案治疗。由于患者骨髓抑制较明显，2021 年10 月8 日改泊马度胺4.0 mg d1～14+硼替佐米2.1 mg d1、d8、d15、d22+地塞米松片750 μg/片，26 片，d1～2、d8～9、d15～16、d22～23。2022 年2 月6 日，患者出现胸闷气急，于2022 年2 月9 日入住本院ICU，需要血液透析。考虑患者MM 累及多个器官系统，肾功能衰竭，呼吸衰竭，感染加重，循环衰竭，生命体征不稳，家属放弃治疗。（2）例2，因间歇双下肢水肿就 诊，于2023 年1 月30 日给予PCD 方案（硼替佐米1.8 mg d1、d4+环磷酰胺0.4 g d1）化疗1 个疗程，同时止吐对症支持治疗，过程顺利。2023 年2 月15 日开始予以伊莎佐米联合地塞米松口服治疗。2023 年3 月3日因肾功能不全在肾脏病中心病房治疗，2023 年3 月10 日诊断肾衰竭。与患者家属沟通病情，告知目前病情危重，出血风险高，随时可能出现颅内出血、消化道出血、气道出血、呼吸心跳骤停等情况，家属放弃治疗。

3 讨论

三克隆型MM 的诊断需符合MM 的诊断标准，并经IFE 确认存在3 组M 蛋白。IFE 是M 蛋白鉴定的金标准[7]，其特异度和灵敏度也保证了对三克隆型MM 临床诊断的重要意义。IFE 检测时M 蛋白多以单体形态出现，但也有少量聚合体形式存在[8]。本研究2 例患者IFE 结果均经β 巯基乙醇解聚IFE 确定，避免了因聚合体而造成的假阳性结果[9]。双克隆和三克隆型MM 患者的血清中含有2 或3 种M 蛋白[10]，在IFE 时出现2 个或3 个不同的单克隆免疫球蛋白条带。许多研究显示MM 具有不同的克隆进化模式，其基因组的高度不稳定导致了克隆内部异质性[11-12]，因此MM 患者体内存在不同的克隆亚群。目前认为双克隆型MM 的2 种单克隆可能来源于1 群恶变浆细胞，也可能分别来源于2群恶变浆细胞[13]。鉴于其罕见性，国内外暂无对双克隆/三克隆型MM 大宗病例报道[14]，其产生机制尚未完全清楚。本研究中，2 例三克隆型MM 患者经IEF 检测发现有较强M 条带和较弱M 条带。一般患者经过治疗后，通常会出现1 种M 蛋白成分减少或消失[15]。但本研究中，并未出现某种M 蛋白成分的减少。随着疾病的进展，1 例IgG-λ+λ+λ 三克隆型MM 患者的第3 条λ 轻链逐渐加深，提示M 蛋白成分含量在逐渐增加中，可能与存在恶性克隆相关[16]。患者治疗效果不佳，这与典型的MM 及双克隆型MM 的治疗效果差异大。随着分子生物学及二代测序技术的发展，MM 克隆异质性和克隆演变的基因表达谱亦可提供额外的预后价值[17]。Soekojo 等[18]提出了功能性高危MM 患者的基因组学特征为预后较差、IL-6/JAK/STAT3 通路的突变增加、伴有异常有丝分裂和DNA 损伤反应相关的基因表达谱异常。本研究的2 例患者体内均存在3 个克隆亚型，IL-6 均升高，可能存在基因表达谱异常。但目前克隆演变研究大都处于科研阶段，因而临床基因检测比较困难。

本研究中2 例患者初诊时都存在贫血、肾功能损伤、骨病等相关表现，具有一般MM 的典型症状，但治疗效果不佳，发生早期器官衰竭，这可能与高危遗传学异常有关。病例1 FISH 检测结果显示IGH（14q32）分离重排，1q21 扩增，D13S319（13q14.3）和RB1（13q14）缺失。根据Mayo 骨髓瘤分层及风险调整治疗分层系统[19]，此病例符合“双打击”骨髓瘤特征。Walker 等[20]研究结果显示，“双打击”患者中位总生存期（overall survival，OS）20.7 个月，中位无进展生存期（progression free survival，PFS）15.4 个月，属于极高危。马东升等[21]研究也提示“双打击”MM 的预后较R-ISS 分期Ⅲ期的患者更差，为极高危群体。例1 和例2 的染色体检查中都出现亚二倍体，是MM 预后不佳的独立指标。Pawlyn 等[22]研究提示亚二倍体是骨髓瘤中基因组最不稳定的亚群，而且还与高危性相关。病例2 染色体核型结果出现两条标记染色体，同时缺失1 条3 号染色体和1 条5 号染色体，推测和免疫球蛋白恶性克隆性增生相关，是患者预后较差的原因之一[23]。另有研究显示伴有染色体异常的MM 预后差[24]。本研究例1 OS为18 个 月，例2 为3 个 月，2 例患 者中 位OS 为10.5 个月。这与Yang 等[25]的研究中新诊断MM 的中位PFS 和OS 分别为41.6 和71.5 个月有比较大的区别，原因可能是本研究2 例三克隆型MM 都是极高危类型，疾病进展快，预后极差，因而生存时间短。

综上所述，三克隆型MM 临床极罕见，发病机制尚不完全清楚，无明显临床特征，诊断除MM 标准外，需IFE 证实3 种M 蛋白的存在。本研究中三克隆型MM疾病进展快，治疗棘手，患者易发生早期器官衰竭和死亡，预后极差，属于极高危类型，提示临床医生须高度重视。