睡眠质量对老年人代谢性心血管疾病的影响

周微 张莹 高俊岭 陈进

肥胖、血脂异常、糖耐量异常、血压升高等是目前公认导致糖尿病和心血管疾病的主要代谢危险因素[1]。2005 年美国心脏协会提出了心血管代谢风险的概念。近年来，研究人员提出了一个新的术语——代谢性心血管疾病（cardiometabolic diseases，CMD），他们认为CMD 始于以胰岛素抵抗为核心的多种代谢紊乱性疾病，包括血压升高、糖代谢异常和血脂异常等，最终进展至糖尿病和心血管疾病[2]。《中国心血管健康与疾病报告2019》首次将睡眠障碍列为心血管疾病的危险因素之一[3]。研究表明，睡眠障碍是心血管代谢异常的危险因素，也是心血管代谢异常风险的预测因子[4-5]。巨大的压力以及生活习惯的改变，使得睡眠障碍发病率逐年增高。研究发现，我国60 岁以上的老年人睡眠障碍患病率为41.2%[6]。目前关于老年人睡眠质量与CMD 的关系研究较少，故本文作一探讨，以期为预防或延缓老年人CMD 发生提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2022 年3 至9 月在杭州市西湖区三墩镇参加社区体检且年龄≥65 岁的329 名常住居民为研究对象，其中政苑社区46 人、新星社区125 人、三墩北社区84 人、紫萱社区74 人。合并代谢综合征162 例，糖尿病78 例，冠心病36 例，脑卒中8 例。纳入标准：临床资料完整。排除标准：（1）存在意识障碍；（2）合并视力或听力严重障碍；（3）无法交流。本研究经浙江医院医学伦理委员会审查通过[批准文号：2023 临审第（18K）号]，所有研究对象知情同意。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集研究对象的一般人口学资料、BMI、血清尿酸水平、匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburg sleep quality index，PSQI）评分、抑郁症筛查量表（patient health questionaire-9 items，PHQ-9）评分、认知障碍量表（ascertain dementia 8，AD8）评分等资料。（1）采用PSQI 评估患者近1 个月睡眠质量，内容包含自评睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍等7 个维度。PSQI 总分＞7分提示睡眠质量下降，≤7 分提示睡眠质量正常。该量表Cronbach's α 为0.84，奇偶分半信度为0.87，2 周复测信度为0.82[7]。（2）采用PHQ-9 评估患者抑郁症状，内容包含快感丧失、心境低落、睡眠障碍、精力缺乏、饮食障碍、自我评价低、注意集中困难、精神运动性激越或迟滞、自杀或自伤等9 个维度。PHQ-9 评分≥5 分提示可能存在抑郁症，＜5 分提示无抑郁症。（3）采用AD8 评估早期认知障碍，内容包含8 个条目：①判断力有困难；②对业余爱好、活动的兴趣下降；③反复重复相同的事情；④学习使用工具等存在困难；⑤忘记正确的月份和年份；⑥处理复杂的财务问题存在困难；⑦记住约定的时间存在困难；⑧每天都有思考和（或）记忆方面的问题。AD8 评分≥2 分提示可能存在认知障碍，＜2 分提示认知功能正常。

1.2.2 相关定义 （1）CMD 是指代谢异常与心血管损伤之间有着较为明确的因果关系，且排除结构性心血管疾病、心律失常和心肌病等病因，以动脉粥样硬化性心血管疾病为主要表现，以冠心病、心源性猝死、心力衰竭等为主要结局，通过干预代谢紊乱可有效改善患者预后的一系列临床综合征[8-9]。CMD 分级依据相关文献[10-11]：无冠心病、脑卒中等心血管疾病及代谢综合征危险因素为0 级；含有1～2 个代谢综合征危险因素（不包括FPG≥6.1 mmol/L）为1 级；FPG≥6.1 mmol/L 或合并代谢综合征为2 级；合并糖尿病、冠心病或脑卒中为3 级。本研究将CMD 分级0 级定义为无CMD，1 级定义为轻度，2 级定义为中度，3 级定义为重度。（2）代谢综合征的诊断标准参照《中国2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》[12]，具备以下任意3 项及以上即可诊断：①中心性肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm；②高血糖[FPG≥6.1 mmol/L 和（或）确诊为糖尿病且需要治疗]；③高血压[收缩压≥130 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥85 mm Hg，和（或）确诊为高血压且需要治疗]；④高甘油三酯血症（TG≥1.7 mmol/L）；⑤低高密度脂蛋白胆固醇血症（HDL-C＜1.04 mmol/L）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-WallisH检验。计数资料组间比较采用非参数检验。老年人CMD 程度的影响因素分析采用多因素有序分类logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CMD 分级及睡眠质量 329 名研究对象CMD 分级0 级、1 级（轻度）、2 级（中度）、3 级（重度）分别有13、117、94、105 人；其 中CMD 316 例，CMD 发生率为96.05%。睡眠质量正常286 例，睡眠质量下降43 例，睡眠质量下降发生率为13.07%。

2.2 老年人CMD 程度的影响因素分析 单因素分析结果显示，CMD 轻、中、重度组在BMI、丧偶/离异、独居、血清尿酸水平、PSQI 总分、PHQ-9 评分等方面比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；在性别、年龄、文化程度、月收入、吸烟、中等强度锻炼、AD8 评分等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。将上述P＜0.05 的6 个因素纳入多因素有序分类logistic 回归模型，结果显示PSQI 总分（OR=1.14，95%CI：1.04～1.25，P＜0.05）是老年人CMD程度的独立影响因素。

表1 影响老年人CMD 程度的单因素分析

2.3 PSQI各维度评分对老年人CMD程度的影响 CMD轻、中、重度组PSQI 入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍等维度评分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而自评睡眠质量、催眠药物等维度评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。将上述P＜0.05 的5 个因素纳入多因素有序分类logistic 回归模型，结果显示睡眠效率评分（OR=1.39，95%CI：1.02～1.88，P＜0.05）、睡眠障碍评分（OR=1.87，95%CI：1.20～2.91，P＜0.05）、日间功能障碍评分（OR=1.45，95%CI：1.06～2.00，P＜0.05）是老年人CMD 程度的独立影响因素。

表2 不同CMD 程度老年人PSQI 各维度评分比较（分）

3 讨论

一项关于糖尿病与代谢性疾病的流行病学研究发现，CMD 分级0、1、2、3 级分别占11.1%、22.8%、48.7%、17.4%[13]。而本研究结果发现，CMD 分级0、1、2、3 级分别占3.95%（13/329）、35.56%（117/329）、28.57%（94/329）、31.92%（105/329），与上述研究结果存在差异，可能与纳入对象的年龄不同有关。由于本研究纳入对象为老年人，活动能力及身体功能均有所下降，故代谢综合征、主要不良心血管事件等发生率相对较高，进而影响慢性心血管疾病的演变进程。

随着生理功能逐渐下降，老年人睡眠呈现碎片化、浅睡眠增加、睡眠效率降低、睡眠质量下降等特点[14]。然而，睡眠在调节体重、神经内分泌信号以及维持代谢平衡和胰岛素、葡萄糖稳态方面具有重要作用。本研究结果显示，PSQI 总分是老年人CMD 程度的独立影响因素，提示睡眠质量下降可导致CMD 程度增加。Broussard 等[15]研究发现，睡眠障碍可导致胰岛素敏感性降低、葡萄糖耐受量下降，从而引起糖代谢紊乱，增加糖尿病患病风险。另有研究发现，睡眠障碍可影响多种调节食欲的激素，如增加兴奋性多肽食欲素、减少瘦素等，并降低新陈代谢能力，诱发代谢紊乱和肥胖发生，进而增加CMD 的发生风险[16-17]。此外，睡眠障碍还会引起反调节激素（如皮质醇等）增加和交感神经系统活性增强，进而导致胰岛素抵抗，增加CMD 发生风险[18]。

既往研究发现，睡眠时间是CMD 的影响因素[19]。Cappuccio 等[20]研究表明，通常每晚睡眠时间＜5 或6 h（时间较短）者与睡眠时间6～8 h 者相比，更有可能发生冠心病且死于冠心病。但Cole 等[21]对加纳某社区居住的成年人进行研究发现，睡眠时间与心血管疾病或代谢综合征患病率均无关。因此，睡眠时间与CMD 的关系有待进一步研究明确。本研究将纳入对象分为CMD 轻、中、重度组进行分析发现，睡眠效率评分、睡眠障碍评分、日间功能障碍评分是老年人CMD 程度的独立影响因素。Yan 等[22]利用多导睡眠图测量睡眠效率，结果发现睡眠效率低、入睡后觉醒时间长等与心血管疾病发病风险增加有关。分析其中原因，可能是因为睡眠效率低会影响心血管反应性[23]。日间功能障碍如白天嗜睡等，一直被视为一系列疾病的早期迹象或风险指标，包括抑郁症、认知障碍、帕金森病和其他慢性衰弱性疾病等。Yamada 等[24]研究表明，白天嗜睡与全因心血管疾病死亡的风险增加有关。白天嗜睡会导致昼夜节律紊乱，体内激素分泌异常，进而导致机体代谢稳态失衡，引发多种代谢相关疾病。目前临床上治疗睡眠障碍的方法主要包括认知治疗、刺激控制、放松疗法等心理治疗，苯二氮卓类受体激动剂、乙酰胆碱酯酶抑制剂、抗抑郁药等药物治疗，以及中医中药治疗等手段。建议今后进一步明确不同睡眠质量维度对CMD 的影响机制，以寻找有效的干预方式来改善患者睡眠质量，延缓CMD 的进展。

综上所述，睡眠效率、睡眠障碍及日间功能障碍对老年人CMD 具有显著影响，建议临床医生加强对老年人睡眠质量的重视和管理。