髓内钉与股骨头置换在转子间骨折偏瘫患者中的应用对比研究

张洛纬 吴金海 曲军

目前，全球每年髋部骨折发生率已超130 万例，其中转子间骨折（Intertrochanteric fracture of femur，IFF）占比高达50%以上，多见于中老年群体[1～3]。近年来，随着社会老龄化加剧，脑血管病发生率呈逐年攀升态势，部分患者进入慢性康复期或治疗效果不佳时，易遗留偏瘫症状，导致行动不便，增加跌倒受伤风险，极易引发IFF[4]。股骨近端防旋髓内钉（PFNA）与人工股骨头置换术（AFHR）均是临床治疗IFF 的主流术式，可有效改善患者髋关节功能，提高生活质量，且手术效果早已获得临床广泛认可[5～7]。但应用哪种术式治疗IFF 偏瘫患者效果更佳，临床尚缺乏报道。为此，本研究收集我院135例IFF 偏瘫患者，旨在探究PFNA 与AFHR 应用价值，以期为临床选择合理手术方案提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料回顾性收集我院2020 年1 月～2022年9 月收治的135 例IFF 偏瘫患者，按手术方案不同分成A 组（n=68）、B 组（n=67）。其中A 组男36例，女32 例；改良Evans 分型：17 例Ⅴ型、29 例Ⅳ型、22 例Ⅲ型；年龄57～87 岁，平均（71.69±5.31）岁；骨折至入院时间1～5d，平均（2.97±0.72）d。B 组男33 例，女34例；改良Evans 分型：13 例Ⅴ型、31 例Ⅳ型、23 例Ⅲ型；年 龄58～85 岁，平均（70.82±5.63）岁；骨折至入院时间1～5d，平均（3.02±0.68）d。两组性别、年龄、改良Evans 分型、骨折至入院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：经CT、X 光等检查证实为单侧IFF；均为意外摔伤（正常活动下）所致骨折；骨折前无法正常行走，患肢伴功能缺陷，但可拄拐或独立行走；IFF 均发生于偏瘫侧；新鲜骨折；背伸肌力（踝关节）≥3 级，肌张力≤1 级+；临床资料完整。

排除标准：股骨头坏死；开放、粉碎、病理性骨折；下肢深静脉血栓；严重恶性肿瘤；伴免疫、内分泌、血液系统疾病；依从性差；凝血功能异常；合并骨代谢病症；既往手术治疗史。

1.2 方法两组术前均常规行心肺功能、动态心电图、血常规、CT、X 光等检查，明确骨折分型，麻醉方式选择全麻，密切监测生命体征，同时依照具体情况进行血气分析。

B 组接受PFNA 治疗。患者取仰卧位，采用骨科牵引床实施复位，取导针自大转子外侧旋入，透视满意后，取斜行手术切口（导针与皮肤接触处）分离至骨面，扩髓后取适宜髓内钉推入，自大腿外侧作小切口，瞄准器导引下旋入导针，并置入适宜抗螺旋刀片，锁入锁钉，安置尾帽，透视满意后常规冲洗、止血，关闭创口。

A 组接受AFHR 治疗，患者取健侧卧位，自后外侧入路（髋关节处）作一手术切口，由骨折间隙进入，显露髋关节及骨折端，取出股骨头，测量并清除软组织（髋臼窝处），试模，前倾角依照骨解剖结构适当调整至10°～15°，扩髓，打入假体试模，复位髋关节，假体试模匹配后，取出假体试模，取髓腔栓置于骨髓腔远端，安装股骨头假体、股骨假体柄（骨水泥型），复位，满意后，自大转子及周围骨折块处捆绑钢丝复位，常规冲洗、止血，关闭创口。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标 包括手术耗时、术后卧床时间、术中出血量。

1.3.2 生物力学性能 均于术后6 个月评估，以中心旋转测力机测试两组扭转1.5°扭矩及刚度、荷载800N 压缩位移及刚度。

1.3.3 髋关节Harris 功能评分[8]均于术前、术后6个月进行评估，包括疼痛（共44 分）、畸形（共4 分）、活动度（共5 分）及功能性活动（共47 分）4 个维度，分值与髋关节功能成正比。

1.3.4 凝血功能 分别于术前、术后1d 取两组静脉血3ml，3 000r/min 离心10min（r=10cm），取血清，采用酶联免疫法检测血栓素B2（TXB2）、6-酮-前列腺素F 1α（6-keto-PGF1α）、内皮素-1（ET-1）水平。

1.3.5 并发症发生率 评估肺部感染、下肢深静脉血栓、尿路感染的发生率。

1.4 统计学分析SPSS 22.0 处理数据，计数资料以例数（率）描述，采用χ2检验，计量资料采取Bartlett 方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov 正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态布时，以均数±标准差描述，两组间比较采用独立样本t检验，组内对比采用配对t检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较A 组手术耗时较B 组长，术后卧床时间较B 组短，术中出血量较B 组多，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（）

表1 两组手术指标比较（）

2.2 两组生物力学性能比较两组扭转1.5°扭矩及刚度、荷载800N 压缩位移及刚度对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组生物力学性能比较（）

表2 两组生物力学性能比较（）

2.3 两组Harris 评分比较术后6 个月两组疼痛、畸形、活动度、功能性活动评分均较术前升高，且A组较B 组高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组Harris 评分比较（，分）

注：与同组术前对比，aP<0.05

2.4 两组凝血功能比较术后1d 两组血清TXB2、ET-1 水平均较术前升高，血清6-keto-PGF1α 水平较术前降低，且A 组血清TXB2、ET-1 水平较B组高，血清6-keto-PGF1α 水平较B 组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组凝血功能比较（）

表4 两组凝血功能比较（）

注：与同组术前对比，aP<0.05

2.5 两组并发症发生率比较A 组并发症发生率为1.47%，较B 组的11.94%低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

偏瘫患者肢体不灵活，行动能力及生活能力较差，一旦跌倒摔伤，极易引发IFF，严重影响患者身体健康[9]。

PFNA 是临床治疗IFF 的常用术式，主要通过导针引导扩髓行髓内固定达到治疗目的，术中螺旋刀片的应用，还可有效抗旋转，发挥较强稳定性及抗剪切力，减少骨量丢失，具有操作便捷、切口短、出血少、损伤小等特点[10，11]。但扩髓腔操作易致骨质变薄，进行主钉置入时，易因锤击操作，使原本已获得复位的骨折块发生移位，引发侧壁骨折，导致骨折愈合延迟，患者术后难以即刻获得髋关节功能，仍需较长时间卧床休息，继而易增加患者肺部感染、尿路感染等并发症发生率。同时，置钉操作还可对外展肌群产生一定破坏，从而引发骨折端及髋部疼痛，影响预后。AFHR 可通过在骨松质不规则表面注入骨水泥，获得交织嵌锁微内锁固定，并将骨松质界面剪切力转变成压应力，从而使界面强度提升，避免骨松质界面微动，保证假体稳定性。且充填骨水泥后，还可牢固固定股骨头假体，使股骨头人工假体与机体股骨融为一体，此外，该术式不涉及骨折愈合问题，通过置换人工股骨头，患者术后可即刻获得髋关节功能，并进行完全负重锻炼，更快促进患肢功能恢复，避免长期卧床增加并发症风险，缩短康复进程[12，13]。但由于该术式手术切口长，术中需进行截骨、试模等操作，进而易导致术中出血量增加，同时增加手术耗时。本研究中两组扭转1.5°扭矩及刚度、荷载800N 压缩位移及刚度对比无明显差异（P>0.05），说明在改善IFF 偏瘫患者机体生物力学性能方面，AFHR 与PFNA 效果相当。但A 组手术耗时较B 组长，术后卧床时间较B 组短，术中出血量较B 组高，术后疼痛、畸形、活动度、功能性活动评分较B 组高，并发症发生率较B 组低（P<0.05），可见，AFHR 与PFNA 各有优劣，其中前者在促进髋关节功能恢复、降低并发症风险、缩短术后卧床时间方面更具优势，后者在减少术中出血，缩短手术耗时方面更具优势。

另有研究指出，手术创伤可加重机体血运障碍，影响机体凝血功能[14]。ET-1 属内皮细胞损伤标志物，当机体处于高凝状态时，呈异常表达状态，TXB2 为调节机体凝血功能分子，6-keto-PGF1α 是TXB2 代谢产物，其表达可反映机体凝血状态[15]。本研究显示，术后1d A 组血清TXB2、ET-1 水平较B组高，血清6-keto-PGF1α 水平较B 组低（P<0.05），由此证实，应用AFHR 治疗IFF 偏瘫患者对机体凝血功能影响较大，可能与该术式切口长、手术耗时长等因素有关，加之截骨、试模等操作可增加机体一定应激反应，激活机体外源性凝血途径，从而对机体凝血功能影响较大。

综上，AFHR 治疗IFF 偏瘫患者更有助于提高髋关节功能，减少并发症，缩短术后卧床时间，PFNA 治疗IFF 偏瘫患者更有助于减少术中出血，缩短手术耗时，且对机体凝血功能影响更小，但两种术式在改善生物力学性能方面效果相当，临床可依照患者具体情况，选择合理手术方案。