腺样体肥大对儿童颌面部发育的影响

刘战军

腺样体，也被称为咽扁桃体，是一种位于耳鼻咽交界处的淋巴组织。当腺样体或其周围淋巴组织受到外界抗原的刺激时，会引发免疫反应，当抗原进入咽喉区域时，腺样体会识别和响应这些抗原，抗原的刺激会引发腺样体内免疫细胞的活化和增殖，导致淋巴细胞和其他免疫细胞的聚集。这种细胞聚集会引起腺样体的局部充血和水肿，从而使腺样体在体积和外观上显著增大[1，2]。当腺样体发生病理性增生时，极易引发中耳炎、下呼吸道感染甚至睡眠呼吸暂停等多种疾病。有学者认为，儿童发育阶段存在腺样体肥大、张口呼吸是导致儿童牙颌面发育异常的原因，同时也有部分学者认为腺样体肥大是儿童生长发育过程中的常见现象，与牙颌面发育的具体变化之间并没有必然联系[3，4]。呼吸方式可对牙齿、骨骼等位置和形态起到决定性作用，影响儿童颅颌面发育，尤其处于发育期儿童更为明显，其中处于生长发育比较活跃的幼儿及青少年时期骨骼正处于快速生长发育阶段，容易受到外部因素的影响。而解除呼吸道阻力是预防腺样体肥大和口呼吸对牙颌面发育不良影响的关键手段。腺样体肥大会导致儿童本就狭窄的鼻咽部出现堵塞影响呼吸，此时患儿鼻气道堵塞，通气量减少，引起生理性神经肌肉反馈作用，头颈部肌肉被动伸展，则会出现张口呼吸[5，6]。长期张口呼吸可能导致口腔和咽喉肌肉的不正常紧张和过度使用，这可能改变颌面部肌肉的相对体位，造成上下颌骨发育异常，从而影响儿童颌面部结构的正常发育，最终导致颌面形态失衡甚至畸形发育[7，8]。本研究旨在将腺样体肥大患儿作为研究对象，分析该种疾病与儿童错畸形及颌面部发育的关联性。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取我院2017 年3 月～2020 年6月收治的错畸形或颌面部发育异常患儿102 例作为研究对象，其中男55 例，女47 例，年龄3～12岁，平均（8.01±2.09）岁。纳入标准：均行头颅侧位片检查；无正畸治疗史；无其他先天性疾病。排除标准：腺样体切除手术史；耳鼻喉相关疾病史；上呼吸道感染者。将所有患儿根据有无腺样体肥大进行分组：对照组（n=50）：无腺样体肥大，腺样体最大厚度（A）/鼻咽腔前后径（N）值<0.71；观察组（n=52）：有腺样体肥大，A/N 值≥0.71。对照组中男26 例，女24 例，年龄3～12 岁，平均（7.86±2.04）岁。观察组中男29 例，女23 例，年龄5～12 岁，平均（8.15±1.96）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究在立项前期经过我院伦理委员会审核批准，且患者或患者家属签署知情同意书。

1.2 研究方法参照傅民魁等[9]制定的个别正常颌标准，将所有患儿分为安氏Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类错畸形及颌面部发育异常，统计错畸形发生率。所有患儿均拍摄头颅侧位片，均由同一位医师在同一机器上拍摄，患儿取自然头位，不得偏转，处于闭口状态，勿吞咽。将测得图片传输至WinCeph8.0 软件，由同一医师对所有指标进行测量，每个指标测量3次，最终取其平均值作为研究数据。测量指标包括：前颅底平面（NPo）与颅底平面（SN）夹角（NPo-SN）、上中切牙长轴（U1）与鼻根点和上齿槽座点连线夹角（U1-NA）、下中切牙长轴（L1）与鼻根点和下齿槽座点连线连线夹角（L1-NB）、下中切牙长轴（L1）与下颌面（Gn-Me）夹角（IMPA）、上齿槽座角（SNA）、下齿槽座角（SNB）、上下齿槽座角（ANB）、下颌平面（MP）与颅底平面（SN）夹角（MP-SN）、上中切牙长轴（U1）与颅底平面（SN）夹角（U1-SN）、下中切牙长轴（L1）与下颌平面（MP）夹角（L1-MP）、蝶鞍点和颏顶点连线与眶耳平面的夹角（Y 轴角）、前面高（NMe）、下面高（ANS-Me）、后面高（S-Go）、前面高/后面高（N-Me/S-Go）、下面高/前面高（ANS-Me/N-Me）、下颌体长（Go-Gn）。见图1～3。

图1 A/N 值和影像学标记测量示意图

图2 颌面部角度测量指标

图3 颌面部长度测量指标

1.3 统计学方法应用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验。计数资料采用%表示，组间比较采用χ2检验。检验水准为α=0.05，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组错畸形发生率（71.15%）高于对照组（42.00%），差异有统计学意义（χ2=8.833，P<0.05）。见表1。

表1 两组错畸形发生率比较[n（%）]

表1 两组错畸形发生率比较[n（%）]

观察组U1-NA、L1-NB 值均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组错畸形角度指标比较（°，）

表2 两组错畸形角度指标比较（°，）

2.3 两组颌骨角度指标比较观察组MP-SN、U1-SN、L1-MP、Y 轴角值均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组颌骨角度指标比较（°，）

表3 两组颌骨角度指标比较（°，）

2.4 两组颌骨长度指标比较观察组N-Me、ANSMe、N-Me/S-Go、ANS-Me/N-Me 值均高于对照组，Go-Gn 值低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组颌骨长度指标比较（）

表4 两组颌骨长度指标比较（）

3 讨论

腺样体是鼻咽部重要的免疫器官，炎症刺激会导致其出现病理性肥大，继而罹患鼻堵、鼻窦炎等疾病[10～12]。腺样体肥大多发生于儿童，是导致张口呼吸的主要原因。儿童时期是生长发育最为快速的一个阶段，这个阶段儿童的颌面部相关骨骼及肌肉尚未发育完全，不正确的呼吸方式极易导致儿童的骨骼发育出现异常，由于腺样体肥大患儿长期张口呼吸，会导致口周肌群及软组织功能失常，包括口唇肌肉、舌肌和颌肌等，这些肌肉的异常紧张和不正常使用可能导致口腔内的运动协调紊乱，影响正常的咀嚼、吞咽和言语发育。而正常的颌面部骨骼发育需要受到合适的力量和刺激。然而，长期的张口呼吸可能导致口腔内的力量分布不均衡，无法提供足够的刺激和压力，从而影响颌骨的正常生长和发育，形成错畸形[13，14]。

本研究结果显示，观察组MP-SN、U1-SN、L1-MP、Y 轴角值均高于对照组，说明腺样体肥大患儿下颌骨发生了后旋且向后生长，这与冯海亮等[18]的研究结果部分一致。颌面骨骼的异常发育与腺样体肥大及上气道狭窄之间存在相互影响[19]。一方面，腺样体肥大引起的上气道阻塞可能影响颌面部的正常骨骼发育，导致颌骨的异常形态和咬合关系的紊乱；另一方面，颌面骨骼的异常发育可能进一步加重上气道的狭窄，导致呼吸困难和睡眠问题的发生。而部分研究发现，错畸形与阻塞性呼吸睡眠暂停综合征也有较大的相关性，该病症会对内分泌、心血管等多个系统的功能产生影响，并且导致儿童出现生长发育的异常，甚至停滞，更严重者会发生身体机能的代谢紊乱。本研究结果显示，观察组N-Me、ANS-Me、N-Me/S-Go、ANS-Me/N-Me值均高于对照组，Go-Gn 值低于对照组，说明下颌骨的倾斜角度相对较大，与水平线之间的夹角增大，同时还显示前下面高增加，即下颌骨前缘相对于颧骨下缘位置较高。分析其原因可能为：腺样体肥大造成患儿气道堵塞，上气道狭窄，此时下颌需要前伸才能保持气道通畅，再加上张口呼吸导致患儿下颌顺时针后旋，下颌陡度增加，促使下颌垂直向生长发育过度，导致面型变长，前下面高增加。有研究认为[20]在鼾症患儿中，睡眠时呼吸受阻，导致张口呼吸，口腔内气流的不正常通过可能引起颌面部肌肉的紊乱和张力不均。这些异常的肌肉活动可能对儿童的颌面骨骼发育产生影响，形成错畸形。三类错畸形中，腺样体肥大均有一定分布。通过本研究对三类错畸形综合分析后表明，错畸形与腺样体肥大有关，能导致下颌骨后移，增加下颌陡度，并且下颌会在异常运动中出现顺时针方向旋转，发生与Ⅱ类错骨骼形态特征相似的表现，说明Ⅱ类错骨骼发育并不会受到腺样体肥大的影响，在Ⅲ类错畸形中，下颌骨往往呈顺时针旋转，导致颌部发育过度开张型的骨性倾向。这种骨性倾向使得Ⅲ类错畸形患者的正畸治疗难度增加，并对患者预后产生不利影响。此外，年龄、性别以及种族与上气道形态存在一定关联，骨面型不同，其上气道形态也会有所差异，提示上气道狭窄是儿童正畸治疗中需要关注的问题，并以此开展综合性治疗。