急性消化道出血与急性脑出血24小时诊疗数据与临床路径标准的对比

周俊平

武汉市新洲区人民医院急诊科（武汉 430300）

在医疗技术以及医学水平发展推动下，居民医疗质量得到了显著提升，相应的医疗费用也随之增加。除了必要的医药成分，部分医院也存在诊疗行为不规范等问题，过度医疗问题时有发生，在很大程度上增加了居民就医的经济负担［1］。而临床路径的实现则能够在很大程度上提升医院诊疗的规范性，以此进一步提升医院医疗服务质量，减少医疗费用，缩短住院时间，提高患者整体满意度［2］。但是，在实际执行过程中，部分医院仍会存在病种局限性较大、人员践行意识不强等，实际诊疗与相关诊疗规范存在一定差异，尤其是急诊临床问题更为突出，不利于整体医疗规范性的增强［3］。医院必须从实际出发，寻找实际诊疗中存在的问题，分析问题发生的原因，探究切实可行的优化策略，以此提升医院整体规范性［4］。本研究以急诊临床最常见的急性消化道出血与急性脑出血为例，分析实际诊疗与相关诊疗标准的差异，探究当前践行的诊疗方法存在的不足，为临床路径优化提供数据支撑。

1 资料与方法

1.1 一般资料

统计和分析本院2021年1月—2021年12月间收治的218例急性消化道出血和82例急性脑出血患者急诊治疗相关诊疗数据。急性消化道出血患者中男153例、女65例，年龄为20～71岁，平均（49.67±10.56）岁；急性脑出血患者中男53例、女29例，年龄为42～76岁，平均（57.15±9.23）岁。此次研究经医院伦理委员会审批通过。

纳入标准：①急性脑出血患者符合《中国脑出血诊治指南（2019）》［5］中的诊断标准，并经确诊为急性脑出血；②急性消化道出血患者符合《现代消化道出血诊治指南》［6］中的诊断标准，并经确诊为急性消化道出血；③患者年龄≥18岁；④所有患者接受24 h急诊治疗，且配合度良好；⑤临床资料完整。

排除标准：①在诊疗标准下二次及以上就诊者；②合并其他疾病需予以特殊处理者；③存在干扰第一诊断临床路径实施客观影响因素患者；④合并精神疾病或躁动，无法配合者；⑤中途转院或入院24 h死亡患者。

1.2 方法

对入组患者基本资料予以收集整理，其中包括患者性别、年龄、入院时间、第一诊断结果、急诊治疗24 h内的检查及治疗项目、检查次数等。将对应疾病的诊疗标准作为对照，记录实际检查平均次数（24 h急诊检查某一项目总应用次数/该病患者总例数）、标准次数（对应临床路径诊疗指南规定的检查次数）、D值（|24 h急诊实际检查次数平均值-诊疗标准次数|）、符合（24 h急诊检查项目与临床路径诊疗指南规定一致）、符合率（符合例数/总例数）、实施（24 h急诊治疗项目与临床路径诊疗指南规定一致）、实施率（实施例数/总例数），对比和分析实际检查和治疗与标准的差异，分析问题出现的原因。

2 结 果

2.1 急性消化道出血患者24 h实际检查与临床路径标准对比

急性消化道出血临床路径诊疗标准规定检查项目为13项，急性消化道出血患者汇总，应用率100%，其中有11项符合率＞50%，占比84.62%，见表1。

表1 急性消化道出血患者24 h实际检查与临床路径标准对比 （n=218）

2.2 急性脑出血患者24 h实际检查与临床路径标准对比

急性脑出血临床路径诊疗标准规定检查项目为14项，急性脑出血患者汇总，应用率100%，其中有10项符合率＞50%，占比71.43%，见表2。

表2 急性脑出血患者24 h实际检查与临床路径标准对比 （n=82）

2.3 急性消化道出血、急性脑出血患者24 h超出临床路径检查标准项目

急性消化道出血患者中，超出临床路径检查标准项目9项，且检查率均在50%以上；急性脑出血患者中，超出临床路径检查标准项目4项，其中2项检查率在50%以上，见表3。

表3 急性消化道出血、急性脑出血患者24 h超出临床路径检查标准项目

2.4 急性消化道出血、急性脑出血患者24 h实际治疗与临床路径标准对比

在治疗措施方面，急性消化道出血、急性脑出血的实际治疗与临床路径标准基本相符，在针对不同病情时会采用不同治疗方法，会存在一定差异，见表4。

表4 急性消化道出血、急性脑出血患者24 h实际治疗与临床路径标准对比

3 讨 论

3.1 现行诊疗路径实施现状

为进一步提升医疗质量及规范性，我国卫生部门对于临床路径予以了针对性优化调整，扩大了所含病种，医院管理质量提升明显［7］。但是于此同时，部分医院、部分科室医师在实际践行过程中仍存在一定问题，临床路径标准的实际应用情况仍受到广泛关注［8］。主要原因是，临床路径仅对某一单一疾病予以规定，但是在实际诊疗中，多数患者合并其他多种疾病，影响诊疗标准的实施［9］。此外，部分医生对于临床路径标准重要性认识不足，致使在实际工作中未按此严格执行也是造成临床路径标准实施不充分的重要原因之一［10-11］。此次研究以急性消化道出血和急性脑出血患者为例，分析急诊科临床路径标准实施情况，有以下三点结果：

（1）单项检查项目落实率不高。在此次研究中，从总的方面来看，无论是急性消化道出血还是急性脑出血，临床路径标准检查项目的实际应用率均为100%。但是，从数据分析来看，虽然项目涵盖率广，但是两种疾病单项符合率＞50%的仅为84.62%、71.43%，极少数项目应用率甚至低至1%以下。对于急性脑出血检查中的头部CT以及急性消化道出血检查中的胃肠镜等，此类检查无论是临床路径抑或是疾病诊疗指南均推荐实施，但是实际应用率仅为41.46%、4.13%。原因主要有二：其一，患者入院后病情各不相同，可能同时伴有其他多种疾病，医生在24 h内以实际情况为依据完成检查，实施时间与相关标准不一致；其二，医生对于临床路径标准重要性认识度不高，未严格按照标准完成相关检查［12］。对于急性脑出血检查中的胸片等，虽临床路径有所规定，但是在疾病相关诊疗标准中却并未推荐，实际应用率为1.22%。原因主要是，多数医生习惯于依照诊疗指南完成对于患者的检查，临床路径标准中此类项目存在的意义有待商榷［13］。

（2）超出临床路径标准检查项目较多。此次研究中，急性消化道出血超出临床路径检查标准项目9项，且检查率均在50%以上；急性脑出血超出临床路径检查标准项目4项，其中2项检查率在50%以上。对原因进行分析，主要是两种情况所致：其一，急性消化道出血检查中的肿瘤标志物检测等，此类项目疾病诊疗指南推荐但是并未存在于临床路径标准中，已于临床证实有较强的应用价值，对于疾病诊出有重要意义［14］。其二，急性脑出血检查中的IL-6及CRP、急性消化道出血检查中的血氨等，此类项目无论是疾病诊疗指南还是临床路径标准均并未规定，检查意义不大，但是患者临床表现所致，则需要对于应用的合理性进行进一步分析和探究。

（3）临床路径诊疗标准中的治疗项目应用率较高。此次研究中，急性消化道出血、急性脑出血的实际治疗与临床路径标准基本相符，在针对不同病情时会采用不同治疗方法，会存在一定差异。结果在合理范围内，医生面对不同症状患者需要以实际情况为准予以针对性治疗干预［15-16］。

3.2 现行诊疗路径提升策略

3.2.1 提升临床工作者规范意识 医生对于临床路径标准重要性认识度不高是造成当前急诊诊疗规范性不强的重要原因之一，这就要求急诊医生在实事求是、灵活应对的同时加强规范意识，进一步提高诊疗的规范性。另外，对于检查意义不大的项目，医生在实际诊疗中增加此类检查若是个人习惯所致则需要医生加强规范意识，减少不必要检查，在缓解患者痛苦同时减轻患者经济负担［17］。

3.2.2 依照实际优化现行临床路径标准 对于虽临床路径有所规定，但是在疾病相关诊疗标准中却并未推荐的项目，其存在的意义有待商榷。这就要求医院方以及相关学者进一步吸取临床经验，对现有临床路径标准的合理性予以考量，优化相关标准，提升标准可行性。

而对于临床路径未规定，但是存在于诊疗指南且具有临床应用意义的项目，这就需要考虑将其纳入相关临床路径标准。另外，缓泻药等出现于临床路径标准中但是相关指标并未推荐，临床应用率也较低，需要相关学者按照临床实际考虑药物的应用价值及合理性，对临床路径标准予以针对性优化调整，更加充分地发挥临床路径标准的指导和参考作用。

综上所述，医院临床实际疾病诊疗情况与临床路径诊疗标准间尚存在一定差异，医院必须对问题进行分析，不断优化诊疗路径，进一步提升临床路径实用性、可行性、规范性以及科学性，为居民提供更优质的医疗服务，同时减轻患者医疗经济负担。